上消化道出血的指导对比培训课件

上消化道出血发病率高，严重影响患者预后19.4-57.0/10万年发病率再出血率发病后7天再出血率为13.9%死亡率死亡率为8.6%成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万，其中80%-90%的急性上消化道出血属于NVUGIB1一项包括93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率高21.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血1上消化道出血的指导对比8/23/2024多项独立风险因素影响出血患者的30天转归30天再出血独立风险因素RR(95%CI)P值重大SRH7.29(4.4-12.53)0.0000院内出血1.63(1.13-2.26)0.0089CURE止血预后评分1.56(1.37-1.79)0.0000既往消化道出血1.45(1.02-2.06)0.0362溃疡＞10cm，溃疡大小每增加10%1.07(1.03-1.11)0.0013独立风险因素RR(95%CI)P值溃疡＞10cm，溃疡大小每增加10%1.04(1.00-1.08)0.0360重大SRH39.21(8.95-171.71)＜0.0001基线RBC输注，每增加1单位1.09(1.00-1.18)0.0430独立风险因素RR(95%CI)P值重大SRH3.02(1.27-7.20)0.0126院内出血3.78(2.09-6.82)＜0.00001较高的CURE预后评分1.48(1.17-1.89)0.0013任何血小板初始输注3.63(1.88-7.00)0.0001任何FFP输注＞2单位3.74(1.80-7.80)0.0004SRH：近期出血征象；CURE：溃疡研究和教育中心RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆CamusM,etal.AlimentPharmacolTher2016;43(10):1080-1089.30天手术30天死亡一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至2011年期间严重PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估30天转归(再出血、手术和死亡)的独立风险因素2上消化道出血的指导对比8/23/2024UGIB指南近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势UGIB：上消化道出血3上消化道出血的指导对比8/23/2024近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南2011201220152016ANVUGIB诊治指南(2015年，南昌)336欧洲ESGE：NVUGIB诊断与管理指南551NVUGIB亚太共识12美国ACG：溃疡出血患者管理指南2日本JGES：NVUGIB内镜管理指南62015AUGIB急诊诊治流程专家共识4420151.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会4上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对比的主要内容2液体复苏与输血策略患者风险分层与预后评估13内镜检查时机4内镜治疗5药物治疗6复查内镜7介入或外科手术治疗8营养支持9溃疡再出血的长期预防5上消化道出血的指导对比8/23/20241.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]指南一致推荐采用预后量表评分，如GBS和Rockall评分2011亚太共识2012美国指南2015南昌共识内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗依据风险评估对患者进行高低风险分层，可能有助于决定内镜检查、出院时间以及需采用的护理水平推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗2015急诊共识临床多采用Rockall评分，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊；Blatchford评分无需内镜检查，适合急诊早期应用2016日本指南推荐应用GBS和Rockall评分确定干预的必要性、再出血风险程度以及死亡风险2015欧洲指南对于内镜检查前风险分层，推荐应用Glasgow-Blatchford评分(GBS)1.患者风险分层与预后评估6上消化道出血的指导对比8/23/2024Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛评分范围为0-11分：≥5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.变量分类评分年龄＜60岁60-79岁≥80岁012休克无休克(收缩压＞100mmHg、心率＜100次/min)心动过速

(收缩压＞100mmHg、心率＞100次/min)低血压(收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min)012伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散023内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病012内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血02内镜前Rockall评分完全Rockall评分1.患者风险分层与预后评估Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征7上消化道出血的指导对比8/23/2024GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标GBS用于在内镜检查前预判哪些患者需接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施评分范围为0-23分≥6分：中高危＜6分：低危变量范围评分收缩压(mmHg)100-10990-99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血红蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血红蛋白(g/L)女性100-119<10016其他表现脉搏≥100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.1.患者风险分层与预后评估8上消化道出血的指导对比8/23/2024最新研究证实，GBS预测院内干预需求价值更大，完全RS有助于预测死亡YangHM,etal.JGastroenterolHepatol2016;31(1):119-125.一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUROC)比较Glasgow-Blatchford评分(GBS)、内镜前Rockall评分(pre-RS)和完全Rockall评分(full-RS)的临床有效性P=0.0006P=0.031P=0.0003P＜0.0001AUROC1.患者风险分层与预后评估AUROC：受试者工作特征曲线下面积9上消化道出血的指导对比8/23/2024GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达98%，而RS为83%准确率(%)GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

