冠心病幻灯片

冠心病冠心病112冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或/和因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，简称冠心病。冠心病1131979年世界卫生组织（WHO）将冠心病分为五种临床类型：无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）；心绞痛；心肌梗死；缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）；猝死。冠心病114

基本病理改变早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左冠状动脉主干。

病理与临床冠心病115冠脉循环与心肌缺血心脏负荷增加或冠脉挛痉——急性暂时性心肌缺血——心绞痛发作长期反复缺血、缺氧——心肌变性及纤维化——心脏扩大、心力衰竭斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛——管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死——急性心肌梗死——陈旧性心肌梗死冠心病116冠脉循环：LCA、RCA供血冠状静脉窦回流心肌供血特点：静息状态下，正常成人CBF约占CO的5%。心肌平时从血液中摄取的氧（血液含氧量的65%-75%）远较其他组织（10%~25%）要多，已接近于最大量。因此，当心肌耗氧量增加时，已难于从血中摄取更多的氧，只能通过增加CBF来满足。冠心病117

心肌缺血影响因素

1.心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；

2.心肌缺血与CBF减少相关；

3.心肌缺血与侧支循环建立情况有关；冠心病118

心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血是节段性室壁运动异常（reginalwallmotionabmormalityRWMA）的病理生理学基础。RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。冠心病119

室壁节段划分方法

RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于RWMA的定位和定量分析，人为地将左心室壁分为若干节段。1989年美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography,ASE）推荐的十六节段分段法。冠心病1110十六节段划分法

首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产生出左心室三个环状短轴切面，分别为：

1.基底段：从二尖瓣环至乳头肌尖部

2.中段：即乳头肌段

3.心尖段：乳头肌根部至心尖

再参考左室长轴和短轴3600圆周，将基底段和中段按每600划分为一段（12段），心尖段按每900划分为一段（4段），共计16个节段。冠心病1111十六节段划分法各节段定位与命名示意面1前壁基底段2前间隔基底段3室间隔基底段4下壁基底段5后壁基底段6侧壁基底段7前壁中段8前间隔中段9室间隔中段10下壁中段11后壁中段12侧壁中段13前壁心尖段14室间隔心尖段15下壁心尖段16侧壁心尖段左前降支供血右冠状动脉供血左回旋支供血冠心病1112美国心脏病学会（AmericanHeartAsocietion,AHA）建议统一采用的十七节段分段法“牛眼”示意图

冠心病1113

室壁节段与冠脉供血关系

对室壁进行节段划分的目的主要有两个方面：

1.便于对RWMA进行定位和定量分析；

2.所划分的各室壁节段与冠脉供血之间应存在相对国定的良好对应关系，便于判断病变冠脉。十六节段分段法各室壁节段与冠脉供血大致关系见下表。冠脉血管供血节段左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、15、16段左回旋支（LCX）5、6、11、12段右冠状动脉（RCA）3、4、9、10段冠心病1114胸骨旁左心室长轴冠心病1115冠心病1116心尖左室两腔图冠心病1117二尖瓣口水平短轴切面冠心病1118左室乳头肌水平短轴切面冠心病1119左室心尖水平短轴图冠心病1120冠状动脉缺血的超声检测冠状动脉急性缺血-----心肌室壁运动障碍心脏超声图能敏感地检测出节段性室壁运动异常检查方法冠心病1121

二维检查方法

1.目测法

在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段------运动异常

正常供血节段室壁------代偿性室壁运动增强冠心病1122

2.室壁运动异常程度半定量方法

将室壁运动异常按程度分为不同等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wallmotionscoreindex,WMSI）以半定量评价室壁运动异常程度。冠心病1123室壁运动异常划分等级与记分室壁运动分级超声表现室壁运动记分运动正常心内膜运动幅度≥5mm，室壁收缩期增厚率≥25%1运动减弱心内膜运动幅度＜5mm，室壁收缩期增厚率＜25%2运动消失心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失3反常运动收缩期室壁变薄或向外运动4室壁瘤局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动5冠心病11

室壁运动记分指数WMSI=各室壁记分之和/记分节段总数

正常左心室WMSI为1（以16节段划分法为例，每节段记分为1，故WMSI=16/16=1）。WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI越高，病情越重，并发症越多，预后越差。冠心病1125

M型检查方法

精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率;观察室壁运动协调性。正常室壁运动幅度室间隔为4~8mm，左室后壁为8~14mm，室壁增厚率≥25%。冠心病11

组织多普勒（DTI）

以多普勒原理为基础，通过特殊方法直接提取心肌运动所产生的多普勒频移信号进行分析、处理和彩色编码，再以速度、加速度和能量多普勒成像三种不同的成像模式成像，对心肌运动进行定性和定量分析的一项超声显像新技术。心脏DTI速度成像二维显示模式冠心病11DTI技术显著提高了超声心动图检测RWMA的敏感性和准确性

1.DTI图像完全依赖于心肌运动所产生的多普勒频移信号，而不受组织回声信号振幅大小的影响，因此，即使在常规图像显示欠清晰的患者，仍可获得较好图像；

2.DTI将心肌运动的速度、加速度、能量等信息以彩色编码方式加以实时动态显示，而人肉眼对色彩变化的分辨力要显著高于对灰阶的分辨力，提高了对RWMA的检出率和准确性；

