医院妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告汇编3篇

产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日产科剖宫产术中软产道严重损伤致难治性产后出血病例分析专题报告产后出血（postpartum

hemorrhage，PPH）是导致孕产妇死亡的首要原因。虽然软产道损伤是导致阴道分娩时PPH的常见原因之一，但对于剖宫产患者来说，由于手术切口在腹部，使得软产道损伤识别困难，往往短时间内就会造成失血性休克和凝血功能障碍，本文报道1例剖宫产术中软产道严重损伤致难治性PPH病例的识别与救治过程，总结经验和教训如下。1.临床资料患者，女，31岁，身高170cm，体重82kg，因“巨大儿?脐带绕颈一周，G2P139周宫内孕头位单活胎待产”于2016年5月3日入院待产。患者于2011年顺产1男婴，体重2900g，术前血常规：Hb132g/L，心电图提示：窦性心动过速，电轴不偏，左房异常?心脏超声和实验室检查结果未见异常。入院查体：T：36.6℃，P：108次/min，R：21次/min，BP：119/83mmHg。专科查体：宫高：36cm，腹围：113cm，胎方位：LOA，胎心：145次/min。骨盆外测量：坐骨结节间径8cm，无明显宫缩。阴道检查：先露头，S－3，宫颈管居中位，质软，消退80%，宫口可容1指尖，内骨盆未见异常。产科彩超提示：宫内单活胎，脐带绕颈一周；胎位：LOA，双顶径9.85cm，头围35.68cm，股骨长7.77cm，腹围36.46cm，羊水最大深径6.7cm，羊水指数14.9cm。胎儿估重4000～4200g，考虑患者为经产妇，在严密监测下经阴道试产。入院第2d，胎监无应激实验有反应型，给予500mL乳酸钠林格氏液+缩宫素2.5IU静脉滴注，行缩宫素激惹实验评估胎儿宫内储备及胎盘功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁听胎心145次/min，继续给予缩宫素促宫缩，胎心监护、哌替啶100mg+异丙嗪50mg帮助睡眠等处理。9h后患者宫缩2～3min/次，持续时间40～50s，强度中，阴道检查提示：宫口开大1cm，先露－2，羊水清亮，转产房待产。入产房3h后，阴道检查提示：患者宫口开全，宫颈水肿严重，先露+1，面先露，未见明显羊水流出，胎监提示Ⅲ类胎监，考虑胎儿宫内窘迫。因“面先露，胎儿宫内窘迫”，短时间内无法经阴道分娩及助产，需行急诊剖宫产终止妊娠。2min后患者进入手术室，入室HR100次/min，BP120/62mmHg，SpO2

98%。12min后在气管插管全麻下行经腹子宫下段剖宫产术，术中取胎困难，5min后取出胎儿，新生儿Apgar评分：5－7－7分，经气管插管抢救后转新生儿科。胎儿娩出后5min，胎盘未娩出，行手剥胎盘，部分区域剥离困难，与子宫肌壁粘连十分致密，局部伴植入，胎盘残留面积约2cm×4cm。此时产妇HR118次/min，BP95/42mmHg，检查纱布和吸引瓶，估计失血量300mL，加快补液，给予强效宫缩剂卡前列素氨丁三醇250ug帮助子宫收缩；胎儿娩出后9min，孕妇忽然发生心率加快至130次/min，BP84/40mmHg，双肺听诊未闻及明显湿啰音；提醒产科医师检查失血情况，发现子宫收缩欠佳，再次失血量约400mL，考虑不能排除羊水栓塞和缩宫素导致的低血压，立即给予地塞米松20mg和去氧肾上腺素0.1mg，增加第二条液体通道加快补液。快速输注乳酸钠林格氏液700mL后产妇生命体征未得到明显改善，此时患者HR140次/min，BP85/50mmHg，再次提醒手术医生检查手术失血情况，要求巡回护士统计失血量，汇报失血量不足500mL。增加第三条液体通道继续快速输注乳酸钠林格氏液，同时为稳妥起见立即建立了有创动脉血压监测，紧急通知检验科查血常规和凝血。产科医师检查发现子宫收缩乏力，给予多种宫缩剂、持续按摩子宫、胎盘创面局部缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎、背式缝合帮助子宫收缩。