1.患者风险分层与预后评估10上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对比：液体复苏与输血策略1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施补充血容量，以纠正循环血量的不足限制性输血与开放性输血相比，改善患者预后，减少再出血率和死亡率无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液限制性液体复苏策略，血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值如果初步应用晶体进行血管内容量替代治疗后，仍然存在血流动力学不稳定，推荐立即进行血流动力学状态评估推荐限制性红细胞输注策略，达到目标血红蛋白在7g/dL-9g/dL之间。存在显著合并症的患者中应考虑较高目标的血红蛋白若患者血流动力学不稳定，晶体输注应优于内镜干预应避免红细胞输血过量，因为这可能会增加再出血或死亡风险未提及2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识32015急诊共识42015欧洲指南52016日本指南62.液体复苏与输血策略11上消化道出血的指导对比8/23/2024急性上消化道出血液体复苏的指征当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏0102030405心率＞100次/分收缩压<90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.液体复苏与输血策略12上消化道出血的指导对比8/23/2024复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5晶体：可首先使用包括：生理盐水、平衡液、林格氏液等优点：快速扩容缺点：扩容维持时间短、高氯性代酸、第三间隙液体潴留胶体天然胶体：有使用指征包括：血制品(人血白蛋白、血浆蛋白组分、新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白等)优点：有效扩容、改善组织缺氧缺点：血源紧张、传染疾病、过敏反应人工胶体：失血量较大时可用包括：羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等优点：扩容维持时间长缺点：影响肾功能及凝血功能1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18.3.LiuCW，ZhuY.ModernPracticalMedicine2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南2007.5.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.液体复苏与输血策略13上消化道出血的指导对比8/23/2024液体复苏之限制性输血策略多数AUGIB无需输注血制品1大出血时单纯补液不能替代血液的作用1输血指征：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg、血红蛋白＜70g/L、血细胞比容＜25%、心率＞120次/min1,4病情危重时，输液与输血应相继或同时进行1,4活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板；活动性出血且PLT＜50×109/L输注血小板2纤维蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆2肝硬化或急性胃黏膜损伤，尽可能输新鲜血3不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液：血液浓缩，不能有效改善循环缺血及缺氧状态1PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶时间1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.DworzynskiK,etal.BMJ2012;344:e3412.3.HearnshawSA,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(2):215-224.4.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-7932.液体复苏与输血策略14上消化道出血的指导对比8/23/2024不同病因所致UGIB的液体复苏策略

静脉曲张性出血：限制性液体复苏门脉高压、EGVB1-2为及时恢复并维持血流动力学稳定，一开始即应行容量治疗限制性输血策略：Hb＜7g/dl可予PRBC保守治疗，目标值7-9g/dl。需结合患者合并症、年龄、血流动力学及出血情况血容量的恢复需谨慎，过渡补液可致再出血1,4,5液体的选择：避免单用NS加重腹水或血管外液蓄积1,4,51.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.deFranchisR,BavenoVFaculty.JHepatol2010;53(4):762-768.3.VillanuevaC,etal.NEnglJMed2013;368:11-21.4.Garcia-TsaoG,etal.Hepatology.2007;46(3):922-938.5.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2015.01015202530354045090929498100限制性复苏开放性复苏P=0.02596总体肝硬化患者肝功能分级A或B肝功能分级C静脉曲张出血消化性溃疡出血23/444(5)15/139(11)5/113(4)10/26(38)10/93(11)7/228(3)41/445(9)25/138(18)13/109(12)12/29(41)17/97(18)11/209(5)0.55(0.33-0.92)0.57(0.30-1.08)0.30(0.11-0.85)1.04(0.45-2.37)0.58(0.27-1.27)0.70(0.26-1.25)0.020.080.020.910.180.2610.00.11利于限制性复苏利于开放性复苏风险比(95%CI)P值亚组限制性复苏开放性复苏患者数/总数(%)天OS限制性输血策略显著改善患者生存32.液体复苏与输血策略EGVB：食管胃底静脉曲张破裂出血PRBC：悬浮红细胞；NS：生理盐水15上消化道出血的指导对比8/23/2024不同病因所致UGIB的液体复苏策略

