护理查房课件

护理查房--护理查房护理查房--01病例导入护理查房--基本信息姓名：性别：女年龄：72岁入院日期：

入院诊断：1.腰椎管狭窄症；2.糖尿病。护理查房--简要病史入院方式：步行意识状态：清楚自主能力：完全自理患者诉腰痛伴左下肢疼痛4天余，累及左臀部、左大腿后外侧。护理查房--身体评估T:36.5℃，P:77次/分，R:16次/分，BP:132/78mmHg专科检查：望：胸腰椎外观：腰椎生理曲度存在。皮肤颜色：腰背部皮肤无明显异常。触：压痛：下腰椎及椎旁压痛、叩击痛阳性，左下肢放射性疼痛。深感觉，浅感觉正常。四肢肌力正常。特殊检查：左下肢直腿抬高试验阳性（50°），右下肢直腿抬高试验阴性。护理查房--社会支持及心理评估家庭支持：一般经济支持：良好患者心理：痛苦貌、焦虑护理查房--实验室检查CT检查报告：腰4/5椎管狭窄症护理查房--诊疗计划1完善相关检查（血尿常规，生化，胸片，心电图等）二级护理，普食；2术前检查，术前准备3择期手术4术后全身应用抗生素预防感染等对症治疗5与患者及家属详细交代病情并签字6上级医师评估病情，并同意以上诊疗计划。护理查房--入院处置一、遵医嘱予二级护理。二.入院相关宣教。1、自我介绍2、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士3、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放位置；4、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义6、介绍进食高血压饮食，保持大便通畅7、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。8、用药指导：正确指导患者用药，按时滴眼药水及眼药水的注意事项9、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项

10、介绍各种检查的目的、要求及配合方法（如心电图、胸透、彩超、血生化）护理查房--术前主要护理问题一

疼痛

与腰椎管狭窄症引起的疼痛有关病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。

（1）耐心倾听患者主诉；（2）给予疼痛评分；（3）遵医嘱使用脱水药物及止痛药物，并注意观察疗效；（4）按级别护理要求巡视病房，严密观察患者生命体征及疼痛变化；

（5）转移患者注意力：如聊天，听音乐等。护理诊断护理目标护理措施护理查房--主要护理问题一护理评价护理评价1月23号疼痛评分4分,

1月24号

疼痛评分2分。护理查房--主要护理问题二护理诊断：焦虑与担心手术及预后有关焦虑减轻，心理状态平稳（1）评估患者焦虑的原因；（2）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度；（3）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，注意事项；（4）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性；（5)对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病人及家属的理解与合作。护理诊断护理目标护理措施护理查房--主要护理问题二护理评价护理评价焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗。护理查房--主要护理问题三

知识缺乏缺乏疾病及手术、糖尿病的相关知识患者能了解疾病及手术、糖尿病的相关知识（1）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项；（2）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体活动；（3）术前指导患者禁食8小时，禁饮4小时。（4）宣教糖尿病的相关知识。9护理诊断护理措施护理目标护理查房--主要护理问题三患者掌握疾病及术前、糖尿病相关知识护理评价护理查房--主要护理问题四

营养失调与糖尿病分泌胰岛素不足，引起代谢紊乱有关

满足机体需要，血糖水平正常。

（1）指导糖尿病饮食；

（2）按时监测血糖值，注射胰岛素，保持血糖值稳定；

（3）

适当床上运动；（4）如发生低血糖，立即采取措施，报告医生。护理诊断护理措施护理目标护理查房--主要护理问题四1月9号空腹血糖：5.41月10号空腹血糖：4.71月11号空腹血糖：4.61月12号空腹血糖：6.8护理评价护理查房--主要护理问题五

舒适的改变与腰痛有关

患者舒适度增加。

(1)卧硬板床休息，协助定时翻身，肢体处于功能位；（2）认真倾听患者主诉，教会放松的技巧（如听音乐、聊天、深呼吸等）；

（3）

遵医嘱使用止痛药物。护理诊断护理措施护理目标护理查房--主要护理问题四患者腰痛症状减轻，舒适度增加。护理评价护理查房--患者于1月2日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后返回病房，切口处置两个引流管，引流通畅，引流出血性液体。双下肢感觉运动正常。吸氧，心电监护应用。给予抗炎补液对症治疗。护理查房--术后主要护理问题一

