2024年版手术同意书规范化范本汇编

标准合同模板范本甲方：XXX乙方：XXX20XXPERSONALRESUMERESUMEPERSONAL标准合同模板范本甲方：XXX乙方：XXX20XXPERSONALRESUMERESUMEPERSONAL

2024年版手术同意书规范化范本汇编本合同目录一览1.手术同意书定义与适用范围1.1定义1.2适用范围2.患者基本信息2.1患者姓名2.2患者性别2.3患者年龄2.4患者身份证号码2.5患者联系方式3.医生信息3.1医生姓名3.2医生职称3.3医生所在科室3.4医生联系方式4.手术相关信息4.1手术名称4.2手术原因4.3手术风险4.4手术过程4.5术后恢复5.患者及家属权利与义务5.1患者权利5.2患者义务5.3家属权利5.4家属义务6.手术同意书的签订与生效6.1签订流程6.2生效条件7.合同的变更与解除7.1变更条件7.2解除条件8.违约责任8.1违约情形8.2违约责任承担9.争议解决方式9.1协商解决9.2调解解决9.3仲裁解决9.4诉讼解决10.合同的生效、终止与失效10.1生效时间10.2终止条件10.3失效后果11.隐私保护与信息安全11.1隐私保护11.2信息安全12.其他约定12.1双方其他约定12.2补充条款13.附件13.1手术同意书样本13.2相关法律法规14.合同的签署14.1签署日期14.2签署地点14.3签署人第一部分：合同如下：第一条手术同意书定义与适用范围1.1定义手术同意书是指在患者接受手术治疗前，由医疗机构提供，经患者或者患者授权的代理人自愿签署，确认患者已充分了解并同意手术治疗及相关风险的书面文件。1.2适用范围本手术同意书适用于我国境内所有医疗机构进行的各类手术治疗，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等专科手术。第二条患者基本信息2.1患者姓名：2.2患者性别：男2.3患者年龄：35岁2.4患者身份证号码：11010519800101001X2.5患者联系方式：1385678第三条医生信息3.1医生姓名：3.2医生职称：外科主治医师3.3医生所在科室：外科3.4医生联系方式：1395678第四条手术相关信息4.1手术名称：阑尾切除术4.2手术原因：急性阑尾炎4.3手术风险：包括但不限于术后感染、出血、阑尾残端遗漏等4.4手术过程：患者将接受全身麻醉，医生将切除病变的阑尾，并缝合伤口4.5术后恢复：患者术后需留院观察2448小时，根据恢复情况逐渐增加活动量，术后710天拆线。第五条患者及家属权利与义务5.1患者权利（1）了解并咨询手术相关信息；（2）选择或更换医生；（3）拒绝手术治疗；（4）了解手术进展及术后情况；（5）要求解除或终止手术合同。5.2患者义务（1）如实提供病情及个人信息；（2）遵守医院规章制度；（3）按时支付医疗费用；（4）配合医生完成手术治疗；（5）术后按照医嘱进行康复治疗。5.3家属权利（1）了解患者病情及治疗方案；（2）咨询患者手术相关信息；（3）在患者同意的前提下，代为签署手术同意书；（4）探视患者并照顾患者术后恢复；（5）要求医院提供患者治疗及康复情况。5.4家属义务（1）协助患者提供病情及个人信息；（2）遵守医院规章制度；（3）配合医生完成手术治疗；（4）术后按照医嘱协助患者进行康复治疗；（5）督促患者按时支付医疗费用。第六条手术同意书的签订与生效6.1签订流程（1）医生向患者详细解释手术原因、过程、风险及术后恢复等相关信息；（2）患者或患者授权的代理人仔细阅读并理解手术同意书内容；（3）患者或患者授权的代理人在手术同意书上签字；（4）医院收取手术同意书，并留存患者签名样本。6.2生效条件（1）手术同意书经患者或患者授权的代理人签字；（2）手术同意书符合我国法律法规及医疗机构相关规定；（3）手术同意书在手术前签订并生效。第八条违约责任8.1违约情形（1）医疗机构未按照手术同意书约定提供医疗服务；（2）医疗机构未及时告知患者病情及治疗进展；（3）医疗机构未按照法律法规及相关规定履行隐私保护和信息安全义务；（4）患者未按照医嘱进行术后康复治疗；（5）患者未按时支付医疗费用。8.2违约责任承担（1）医疗机构违反本合同的，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿患者经济损失、精神损失等；（2）患者违反本合同的，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付迟延支付的医疗费用、赔偿医疗机构经济损失等。第九条争议解决方式9.1协商解决双方应在自愿、公平、合理的原则下，通过友好协商解决本合同履行过程中的争议。9.2调解解决如协商不成，双方可向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解。9.3仲裁解决如调解不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。9.4诉讼解决双方同意，任何一方在履行本合同过程中发生的争议，均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同的生效、终止与失效10.1生效时间本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。10.2终止条件（1）患者完成手术治疗，并按照医嘱进行术后康复；（2）患者支付完毕所有医疗费用；（3）双方协商一致解除本合同。10.3失效后果本合同失效后，双方的权利义务终止，但不影响双方因本合同产生的权利义务关系。第十一条隐私保护与信息安全11.1隐私保护医疗机构应当保护患者的个人信息、病历资料等隐私信息，不得泄露、买卖、篡改、毁损或者非法使用。11.2信息安全医疗机构应当采取有效措施，保障患者信息安全，防止信息丢失、被窃取、篡改等风险。第十二条其他约定12.1双方其他约定本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。12.2补充条款本合同附件为补充条款，包括但不限于手术同意书样本、相关法律法规等。附件与本合同具有同等法律效力。第十三条附件13.1手术同意书样本附件中包含手术同意书的样本，患者或患者授权的代理人可参照样本签署手术同意书。13.2相关法律法规附件中列出与本合同相关的法律法规，包括但不限于《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等。第十四条合同的签署14.1签署日期本合同签署日期为2024年。14.2签署地点本合同签署地点为医疗机构所在地。14.3签署人医疗机构签署人为法定代表人或授权代表；患者或患者授权的代理人为签字人或盖章人。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书样本详细要求：手术同意书样本应包含手术名称、手术原因、手术风险、手术过程、术后恢复等相关信息，并由医疗机构提供给患者或患者授权的代理人。附件二：相关法律法规详细要求：附件二应包含与本合同相关的法律法规，包括但不限于《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.医疗机构未按照手术同意书约定提供医疗服务；2.医疗机构未及时告知患者病情及治疗进展；3.医疗机构未按照法律法规及相关规定履行隐私保护和信息安全义务；4.患者未按照医嘱进行术后康复治疗；5.患者未按时支付医疗费用。违约责任认定标准：1.医疗机构违约的，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿患者经济损失、精神损失等；2.患者违约的，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付迟延支付的医疗费用、赔偿医疗机构经济损失等。示例说明：若医疗机构未按照手术同意书约定提供医疗服务，导致患者手术失败，医疗机构应承担相应的赔偿责任。说明三：法律名词及解释：1.医疗机构：指提供医疗服务的法人或其他组织。2.患者：指接受医疗服务的自然人。3.手术同意书：指在患者接受手术治疗前，由医疗机构提供，经患者或患者授权的代理人自愿签署，确认患者已充分了解并同意手术治疗及相关风险的书面文件。4.