非静脉曲张性出血严重出血患者需行液体复苏治疗1-3血流动力学不稳定者：及时开放2个大型静脉通道排除肝脏疾病后可予NS以降脉搏、升高血压、CVP及排尿量多数患者1-2L的NS即可纠正血容量丢失，若患者持续处于休克状态，则仍需血浆扩容输血指征：活动性呕血或呕血伴休克的大出血；Hb＜100g/l(因急性出血所致)充分复苏的标志：尿量＞30ml/h，CVP5-10cmH2O高龄、伴心肺肾疾病者避免补液过量致肺水肿伴明显心脏疾病的患者需监测CVP1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.PalmerKR.Gut2002;51(supplⅣ):iv1-iv6.3.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.液体复苏与输血策略CVP：中心静脉压NS：生理盐水；Hb：血红蛋白16上消化道出血的指导对比8/23/2024液体复苏的终点指标血容量充足依据输血目标收缩压90-120mmHg脉搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+

<140mmol/L意识清楚或好转无显著脱水貌血乳酸恢复正常Hb≥80g/L血细胞比容25%-30%中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.液体复苏与输血策略Hb：血红蛋白17上消化道出血的指导对比8/23/2024指南推荐实施内镜时机：入院24小时内2012ACG指南1

(有条件推荐)2015ESGE指南2

(强烈推荐，中等质量证据)2015中国急诊诊治共识32015中国ANVUGIB指南4

(南昌)2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识3高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后上消化道出血患者在入院24小时内应接受内镜检查，并采取措施优化血流动力学参数和其他医学问题内镜检查能发现上消化道病变，应尽早在出血后24小时内进行2015急诊共识4成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者；在出血24小时内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症患者应尽快行急诊内镜检查2016日本指南6对疑诊上消化道出血的患者，推荐24小时内行紧急内镜2015欧洲指南5血流动力学复苏后，推荐早期(≤24小时)进行上消化道内镜检查1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]3.内镜检查时机18上消化道出血的指导对比8/23/2024指南推荐：高危征象患者应在入院12小时内接受紧急内镜1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美国ACG指南2

有较高危临床特征(如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)的患者，在入院12小时内接受内镜检查，有可能改善临床转归2015欧洲ESGE指南5

有较高危临床特征(如血流动力学不稳定(心动过速、低血压)、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物或对中断抗凝治疗有禁忌)的患者，考虑极早期(＜12小时)内镜检查对有高危征象的患者，应在12小时内进行急症内镜检查对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12小时行急症内镜检查2015南昌共识3未提及2016日本JGES指南6

2015急诊共识4未提及2011亚太共识1

未提及3.内镜检查时机ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会19上消化道出血的指导对比8/23/202424小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理

质量的关键指标，在多数患者中被应用一项大型欧洲观察性研究，涉及7个国家，123个医学中心，旨在观察欧洲非静脉曲张上消化道出血患者管理中的多个变量24小时内内镜检查患者比例(%)24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标1欧洲国家绝大部分患者在24小时内行内镜检查2KanwalF,etal.AmJGastroenterol

2010Aug;105(8):1710-8.LanasA,etal.AdvTher

2012Dec;29(12):1026-36.

3.内镜检查时机20上消化道出血的指导对比8/23/2024消化性溃疡出血患者24小时内行内镜治疗可降低

再出血发生率、输血量、住院时间再出血发生率(%)输血单位数住院时间(天)P=0.29P=0.60P=0.000P=0.000P=0.000P=0.000LiuN,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(9):1473-1479.一项前瞻性、单中心、双盲、随机对照研究纳入875例消化性溃疡出血患者，随机分为标准治疗组(n=456)和强化治疗组(n=419)。高危患者接受内镜止血治疗。主要疗效评价指标是两种剂量方案和两种内镜治疗时机之间的再出血发生率，次要指标包括输血量、住院时间、死亡率、内镜治疗需求、手术需求早期内镜检查(<24h)，晚期内镜检查(24-72h)3.内镜检查时机21上消化道出血的指导对比8/23/2024上消化道出血患者24小时内行内镜治疗