3.DTI可通过M型和/或频谱多普勒方式对室壁运动进行定量分析，发现肉眼无法观察的RWMA早期改变，提高检测RWMA的敏感性。

冠心病11

基于TDI基本原理的其他新技术组织追踪显像（TTI）定量组织速度显像（QTVI）

组织同步显像（TSI）

心肌应变率显像（SRI）

冠心病11

超声新技术在冠心病中的应用负荷超声心动图

基本原理：通过不同方式人为增加心脏负荷，提高心肌耗氧量，诱发心肌缺血发作，同时进行超声心动图检查，以评价室壁运动和血流动力学状态。

基本方法：运动负荷试验药物负荷试验冠心病11

心肌声学造影临床应用价值

1.冠心病的诊断与鉴别诊断

2.评估冠脉狭窄程度与冠脉储备3.确定心肌缺血与梗塞危险区及梗死区面积

4.评价心肌存活性5.评价缺血或梗塞区的侧枝循环

6.评价治疗效果

冠心病11彩色室壁运动分析三维超声血管内超声冠心病1132心绞痛与无症状性心肌缺血冠心病1133室壁运动异常

1.室壁运动减弱或消失：心肌缺血：缺血节段室壁运动减弱，严重者运动消失。

负荷实验阳性：原运动正常的室壁出现运动异常或原运动异常进一步恶化。

2.室壁运动不协调：心肌缺血时，局部室壁运动减弱，同时受邻近正常室壁运动牵扯而使整个室壁运动出现不协调，在左室短轴切面上可出现顺时针或逆时针扭动。

冠心病1134

腔室大小、形态改变

1.左房扩大心肌缺血---心肌收缩、舒张功能降低---左室舒张末期压力增高---左房扩大。

2.左室形态失常常出现左室心尖部扩大、圆钝。冠心病1135

心功能降低

1.收缩功能降低

节段性收缩功能降低，如节段性缩短分数和射血分数减少。

2.舒张功能降低表现为二尖瓣口血流频谱E峰降低、A峰增高、E/A＜1。E峰降低、E峰减速时间延长＞240ms。冠心病1136心肌梗死

冠心病1137室壁运动异常急性心肌梗死后，超声心动图几乎立即可检出RWMA。

典型表现:室壁收缩期变薄及矛盾运动

较大范围心肌梗死，正常区室壁运动同时出现运动增强。冠心病1138

腔室大小、形态改变

与梗死范围、部位、程度及有无并发症有关。梗死范围广、程度重，可致相应心室形态异常、扩大。左室乳头肌功能不全时，可出现二尖瓣关闭不全，左房、左室扩大。右室心肌梗死可致右室、右房扩大。

冠心病1139

心功能降低

梗死区局部心功能明显降低;较大范围心肌梗死时，可出现整体左心功能降低。

其他表现

梗死区室壁回声改变:急性心肌梗死早期表现为心肌回声减弱;部分患者可出现少量心包积液陈旧性心肌梗死，局部室壁内可出现点状、条带状高回声。冠心病1140冠心病11冠心病1142冠心病1143心肌梗塞并发症的超声诊断1.乳头肌断裂①M型：可见二尖瓣运动幅度大，收缩期向后脱入左房。舒张期快速向前常触及室间隔，CD段出现波动，室间隔运动幅度增大。②二维超声心动图：可见前瓣或后瓣或前后两个瓣呈连枷样活动，收缩期二尖瓣进入左房，舒张期又返回左室，左室内可见乳头肌的断端。③彩色多谱勒：兰色为主反流束。④频谱多谱勒：左房内取样可获得高速收缩期湍流频谱。冠心病1144冠心病1145冠心病11462.乳头肌功能不全乳头肌梗塞后纤维化使收缩期无力牵拉以致二尖瓣向左房过度膨出而关闭不全。此外也可由于左室扩大或室壁瘤使乳头肌向下移位将二尖瓣向下牵拉妨碍了二尖瓣向上运动而致关闭不全。①M型：可见二尖瓣收缩期CD段吊床样改变。②二维：二尖瓣及腱束完整或可见乳头肌有强回声斑点，二尖瓣脱垂，无连枷样运动。③彩色多谱勒：兰色为主反流束。④频谱多谱勒：左房内可见收缩期湍流频谱。冠心病11473.室间隔穿孔：①室间隔回声连续突然中断，常邻近心尖；②回声中断处彩色多谱勒可见室水平左向右分流；冠心病1148冠心病11494.假性室壁瘤假性室壁瘤是心室游离壁破裂后由心包及血栓包裹血液形成一个与左室腔相交通的囊腔。假性室壁瘤特点是：①室壁连续性突然中断；②心腔外囊状无回声区；③瘤颈狭窄；④瘤壁由心包组成而不是心肌的疤痕组成；⑤彩色多谱勒可于瘤颈与左室腔之间出现双向血流。冠心病1150冠心病11515.真性室壁瘤超声诊断特点：①梗塞区心肌疤痕形成室壁薄回声强，该处室壁舒张期及收缩期均向外膨出；②膨出部分室壁无运动或矛盾运动；③瘤壁由心室壁延续组成；④瘤壁与正常心肌之间有交界区；⑤瘤颈宽，其长径不小于瘤体最大径；⑥瘤腔内常见血栓形成。冠心病1152左室室壁瘤冠心病11536.附壁血栓附壁血栓是心肌梗塞最常见的并发症之一。附壁血栓超声特点：①附壁血栓都附着于室壁运动异常节段处，以矛盾运动处最常见；②新鲜血栓呈低回声，陈旧性血栓回声强度略高；③血栓以心尖部最多见。冠心病1154冠心病11557.心脏破裂梗死变薄的室壁连续性