40min后产妇HR137次/分，BP83/44mmHg，产科医生发现子宫收缩乏力仍未改善，巡回护士估计失血量约1000mL。累计输入乳酸钠林格氏液1500mL，胶体500mL。20min后产妇突然出现HR144次/min，BP60/40mmHg，怀疑存在未发现的隐性大失血，加快补液并急查血气，结果发现pH：7.05，BE－11，Hb58g/L。此时产科上级医师到场，检查发现宫颈和阴道严重损伤，裂口约2～3cm，紧急检查经阴道失血，发现会阴垫上大量积血，估计失血量约3000mL，此时检验科血常规危急值提示：Hb59g/L，凝血检查提示：PT＞150s，APTT＞300s，纤维蛋白原＜50mg/dL。诊断为软产道严重损伤导致的产后大失血、失血性休克，DIC，立即按照产科大失血展开救治，此时累计输注乳酸钠林格氏液2000mL，胶体1000mL。紧急行子宫切除以挽救患者生命，但由于患者已经发生DIC，血液不凝固，术野出血迅猛，止血极其困难。手术历时7h，术中血压最低52/30mmHg，机械正压通气时SpO2最低达85%，术中出血总量：12000mL，尿色淡红色，尿量：2270mL。术中输血：去白红细胞悬液27u，新鲜冰冻血浆2200mL，冷沉淀32u，机采血小板2u，纤维蛋白原8g。术中输入晶体液：10700mL，胶体液1000mL。术后患者合并全身水肿、肺水肿、低氧血症，保留气管导管回妇科ICU继续治疗，第2d转入综合ICU，5d后拔管转回妇科ICU，22d后出院，随访无后遗症和并发症。2.讨论PPH是临床最为常见的产科并发症，一直是导致孕产妇死亡的首要原因。2017年美国ACOG实践公告重新定义了PPH，即产后24h内，累计出血量≥1000mL，或者出血后伴有低血容量的临床表现。国外报道PPH占孕产妇死亡总数的27.1%。近年我国报道的PPH发病率悬殊较大，最低为0.46%，最高可达16.92%。全球每年估计有10万孕产妇因PPH死亡，实际上，绝大多数PPH导致的孕产妇死亡都是可以避免的，关键在于早期识别、积极处理。临床上导致PPH最常见的因素包括四个方面：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。对于剖宫产手术而言，子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍导致的PPH往往在术前和手术中很容易预见和发现，但由于手术切口在腹部，软产道损伤往往容易被忽视，回顾该例患者的治疗过程，软产道损伤最初并未被考虑为PPH的主要原因。因此，提高对剖宫产患者软产道损伤风险的认识对早期识别PPH尤为重要。首先，该患者坐骨结节间径8cm，提示骨盆出口平面最重要径线偏窄，而该患者胎儿较大，虽然患者为经产妇，但巨大胎儿试产是否合适还值得商榷。不能排除由于胎儿大小和产道的不匹配导致胎儿娩出困难，该患者待产时间虽然不长，但宫颈水肿严重，加之胎头下降明显，胎儿为巨大儿，因此在胎儿取出时存在困难，容易造成水肿产道的损伤。这就提示我们，即使对于经产妇也要充分评估胎儿与产道的匹配情况，此外，对于这种可能存在软产道明显水肿的患者剖宫产取胎动作应该轻柔，避免暴力操作。同时，对于待产后出现宫颈严重水肿的患者应该提高警惕，在取胎后应该常规检查软产道是否存在损伤。如果从腹腔内难以发现就应该从阴道的出血情况来帮助判断。在该病例救治中多次总结失血量时均未检查阴道失血，也是导致隐性失血没有被及时发现的一个重要原因。因此，对于存在软产道水肿的患者，取胎后常规的阴道失血检查也十分必要。其次，在导致PPH的因素中虽然子宫收缩乏力是临床上最为常见的因素和临床表现，但导致PPH时往往可能复合多种原因。正如该例产妇，不但存在子宫收缩乏力，同时还合并有局部胎盘植入和软产道损伤，后期还继发出现了凝血功能异常。因此，当患者出现PPH时应该从多方面查找原因，避免病因遗漏。