可降低死亡率OR24小时内行内镜治疗可降低非静脉曲张上消化道出血和急性静脉曲张出血患者的死亡率WysockiJD,etal.AlimentPharmacolTher2012;36(1):30-36.一项研究基于美国全国住院患者样本(NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天内接受食管胃十二指肠内镜检查的风险因素，旨在研究人口学特征对预测急性静脉曲张性出血和非静脉曲张性急性上消化道出血患者内镜检查时机和死亡率的影响3.内镜检查时机22上消化道出血的指导对比8/23/2024血性鼻饲吸出物患者，12小时内内镜检查

显著降低输血需求和住院时间LinHJ,etal.JClinGastroenterol1996;22(4):267-271.一项研究纳入325例消化性溃疡出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡样，30例患者出现血性鼻胃管吸出物。所有患者随机接受早期内镜(入院12h内)或延迟内镜(入院超过12h)检查，旨在评估早期内镜在上述三种消化性溃疡出血患者中的作用输血量(mL)P<0.001住院时间(天)P<0.0013.内镜检查时机23上消化道出血的指导对比8/23/2024对于NVUGIB高危患者*，13小时内行紧急内镜

检查显著降低死亡率和住院时间LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.*高危患者定义：GBS评分≥12一项研究纳入18个月期间就诊于大学附属医院因咖啡样呕吐物、呕血或黑便指征接受食管胃十二指肠内镜检查的934例成年患者，入组患者均排除静脉曲张和下消化道出血。前瞻性收集患者数据，旨在评估NVUGIB高危患者比目前推荐的24h更早接受内镜检查，是否与更低的院内全因死亡率相关P=0.002住院时间(天)0501001502000.00.20.40.60.81.0累积生存概率住院时间(天)13小时内行内镜检查13小时后行内镜检查3.内镜检查时机24上消化道出血的指导对比8/23/2024基于GBS评分0-2，门诊患者确定为非常低风险，不需要早期内镜检查1.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

2.McLaughlinC,etal.EurJGastroenterolHepatol

2012Mar;24(3):288-93.GBS患者数内镜输血手术死亡080000013900002200000Total1390000没有患者需要进行内镜、输血或手术干预一项随访5年的观察性研究，纳入上消化道出血低风险患者139例，检测其干预的需求(输血、内镜、手术)和死亡数据。旨在评估上消化道出血低风险患者不住院的管理与安全性3.内镜检查时机25上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对于内镜下止血人群的推荐012011亚太共识2015急诊共识022016日本JGES指南若内镜检测到消化性溃疡出血，应行内镜下止血(但未明确Forrest分级)未提及032012美国ACG指南2015南昌共识2015欧洲ESGE指南喷血样(Forrest

Ia)、渗血样(Forrest

Ib)、或可见性裸露血管(Forrest

IIa)应接受内镜下止血，因为这些病变的持续性出血或再次出血风险高附着血凝块(Forrest

IIb)可考虑内镜下血凝块移除黑色基底(ForrestIIc)或基底洁净(ForrestIII)的患者不推荐内镜止血，因为这些瘢痕再出血风险极低1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]4.内镜治疗ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会26上消化道出血的指导对比8/23/2024Forrest分级图片溃疡病变再出血风险(％)Ia喷射样出血90%Ib活动性渗血50%IIa血管显露25-30%IIb附着血凝块10-20%IIc黑色基底7-10%III基底洁净3-5%高危患者需内镜止血低危患者无需内镜止血BieckerE,etal.WorldJGastrointestPharmacolTher2015;6(4):172-182.内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗4.内镜治疗27上消化道出血的指导对比8/23/2024对于Forrest分级Ia/Ib/IIa的高危患者，

内镜治疗有效改善临床转归LaineL,McQuaidKR.ClinGastroenterolHepatol2009;7(1):33-47;quiz1-2.内镜治疗vs无内镜治疗4.内镜治疗28上消化道出血的指导对比8/23/2024对于附着血凝块(ForrestIIb)的患者，

内镜治疗仍存在争议1.LinJH,etal.GastrointestEndosc1996;43:470-473.2.KahiCJ,etal.Gastroenterology2005;129:855-862.3.SungJ,etal.AnnInternMed2003;139:237-243.4.LaineL,etal.ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47.同意需要内镜治疗反对不需要内镜治疗一项研究评估附着血凝块患者的疾病自然发展(未接受内镜止血治疗)，高达25%的患者30天内再出血1荟萃分析显示，内镜止血较内镜未止血显著降低再出血风险(8.2%vs24.7%，P＜0.01)2一项RCT研究(n=24)显示，仅接受药物治疗的附着血凝块患者未出现再出血3荟萃分析证实，附着血凝块患者接受内镜止血治疗未显著获益(RR=0.31，95%CI0.06-1.77)44.内镜治疗29上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对于内镜止血方法的推荐：不应单独注射

