心血管病例讨论(一)课件

心血管病例讨论(一)心血管病例讨论（一）心血管病例讨论(一)病历患者女46岁工人因劳累后心悸、气促21年,咳嗽10年,加重1月于2月24日入院。患者于21年前经常觉心悸、气促、“感冒”时加重，经对症治疗后可缓解。10年前开始因较重体力劳动后出现心悸气促加重，伴有咳嗽，偶咯血丝痰。后怀孕剖腹产1子后，症状明显加剧，上二楼即觉气促明显，需停顿休息，且出现间歇性下肢浮肿，服“利尿药”可消退。近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰，夜间需取半卧位，尿量减少，每日2—3次，双下肢浮肿。在卫生所治疗（不详），效果欠佳而入院。起病以来，无晕厥、胸痛无咳粉红色泡沫样痰，无明显发热，胃纳差，伴恶心，无呕吐，大便干结。少年期曾出现四肢关节疼痛，经治疗好转，无“慢性扁桃体炎”、“肝炎”、“肺结核”病史，无药物、食物过敏史。个人史、月经史、家庭史、无特殊。心血管病例讨论(一)体格检查

T37.4P108次/分，R24次/分BP120/75mmHg发育正常，营养一般、神志清楚、半坐卧位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，唇发绀，咽稍充血，扁桃体I度肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。胸廓无畸形，呼吸稍促，两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底可闻少许湿罗音。心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线上，范围3cmX3cm，心尖部可触及舒张期震颤，心率118次/分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音，胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音，P2>A2，周围血管征阴性。腹软，肝右缘下约3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统无特殊。心血管病例讨论(一)实验室及辅助检查血常规：WBC11.2109/L，N82%，L16%，E2%，RBC4.201012/L，Hb142g/L尿、大便常规无特殊血BUN9.21mmol/L(正常值2.86~7.14mmol/L)CO222.1mmol/L(正常值20~30mmol/L)K+3.68mmol/L(正常值3.8~5.3mmol/L)Na+140mmol/L(正常值142~151mmol/L)Cl-107mmol/L(正常值106~114mmol/L)ASO阳性ESR47mm/h风湿三项PEG-CIC408(124-280)CRP阳性RF1/40阳性X线胸片：双肺纹理增粗，以上肺野明显。心脏横泾增宽，心腰丰满，心影呈梨形。心前间隙缩小，食道压迹明显心房间隙存在。UCG：二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。二尖瓣开放受限，直径8mm，左房内径48mm，左室40mm，肺动脉36mm。EKG:P波消失，见不规则的f波，平均心室率118次/分，STV3~6水平下移0.05mV，偶见宽大畸形QRS波。心血管病例讨论(一)目录诊断、诊断依据处理原则并发症心血管病例讨论(一)初步诊断1.慢性风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄2.全心衰3.心律失常（并发症）心血管病例讨论(一)二尖瓣狭窄现病史：于21年前、10年前出现气促、夜间需取半卧位；伴咳嗽、咯血既往史：患者少年期有四肢关节疼痛病史体格检查：心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音实验室检查及辅助检查：1.风湿四项（1）ASO阳性（2）RF1/40阳性（3）CRP阳性（4）ESR47mm/h（女＜20mm/h）2.X线胸片：梨形心，食管压迹明显，心前间隙缩小，双肺纹理增粗3.UCG：二尖瓣活动双峰消失，城墙样改变；二尖瓣开放受限心血管病例讨论(一)全心衰LHF1.不同程度的呼吸困难：“较重体力劳动后出现气促加重”、“夜间半卧位呼吸”2.咳嗽、咳痰、咯血：“咳嗽，偶咯血丝痰”、“近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰”3.“呼吸音粗，两肺底可闻少许湿啰音”4.肾功能受损：血BUN9.21mmol/L(正常值2.86~7.14mmol/L)心血管病例讨论(一)全心衰RHF1.水肿：双下肢轻度凹陷性浮肿2.颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝右缘下约3cm3.消化道症状：恶心，胃纳差4.劳力性呼吸困难：“稍活动即有气促”、“较重体力劳动后出现气促加重”心血管病例讨论(一)心律失常（MS并发症）房颤（最常见）：EKG见P波消失及不规则的f波

室性早搏(?)：偶见宽大畸形QRS波。心血管病例讨论(一)处理原则1.防治原发病：抗风湿活动、抗感染治疗2.消除诱因消除体力活动过度紧张、疲劳、心率过快、异位心律，补液过多过快等诱因心血管病例讨论(一)处理原则3.对症治疗（HF药物治疗为主）（1）扩血管药：硝普钠、硝酸甘油（2）加强心肌收缩性：洋地黄类强心剂（3）控制水肿：洋地黄类强心剂/利尿药（4）延缓心衰进程、防止心肌重构RAAS抑制剂：ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（5）抑制交感神经激活对HF代偿的不利作用：Beta受体拮抗剂（美托普利）心血管病例讨论(一)处理原则4.外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗5.心律失常复律，清理患者呼吸道，保持气道通畅6.并发症的治疗心血管病例讨论(一)