生命体征改变的可能与术中出血、麻醉等有关。患者生命体征平稳（1）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；（2）观察切口敷料情况，观察切口引流管的颜色、性质、量，发现异常应立即汇报医生；（3）观察尿量；

（4）加强巡视，严密观察病情变化。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题一患者生命体征平稳。护理评价护理查房--术后主要护理问题二疼痛与手术创伤有关患者术后疼痛评分小于4分。（1）观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间，给予疼痛评分；（2）指导病人转移注意力，如听音乐，和家属聊天；（3）指导并协助患者采取较舒适的体位以缓解疼痛；（4）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止痛效果。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题二疼痛评分4分，镇痛泵于1月14拔除。护理评价护理查房--术后主要护理问题三躯体移动障碍与术后疼痛，腰部制动有关卧床期间生活需要得到满足，尽早下床活动。（1）术后早期进行肌肉和关节的主动活动；（2）轴样翻身；（3）协助患者卧床期间洗漱、进食、排便等活动；（4）告知病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加自理能力。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题三患者卧床期间生活需要得到满足。患者于术后7天佩戴腰围下床活动。护理评价护理查房--术后主要护理问题四

排尿模式的改变与全麻后排尿反射障碍有关患者能适应留置导尿，拔除导尿管后小便能自解。

（1）妥善固定导尿管，防止受压、扭曲、牵拉等；（2）保持导尿管引流通畅，如有异常应及时处理；（3）鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000ml以上，以稀释尿液达到冲洗膀胱的作用；（4）会阴护理，保持会阴部清洁，预防感染。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题四患者1月14号拔除导尿管，患者小便自解，未发生尿道感染。护理评价护理查房--术后主要护理问题五潜在并发症脑脊液漏、神经根压迫

患者术后未出现脑脊液漏、神经根压迫或出现后及时发现处理。（1）认真观察负压引流液色、量并记录；如发现异常，及时汇报医生处理；（2）按时巡视，倾听患者主诉，有无头痛、呕吐；（3）观察双下肢感觉、运动情况。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题五未发生脑脊液漏，术后双下肢感觉运动正常。护理评价护理查房--术后主要护理问题六有感染的危险与手术、糖尿病导致机体抵抗力下降、手术有关患者未发生感染或出现后及时发现处理。(1）合理控制饮食，满足机体需求，保证足够热量和蛋白质供给，增强抵抗力；（2）做好基础护理，保持口腔、皮肤、会阴部、导尿管清洁，预防感染；（3）换药时，做到无菌操作；（4)观察有无与感染有关的症状和体征。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题六患者术一日体温37.7℃，术二日体温38.2℃，白细胞计数17.26；术三日体温38.5℃；术四日体温37.4℃，白细胞计数10.76；1月19日换药观察皮肤切口近端稍红。术后五日后至今未发热。护理评价护理查房--术后主要护理问题七

有引流效能降低的危险与缺乏相关引流护理的知识患者引流管正常引流(1）妥善固定引流管；（2）定时挤压引流管，保持有效引流，防止受压、扭曲、脱落等；（3）观察引流液的色、质、量，有异常及时报告医生进行处理。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题七患者术一日引流出血性液体240ml；术二日引流出血性液体200ml；术三日引流出血性液体30ml；患者于术四日1月16日拔除引流管。护理评价护理查房--术后主要护理问题八有皮肤完整性受损的危险与术后卧床，翻身困难有关。皮肤完整，Braden评分＞16分(1）宣教皮肤护理的重要性，使其从思想上重视；（2）保持床单位平整、干燥，认真做好晨晚间护理；（3）严格床头交接班，仔细观察受压皮肤状况；（4）加强全身营养，增强抵抗力。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题八未发生皮肤破损，Braden评分21分。患者于术后七日下床活动。护理评价护理查房--术后主要护理问题九知识缺乏缺乏术后康复知识。

患者掌握术后相关康复知识。(1）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；（2）指导进行股四头肌锻炼及踝泵运动。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题九患者了解术后用药的相关知识，能积极进行康复功能锻炼。护理评价护理查房--术后主要护理问题十便秘与术后卧床活动量减少，排便姿势改变有关。

大便正常。

(1）指导合理糖尿病饮食；（2）腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动；（3）多饮水。（4）必要时使用开塞露等。护理诊断护理措施护理目标护理查房--术后主要护理问题十患者掌握相关知识，已排便。护理评价护理查房--

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