肾上腺素2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识3未提及不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可进一步提高局部病灶的止血效果2015急诊共识4未提及2016日本指南6肾上腺素注射治疗再出血率高。如果使用，应与另一种止血疗法联用2015欧洲指南5肾上腺素注射治疗不应作为内镜下单药治疗，应联合另一种内镜下止血方法1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]4.内镜治疗30上消化道出血的指导对比8/23/2024荟萃分析显示，肾上腺素注射联合另一种止血疗法较单独注射显著降低再出血率和急诊手术率一项荟萃分析纳入26项试验共计2988里患者，评价指标包括初始止血、再出血率、手术需求和死亡率，旨在比较不同内镜止血方法的疗效BaracatF,etal.SurgEndosc2015.[Epubaheadofprint]4.内镜治疗31上消化道出血的指导对比8/23/2024指南一致推荐：内镜检查前静脉注射PPI1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]内镜检查前静脉使用PPI

可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归，如进一步出血、外科手术或死亡尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗

(未明确区分内镜检查前后的药物治疗)在急性UGIB患者等待上消化道内镜检查时，推荐初始静脉注射PPI。然而，静脉注射PPI不应延迟早期内镜的开展未提及若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早静脉注射PPI2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识32015急诊共识42015欧洲指南52016日本指南65.药物治疗：PPI32上消化道出血的指导对比8/23/2024PPI止血机制：有效的抑酸治疗是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块有效的抑酸治疗使胃内pH>6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施胃酸胃蛋白酶干扰凝血系统血小板因子III血小板聚集破坏血凝块↓PPI×血小板聚集局部凝血功能↑SungJJ,etal.Gut

2011;60(9):1170-7.

5.药物治疗：PPI33上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜检查前静脉注射PPI显著减少高危出血征象术前静脉应用PPI显著减少消化性溃疡ForrestI级比例，增加ForrestIII级比例LauJY,etal.NEnglJMed2007;356(16):1631-1640.P=0.01P=0.001消化性溃疡出血内镜征象5.药物治疗：PPI34上消化道出血的指导对比8/23/2024荟萃分析证实，内镜检查前使用PPI可降低出血

征象、减少内镜治疗需求结果RCT数患者(n)总事件率

PPI(%)总事件率对照

(%)估计OR(95%CI)P值死亡率521435.04.51.12(0.75-1.68)0.57再出血5212111.013.10.81(0.62-1.06)0.12手术415349.610.30.92(0.66-1.29)0.63接受输血患者4151253.254.50.95(0.78-1.16)0.62上消化道出血3123020.627.00.64(0.32-1.30)0.22近期出血征象*4133237.246.50.67(0.54-0.84)0.00005指示内镜治疗319838.611.70.68(0.50-0.93)0.02SreedharanA,etal.CochraneDatabaseSystRev2010;(7):CD005415.*近期出血征象(SRH)：指示内镜下可见活动性出血、非出血性裸露血管或血凝块附着5.药物治疗：PPI35上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜检查前静脉注射PPI具有成本效益一项药物经济学研究，纳入就诊于香港威尔斯亲王医院的上消化道出血患者631例，其中16例使用PPI，90例未使用PPI。采用决定分析模型来评估内镜检查前应用PPI是否具有成本效益。TsoiKK,etal.GastrointestEndosc

2008;67(7):1056-63.增量成本－效果比率-$1843安慰剂PPI患者避免内镜治疗(%)707274767880费用,美元增量成本－效果比率=($2813-$2948)/(79%-71.6%)=-$18435.药物治疗：PPI36上消化道出血的指导对比8/23/2024对于需延迟内镜或不能实施镜检者，PPI治疗减少出血，改善临床预后LeontiadisGI,etal.MayoClinProc