目前将宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科、介入治疗甚至切除子宫的严重PPH称为难治性PPH。当患者合并难治性PPH时往往也是多方面原因共同作用的结果，而继发性凝血功能障碍是可以通过对PPH其它病因的早期发现和对PPH及时处理进行预防和避免，一旦PPH患者出现继发性凝血功能障碍，救治就更加困难。该患者术中曾经一度出现大量不凝血导致手术野无法显露，手术医生只得暂停手术，使用大量纱布按压止血，等待凝血功能纠正后才能继续手术的困难局面。由于软产道损伤后位置较低，失血多表现为隐性失血，因此手术医生往往不容易发现失血点。而且，由于孕期产道水肿质脆、血供丰富，短时间内即有大量失血从阴道流出，失血迅猛。此外，由于孕晚期血容量增加了约40%～50%，产妇对失血的耐受性增加。相应的，在PPH的早期，失血量未达到总血容量的20%时，生命体征往往不会发生明显改变，而待到临床上观察到生命体征出现明显异常时，患者失血量往往已经超过总血容量的30%，此时已相当危险，当出血超过40%，产妇从代偿到失代偿的拐点，全身情况将迅速恶化。因此，在出现生命体征异常之前早期识别PPH，对于改善临床结局至关重要。虽然，导致产后生命体征异常作为一种临床表现，其原因是多方面的，例如：产后失血、宫缩剂的不良反应、羊水栓塞、药物过敏反应等均有可能导致心率增快或血压下降。但是，由于PPH是临床上最为常见的原因和相对比较紧急的状况，因此，当临床上出现生命体征异常变化时还是应首先考虑存在PPH，麻醉医生应及时与手术医生沟通，积极查找导致生命体征异常变化的原因。最后，当手术医生没有明确发现失血点时，如果怀疑存在隐性失血可以通过床旁血气检查帮助判断，PPH时往往存在酸中毒、碱剩余降低和血色素下降。实验室的血常规和凝血功能检查也有利于帮助明确诊断，尤其是可以帮助判断是否存在DIC，但由于实验室结果的滞后性，可能导致病情延误。总之，对于行剖宫产患者的PPH风险应进行预判断，尤其是待产期间宫颈严重水肿者容易发生软产道损伤，导致识别困难。术中应提高警惕性、避免暴力操作、取胎后常规检查产道损伤情况和经阴道失血情况；对异常生命体征改变应及时与手术医生沟通、查找原因、积极处理；当病因判断困难时可利用实验室检查帮助判断，以利于严重产后失血的识别与处理。产科剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血病例分析专题报告1临床资料患者，女，27岁，因“剖宫产术后24天，间断性阴道出血8天”于2018年9月5日入院。2018年8月12日患者于外院因“孕29+1周，臀位，早产临产”行剖宫产分娩一男婴，手术过程顺利，产后恢复良好。2018年8月29日剖宫产术后17天，患者无明显诱因突发阴道出血，色鲜红，约100ml，患者未就诊。2018年9月5日21:30患者再次出现阴道出血，色鲜红，量多不止，估计出血量400ml，伴头晕、乏力，遂至我院急诊就诊，血压85/66mmHg，急诊入院。妇科检查:阴道内中量血凝块;宫口闭合，未见组织嵌顿;子宫如孕6周大，双侧附件区及子宫体均无压痛，双侧附件区及宫体均未触及明显包块，腹部切口无压痛。入院检查:血红蛋白118．0g/L，凝血功能正常范围。阴道彩超示:子宫前位，57mm×54mm×75mm大，形态规则;宫腔及内膜显示欠清，内膜单侧厚度约1．6mm;子宫右后壁峡部见一23mm×19mm×18mm大无回声区，透声差，内见点状物浮动及血流信号;宫颈管通畅;两侧卵巢未见异常(图1)。患者2018年9月7日1∶40如厕时阴道大量出血，约460ml(称重法)，色鲜红。放置球囊导尿管一根至宫腔，球囊充气约25ml，压迫止血，仍反复阴道流血。复查血常规:血红蛋白75．0g/L。2018年9月7日行核磁共振检查:子宫颈右后壁囊状显著强化影，血管性?提示子宫动脉瘤可能(图2)。与家属沟通后行子宫动脉栓塞(uterinearteryembolization，UAE)介入治疗。术中造影见:右侧子宫动脉末梢处可见一处破裂，形成一2cm×3cm假性动脉瘤，轮廓完整;左侧子宫动脉造影未见明显异常。术中于右侧子宫动脉病变分支内置入3．