脂肪肝的临床诊断与治疗进展

关于脂肪肝的临床诊断与治疗进展脂肪肝

是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。

第2页,共57页，星期六，2024年，5月正常肝脏脂肪肝第3页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。第4页,共57页，星期六，2024年，5月广义的定义脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。第5页,共57页，星期六，2024年，5月相关临床事件在发达国家和地区脂肪肝呈高流行状态与内脏性肥胖和代谢综合征关系密切健康体检人群肝功能异常的首要原因富裕地区慢性肝病的最常见的病因隐源性肝硬化的重要前期病变隐源性肝硬化肝移植后脂肪肝复发率高中重度脂肪肝移植后极易发生原发性肝脏无功能第6页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围

弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

第7页,共57页，星期六，2024年，5月根据病因酒精性脂肪肝

（alcoholicliverdiseaseALD）

非酒精性脂肪肝

（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）

第8页,共57页，星期六，2024年，5月根据病情进展的疾病谱分为单纯性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化

（Fattycirrhosis）第9页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的流行病学

群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素。第10页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的自然转归局灶性脂肪肝对身体一般并无影响，而弥漫性脂肪肝往往有临床危害。急性脂肪肝病情重，死亡率高达60％；慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性预后差。肝炎后脂肪肝的预后取决于肝炎本身进程，但并存的肝脂肪变及其基础疾病可促进肝病进展，并影响其对干扰素的治疗效果。脂肪肝一旦发生肝硬化其预后同一般门脉性肝硬化，可发生肝细胞癌、肝功能衰竭和移植肝复发。第11页,共57页，星期六，2024年，5月年龄＞45岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L

上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。第12页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的发病机制第一次打击学说胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。

第13页,共57页，星期六，2024年，5月第一次打击学说

在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素

第14页,共57页，星期六，2024年，5月第二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导激活有关。

第15页,共57页，星期六，2024年，5月

脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。第16页,共57页，星期六，2024年，5月

二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。

第17页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的诊断标准第18页,共57页，星期六，2024年，5月临床诊断标准

凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g。

除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。

第19页,共57页，星期六，2024年，5月血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GT、TG等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。第20页,共57页，星期六，2024年，5月临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】

凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。第21页,共57页，星期六，2024年，5月临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】

凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。

具备临床诊断标准1-3项。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。第22页,共57页，星期六，2024年，5月临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】

凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。第23页,共57页，星期六，2024年，5月影像学诊断脂肪肝【B超诊断依据】⑴肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。⑵远场回声衰减，光点稀疏。⑶肝内管道结构显示不清。⑷肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。第24页,共57页，星期六，2024年，5月影像学诊断脂肪肝【CT诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。⑴轻度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见。第25页,共57页，星期六，2024年，5月第26页,共57页，星期六，2024年，5月第27页,共57页，星期六，2024年，5月影像学诊断

肝硬化影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。第28页,共57页，星期六，2024年，5月组织学诊断非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

第29页,共57页，星期六，2024年，5月第30页,共57页，星期六，2024年，5月第31页,共57页，星期六，2024年，5月非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝纤维化肝硬化脂肪堆积致肝肿大可逆转疤痕组织形成疤痕组织无法逆转结缔组织生成破坏肝细胞病变不可逆转第32页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的后果15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化3％的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗第33页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝的预防及治疗

脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。

第34页,共57页，星期六，2024年，5月戒除劣习合理膳食合理运动心情健康第35页,共57页，星期六，2024年，5月戒除劣习

集中进餐快速进餐过量进餐夜间加餐

第36页,共57页，星期六，2024年，5月第37页,共57页，星期六，2024年，5月第38页,共57页，星期六，2024年，5月

戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。第39页,共57页，星期六，2024年，5月合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。

第40页,共57页，星期六，2024年，5月饮食中三大营养素的分配蛋白质15%～20%脂肪20%～25%碳水化合物50%～60%第41页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪肝病人食物蛋白的来源动物性蛋白质（如鱼类、瘦肉、牛奶、鸡蛋清等）的摄入量占蛋白质总量的30%～50%之间限制胆固醇的病人应补充大豆蛋白质牛奶是最佳保健品之一，但因其热量丰富，过多食用会诱发心脑血管疾病及肥胖。兔肉富含8种必需氨基酸，而脂肪与胆固醇含量很低，且脂肪又多为不饱和脂肪酸，为脂肪肝病人的理想食物。第42页,共57页，星期六，2024年，5月脂肪酸的分类饱和脂肪酸

猪油、牛油、羊油、黄油、奶油、椰子油、棕榈油单不饱和脂肪酸

橄榄油、菜籽油、茶油、花生油多不饱和脂肪酸

大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、红花油、

鱼油、葵花籽油第43页,共57页，星期六，2024年，5月各种脂肪酸对脂肪肝病人康复的影响脂肪摄入过多，可诱发肥胖、脂质代谢异常、动脉粥样硬化和高血压多不饱和脂肪酸容易形成过氧化脂质，有产生细胞功能障碍的负效应，且摄入过多，可引起脂肪肝、胆石症并促进乳腺癌和结肠癌的发生患者应以低脂饮食为宜，每日脂肪摄入量不应大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪为主，尽可能多摄入单不饱和脂肪酸，极力限制饱和脂肪酸的摄取量。第44页,共57页，星期六，2024年，5月中国居民膳食指南食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的膳食如饮酒应限量吃清洁卫生、不变质的食物第45页,共57页，星期六，2024年，5月第46页,共57页，星期六，2024年，5月第47页,共57页，星期六，2024年，5月合理运动运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用。

第48页,共57页，星期六，2024年，5月

应当在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达到130次/分，40-50岁者为120次/分，60-70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟，每周3次以上。第49页,共57页，星期六，2024年，5月心情健康保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗一个重要因素。

第50页,共57页，星期六，2024年，5月

药物治疗

改善胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药如文迪雅调整血脂紊乱减少活性氧的损伤作用GSH前体、维生素E

减少肝脏脂质含量熊去氧胆酸、甘乐减少肠源性内毒素血症抗生素、乳酸杆菌

修复细胞生物膜

易善复第51页,共57页，星期六，2024年，5月降血脂药用于脂肪肝的适应证不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂药物治疗伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等众多因素，综合