2007;82(3):286-96.一项荟萃分析纳入24项RCT研究，消化性溃疡患者共计4372例，治疗组采用PPI，对照组应用安慰剂或H2RA，旨在评估PPI在治疗消化性溃疡出血的效果。OR=0.38(0.18-0.81)P=0.03OR=0.62(0.44-0.88)P=0.12发生率(%)5.药物治疗：PPI37上消化道出血的指导对比8/23/20241.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.4.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

5.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]活动性出血、裸露血管或附着血凝块的患者经内镜治疗后，应给予静脉PPI治疗扁平黑斑或基底洁净的溃疡患者可接受标准PPl治疗，如每日1次口服PPI在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗(该指南并未明确区分内镜前后用药)对于内镜下止血患者和没有接受内镜下止血的附着血凝块患者，推荐静脉PPI治疗Forrest

IIc或III的患者可出院回家接受标准PPI治疗，即口服PPI每日一次内镜成功止血后，应给予PPI或H2RA预防再出血静脉PPI有效减少再出血率和手术需求口服PPI在减少亚洲患者再出血率方面是有效的2011亚太共识12012美国指南22015急诊共识32015欧洲指南42016日本指南5指南对于内镜后PPI应用的推荐5.药物治疗：PPI38上消化道出血的指导对比8/23/2024高效止血的关键：升高并维持胃内pH＞61.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.3升高并维持胃内pH0 1 2 3 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9降低胃蛋白酶活性1-3抑制纤维蛋白血栓溶解1-3胃蛋白酶活性完全丧失3增加血小板聚集率1-4稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效5有效止血、预防再出血、愈合溃疡2胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)100806040200最大胃蛋白酶活性(%)01 2 3 4胃液pH值100806040200血小板聚集(%)0123 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷pH=7.4pH=6.8pH=5.95.药物治疗：PPI39上消化道出血的指导对比8/23/2024共识一致认为，PPI起效快速，止血疗效显著优于H2RA5.药物治疗：PPI中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的抑酸剂包括PPI和H2RA，但PPI止血效果显著优于H2RA，起效快速并可显著降低再出血的发生率40上消化道出血的指导对比8/23/2024高危患者内镜止血后，静脉奥美拉唑较H2RA

降低再出血率5.药物治疗：PPILinHJ,etal.AmJGastroenterol2006;101(3):500-505.一项研究纳入200例活动性出血或非出血裸露血管的消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉奥美拉唑40mg每6h一次；或静脉奥美拉唑40mg每12h一次；或静脉西咪替丁400mg每12h一次，旨在研究内镜止血后消化性溃疡治疗的最佳PPI剂量再出血患者数(n=67)(n=66)41上消化道出血的指导对比8/23/2024高危患者内镜止血后，静脉奥美拉唑较H2RA

显著缩短住院时间5.药物治疗：PPIKamadaT,etal.AlimentPharmacolTher2005;21Suppl2:73-78.一项研究纳入400例消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉法莫替丁40mg/d(n=207)或静脉奥美拉唑40mg/d(n=193)，比较两组住院时间、输血量、再出血和死亡率，旨在评估抑酸药物对内镜成功止血后消化性溃疡再出血的疗效平均住院时间(天)P=0.00942上消化道出血的指导对比8/23/2024奥美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血，总有效率

高达96.2%，显著优于H2RA5.药物治疗：PPI刘荣辉等.上海医药2002;23(7):299-301.一项研究纳入116例十二指肠球部溃疡出血患者，随机分为两组，治疗组给予洛赛克40mg静脉滴注或推注，每天1次；对照组给予法莫替丁20mg静脉滴注，每天2次。两组疗程均为3—5天。旨在观察洛赛克与法莫替丁对十二指肠球部溃疡出血的疗效治疗总有效率(%)P＜0.0143上消化道出血的指导对比8/23/20242015《中国急诊诊治流程专家共识》未明确区分

内镜前后药物推荐，仅强调可经验性使用PPI对病情危重的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性联合用药”严重急性上消化道出血联合用药方案：静脉应用生长抑素+PPI，对于大多数患者这一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低严重并发症的发生率和病死率当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识该共识未明确区分内镜前与内镜后的用药推荐中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案5.药物治疗：PPI44上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对比：内镜检查前应用红霉素1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美国ACG指南2