0mm×3．3mm弹簧圈(波科)2枚+适量聚乙烯醇(PVA)颗粒栓塞。栓塞后复查造影，见上述病变血管血供消失，假性动脉瘤未见显影。见图3。术后第2天患者阴道出血停止，术后第3天复查阴道彩超示子宫及双侧附件区未见明显异常，予出院随访。术后2月复查性激素及甲状腺功能均正常范围。目前患者未来潮，无特殊不适。图1患者假性动脉瘤超声表现图2患者假性动脉瘤MRI表现图3患者介入栓塞术前及术后子宫动脉造影表现及对侧血管造影图像2讨论导致晚期产后出血的原因很多，如胎盘滞留、软产道损伤、凝血功能障碍、剖宫产切口感染或裂开等，子宫动脉假性动脉瘤(uterinearterypseudoaneurysm，UAP)是较少见的原因［1］。UAP是由于动脉壁的损伤，或胎盘的插入、植入所致的子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成与动脉腔相通的搏动性血肿［23］。可引起子宫动脉壁损伤的操作，如阴道分娩、剖宫产术、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫颈锥形切除术等妇产科相关操作都可能导致UAP，其中剖宫产术后引起的UAP较常见［2，45］。如对其认识不足或诊治延误，可导致不正确的处理及预后不良，甚至致命性大出血，严重时导致子宫切除。UAP与真正的动脉瘤不同，没有完整的三层动脉壁，瘤壁仅为一层疏松结缔组织，动脉血流在瘤腔内形成湍流，使瘤腔逐渐增大。瘤腔内压力到达一定程度时，血液可穿过结缔组织进入宫腔引起大量出血，瘤腔内压力释放后UAP可自行闭合。因此，UAP的临床表现无特异性，多表现为复发性阴道出血。其发病时间多波动在产后6天至产后6周，平均约产后2周［2］。本例患者发病于产后17天。鉴于UAP多发生于剖宫产分娩后，因此产后出血，尤其是晚期产后出血是最常见的临床表现。UAP的诊断借助彩色多普勒超声及CT、MRI即可确诊。经阴道彩色多普勒超声是诊断UAP最常用的方法。在超声上，假性动脉瘤表现为一个无回声囊，在多普勒上显示红蓝相间的动脉湍流。多普勒显示假性动脉瘤颈部有前后征，假性动脉瘤体有阴阳征，为窄颈假性动脉瘤的病理特征［6］。收缩过程中，随着动脉压升高，大量血液流入假性动脉瘤。在舒张期，动脉压力下降，血液通过假性动脉瘤颈回流。假性动脉瘤颈部的多普勒征象和湍流有助于确诊。对于超声诊断困难者，可行CT或MRI进一步明确诊断。超声和CT已被用作UAP的常规诊断方式。然而，血管造影仍是诊断和治疗血管异常的金标准，其不仅具有决定性的诊断价值，并可直接指导栓塞治疗［3］。UAP随时可能出现破裂导致致命性的大出血，建议诊断后积极治疗。治疗方式主要有选择性UAE及手术治疗。1979年Brown等报道了第1例UAE治疗盆腔血肿的成功案例。此后，动脉栓塞被广泛应用于产后出血的控制，栓塞成功率约为97%［7］。UAE具有微创、成功率高、住院时间短及能保留患者生育功能等优点，是首选治疗方法［5］。UAP行UAE治疗多采用明胶海绵为栓塞剂，也有采用PVA的报道［8］。本例患者采用弹簧圈加PVA进行栓塞，疗效确切，效果满意。对于有血流动力学不稳定等UAE禁忌证者，可行髂内动脉结扎及全子宫切除术。盆腔侧枝循环丰富，髂内动脉结扎成功率从42%到100%不等［8］。UAP可导致致命性大出血，确诊后需积极治疗。彩超是确诊UAP的主要检查方法，必要时可行CT和(或)MRI检查。UAE是其最主要的治疗方式，手术治疗仅作为其二线治疗方法。参考文献略。妇产科子宫内膜息肉诊治病例分析专题报告【一般资料】女，50岁，农民【主诉】**不规则流血半年余【现病史】患者为已婚中年女性,G3P1,足月顺产一次，既往人流2次。自诉平素月经规律,初潮14岁，周期23－24天,经期7天,量中等,色暗红,有血块。LMP：2018-02-10。患者于去年8月份开始出现间断性出血，一直持续至10月份，11月份出血量增多，并伴有大量血块。2017-12-06复查B超示子宫61×56×71mm，体积增大,宫腔内可见一个不均质回声光团,大小约27×11×21