内镜检查前30min可考虑静脉输注红霉素250mg，以提高诊断阳性率，减少内镜复查，但红霉素并不能改善临床转归2015欧洲ESGE指南5

对于临床或持续活跃的UGIB患者，推荐内镜检查前30-120min单剂量静脉注射红霉素250mg，可改善内镜视野，降低二次内镜需求，减少输血量，同时缩短住院时间在内镜止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250mg，静脉输注)，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加2015南昌共识3未提及2016日本JGES指南6

2015急诊共识4未提及2011亚太共识1

未提及5.药物治疗：红霉素UGIB：上消化道出血ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会45上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜检查前静脉输注红霉素显著改善胃黏膜视野报道指出，3%-19%的UGIB患者无法鉴定出血的明显病因，一定程度上可能与出血和血凝块损害内镜视野相关1内镜检查前静脉输注红霉素显著改善胃黏膜视野(OR=3.43，95%CI：1.81–6.50；P<0.01)21.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

2.TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.5.药物治疗：红霉素46上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜检查前静脉输注红霉素显著减少二次内镜

需求达53%TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.一项荟萃分析纳入6项研究共计558例上消化道出血患者，计算内镜检查前应用红霉素或未用红霉素的主要疗效指标(胃黏膜可视化和二次内镜需求)合并估计值和次要疗效指标(输血量、住院时间和操作持续时间)合并估计值，旨在评估急性UGIB患者内镜检查前输注红霉素的疗效5.药物治疗：红霉素47上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜检查前静脉输注红霉素显著减少RBC输血量，缩短住院时间1.TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.2.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

转归加权平均差95%CIP值输血量-0.41-0.82--0.010.04住院时间-1.51-2.45--0.560.002因活动性出血、呕血或血性鼻胃管抽吸液等UGIB临床证据而入住ICU的患者，更有可能从内镜前输注红霉素中获益5.药物治疗：红霉素RBC：红细胞；UGIB：上消化道出血；ICU：重症监护室48上消化道出血的指导对比8/23/2024中国急诊共识对于其他药物的推荐生长抑素及其类似物、抗菌药物、血管升压药及其类似物中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.药物治疗：其他药物49上消化道出血的指导对比8/23/2024指南不推荐常规复查内镜，仅在高危患者中考虑1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]内镜止血24h内不推荐常规行内镜复查仅推荐对存在复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗未提及未提及不推荐定期复查内镜作为NVUGIB管理的一部分，仅在经选择的再出血风险高的患者中考虑初始止血后接受PPI治疗、再出血风险高的患者中推荐复查内镜在内镜止血后，不推荐常规复查内镜。但是对于那些经选择的再出血风险较高的患者，应考虑2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识32015急诊共识42015欧洲指南52016日本指南66.复查内镜NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血50上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜止血后常规复查内镜并不具有成本效益1.ImperialeTF1,KongN.JClinGastroenterol2012;46(9):e71-75.2.ChiuPW,etal.BestPractResClinGastroenterol2013;27(6):905-911.010203成本效益分析显示，仅当再出血率＞30%，常规复查内镜的成本才可抵消1,2但在目前内镜治疗用于上消化道出血管理的新时代，再出血率通常仅为5%-10%2用选择性复查内镜代替常规复查内镜，才是预防溃疡再出血最具成本效益的方法2常规复查内镜定义为：对既往出血病变在指示内镜后24小时内计划再次内镜评估6.复查内镜51上消化道出血的指导对比8/23/2024仅在经选择的再出血风险高的患者中，复查内镜显著获益初始止血后存在早期再出血风险因素的患者应考虑复查内镜1早期再出血的风险因素包括：血流动力学不稳定、严重贫血(血红蛋白＜8g/dL)、活动性出血(ForrestIa/Ib)、裸露血管(ForrestIIa)、溃疡直径＞2cm、吐血等1最新发表的一项研究对初始止血后接受PPI治疗的患者需要复查内镜的风险因素进行分析2独立风险因素RR(95%CI)P值早期再出血

(≤24h)内镜下单独肾上腺素注射治疗18.33(4.93–68.19)0.002血清白蛋白水平＜3.0g/dL10.39(3.01-35.91)0.05持续重大出血征象

(第3天)ForrestIa/Ib级13.10(2.91–59.10)0.001低蛋白血症＜3.5g/dL7.99(1.04–61.41)

0.049仅在经选择的再出血风险高的患者中，复查内镜显著获益3再出血高危患者应用选择性复查内镜显著将再出血率从24%降至0%31.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2.ChengHC,etal.EndoscIntOpen2016;4(3):E255-262.3.ChiuPW,etal.BestPractResClinGastroenterol2013;27(6):905-911.6.复查内镜52上消化道出血的指导对比8/23/2024指南对比：介入或外科手术治疗1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]如果在行二次内镜治疗后患者发生再出血，推荐手术或介入治疗选择性血管造影有助于明确出血部分与病因，必要时可行栓塞治疗药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗尽管目前有多种治疗措施，但仍有约20%的患者出血不能控制，应及时进行手术干预在第二次内镜尝试止血失败的情况下，考虑经导管血管造影栓塞或手术内镜止血失败的消化性溃疡出血患者，应进行介入放射或外科手术治疗在内镜止血冶疗失败的患者中，血管栓塞应该被作为除了手术之外的另一治疗选择2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识32015急诊共识42015欧洲指南52016日本指南67.介入/手术治疗53上消化道出血的指导对比8/23/2024血管栓塞有效治疗内镜止血失败的患者，可作为外科手术之外的另一种治疗选择LarssenL,etal.ScandJGastroenterol2008;43(2):217-222.患者比例(%)技术成功定义为操作完成后，胃十二指肠动脉近端和远端完全封闭，无残留外渗临床成功定义为技术成功且30天内无再出血一项回顾性研究报告了该中心36例患者行经导管动脉栓塞术(TAE)的治疗经验。TAE治疗适应症是内镜无法治疗的出血/再出血或手术后再出血。36例患者接受TAE治疗，10例患者接受手术治疗，疗效指标包括技术成功率、临床成功率、再出血率、死亡率等7.介入/手术治疗TAE：经导管动脉栓塞术54上消化道出血的指导对比8/23/2024另一项研究证实，血管栓塞与手术治疗在预后评价指标方面无差异n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1%30.8%20.5%P＞0.05＞0.05＞0.05一项回顾性研究显示：血管栓塞组与手术治疗组在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异RipollC,etal.JVascIntervRadiol2004;15(5):447-450.弹簧圈为最常用的栓塞材料7.介入/手术治疗TAE：经导管动脉栓塞术55上消化道出血的指导对比8/23/2024仅2016年日本指南推荐止血后24h开始经口进食2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识3未提及2015急诊共识4未提及2016日本指南6内镜成功止血后24h应开始经口进食2015欧洲指南5未提及未提及未提及1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]8.营养支持56上消化道出血的指导对比8/23/2024内镜止血后24h开始经口进食显著缩短住院时间，降低治疗费用，且不增加再出血率KhoshbatenM,etal.DigEndosc2013;25(2):125-129.一项研究纳入100例上消化道出血患者，随机两组。其中1组内镜初始止血后1天经口进食，另一组直至第3天才开始经口进食。记录患者第1-3天的内镜表现和临床特征，旨在评估早期经口进食对上消化道出血复发和症状的影响显性出血率(%)住院时间(天)P＜0.001P＞0.05早期进口进食不增加再出血率早期进口进食显著缩短住院时间8.营养支持57上消化道出血的指导对比8/23/2024溃疡再出血的长期预防策略LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.9.再出血预防58上消化道出血的指导对比8/23/2024指南推荐：根除Hp，降低再出血风险1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美国ACG指南2

Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要NSAID或抗血栓药治疗2015欧洲ESGE指南5

在继发于消化性溃疡的NVUGIB患者中，推荐在急性期检查是否存在Hp感染。若阳性，应予以根除。若阴性，应再次开展Hp复查。成功的Hp根除是值得推荐的Hp阳性的消化性溃疡患者，应给予Hp根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除疗效2015南昌共识3未提及2016日本JGES指南6

2015急诊共识42011亚太共识1

未提及未提及9.再出血预防：Hp感染Hp：幽门螺杆菌；NSAID：非甾体抗炎药；NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会59上消化道出血的指导对比8/23/2024荟萃分析显示，无论是否给予长期抑酸维持治疗，根除Hp均显著降低再出血率无根除、长期抑酸维持Hp根除治疗再出血率(%)OR=0.25,95%CI:0.08-0.76GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher2004;19(6):617-62