学习“三甲医院评审标准”汇报课件

学习“三甲医院评审标准”

汇报

（一）

学习“三甲医院评审标准”汇报我国医院评审的历史及发展学习“三甲医院评审标准”汇报1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动。

1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验。

医院评审工作暂停学习“三甲医院评审标准”汇报第一轮评审17708所(含乡镇卫生院)三级医院500余所，三级甲等医院占67%;二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%;一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。学习“三甲医院评审标准”汇报第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设;对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性;将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管;未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。学习“三甲医院评审标准”汇报

医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。学习“三甲医院评审标准”汇报口子一开，各地积极响应。很1年多的时间内，各省市参照以往的标准，陆续出台本地细则，评出400多家三甲医院。把2010年以来获评的240多家“三级或三甲”，因为没有区域规划，而遭卫生部摘牌或重新评审。学习“三甲医院评审标准”汇报卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函〔2012〕574号）科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等加强监督管理，严格评审质量控制严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标准只升不降开展自查自纠，维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”学习“三甲医院评审标准”汇报二、新的评审方法学习“三甲医院评审标准”汇报医院评审标准的设计

体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。卫生部医管司学习“三甲医院评审标准”汇报三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。学习“三甲医院评审标准”汇报三级综合医院评审标准第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标12学习“三甲医院评审标准”汇报三级综合医院评审标准

共7章72节391条第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。13学习“三甲医院评审标准”汇报卫生主管部门《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准。是卫生行政主管部门评审的具体标准，增强了评审标准的可操作性。《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础，卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须“标准只升不降，内容只增不减。学习“三甲医院评审标准”汇报医疗机构《细则》给医院的各项工作订立了一个个指标，要求医院建立通畅的沟通平台，实现标准有序的文档管理，设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议，建设完善的信息系统，再通过对这些指标的一一达标，就能较顺利的通过评审。《细则》同时也为医院提高医疗质量，改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准。学习“三甲医院评审标准”汇报评审流程学习“三甲医院评审标准”汇报评的原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。CompanyLogo学习“三甲医院评审标准”汇报评审周期：4年；新建医院：取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后申请首次评审；设置级别发生变更的医院：变更后执业满3年按照变更后级别申请首次评审；18评审周期学习“三甲医院评审标准”汇报周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%；医院自评：持续改进。19强调日常评价和医院自评学习“三甲医院评审标准”汇报周期性评审

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。学习“三甲医院评审标准”汇报

医疗信息统计评价的内容包括：

1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

学习“三甲医院评审标准”汇报现场评价的主要内容包括：1、医院基本标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4、与公立医院改革相关工作开展情况；5、省级卫生行政部门规定的其他内容。

CompanyLogo学习“三甲医院评审标准”汇报社会评价的主要内容和项目包括：1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。CompanyLogo学习“三甲医院评审标准”汇报评审方式的转变

1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；学习“三甲医院评审标准”汇报3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间的公平性。学习“三甲医院评审标准”汇报三甲标准的评分评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进｡学习“三甲医院评审标准”汇报(一)基本条款适用于所有三级眼科医院｡(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本､最常用､最易做到､必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的条款,列为“核心条款”,带有★标志｡三级眼科医院评审标准主要内容学习“三甲医院评审标准”汇报表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条核心条款(★)第一章坚持医院公益性6313第二章医院服务8333第三章患者安全10254第四章医疗质量安全管理与持续改进261629第五章护理管理与质量持续改进5302第六章医院管理11606合计6634127学习“三甲医院评审标准”汇报评审结果采用A､B､C､D､E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目｡判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准｡(★)【C】1.根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查､治疗､护理计划等｡2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景｡3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现｡4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导｡【B】符合“C”,并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实｡2.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈｡【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%｡学习“三甲医院评审标准”汇报1.1.1.1医院的功能､任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定眼科医院设置标准｡【C】1.医院符合卫生部规定“三级眼科医院设置基本标准”全部条款,获得批准等级至少正式执业三年以上｡(1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15｡(2)开放床位与病房护士之比＞1:0.4｡(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%｡(4)开放床位200张（床位使用率85-93%），｡2.符合省级卫生行政部门规定的其它要求｡【B】符合“C”,并1.编制床位与开放床位之比≥1:1.1,应有省级卫生行政部门批准文件。2.人员要求副高职称及以上医生每亚专科不少于3人｡3.重点亚专科有正高职称医生2人以上｡4.临床科室主任具有正高职称≥90%5.在岗护理人员中具有大专学历者≥50%6.平均住院日≤7天。7.开放床位300张（床位使用率85-93%）。【A】符合“B”,并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。。2.完成上周期医院评审后（包括卫生部、省卫生厅医院管理年、大型医院巡查等）提出改进意见。学习“三甲医院评审标准”汇报

达标率≥90%

完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA

达标率≥80%

一般水平以上有监管有结果做到PDC

达标率≥60%

一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果

学习“三甲医院评审标准”汇报表2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无学习“三甲医院评审标准”汇报表3第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中,27条核心条目C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%学习“三甲医院评审标准”汇报评审结论

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。学习“三甲医院评审标准”汇报评审结论：甲等、乙等、不合格；对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。评审不合格对医院的影响学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报2024/8/19新一轮等级医院评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具运用以病人为中心的追踪评价方法学习“三甲医院评审标准”汇报对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。39以病人为中心的追踪评价方法学习“三甲医院评审标准”汇报“追踪检查法”

现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。学习“三甲医院评审标准”汇报追踪方法学基本步骤：系统追踪（如药物管理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。学习“三甲医院评审标准”汇报什么是PDCA循环？学习“三甲医院评审标准”汇报2024/8/19PDCA循环P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划D——Do执行，实地去做，实现计划内容C——Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题A——Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环学习“三甲医院评审标准”汇报质量管理的基本方法

—PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Act行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始学习“三甲医院评审标准”汇报PDCA循环4个阶段、8个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查C学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD学习“三甲医院评审标准”汇报PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD学习“三甲医院评审标准”汇报PLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结学习“三甲医院评审标准”汇报计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。学习“三甲医院评审标准”汇报谢谢！学习“三甲医院评审标准”汇报质量管理的常用方法与工具学习“三甲医院评审标准”汇报PDCA循环的运用实例学习“三甲医院评审标准”汇报3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。学习“三甲医院评审标准”汇报危机值管理的PDCA持续改进

检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。

学习“三甲医院评审标准”汇报某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程。在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况，比如：存在检验危机值未能及时处理，造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)。(经统计,漏报率在3%左右)怎么办？学习“三甲医院评审标准”汇报P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报危机值管理不到位所有的原因（因果图）学习“三甲医院评审标准”汇报柏拉图学习“三甲医院评审标准”汇报根据所分析的原因制定整改的目标制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。学习“三甲医院评审标准”汇报针对前述的三个最主要可控制因素制定计划1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)学习“三甲医院评审标准”汇报计划2、临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）学习“三甲医院评审标准”汇报计划3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。学习“三甲医院评审标准”汇报按照计划书去落实（Do）时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN

发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check

设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决学习“三甲医院评审标准”汇报C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。学习“三甲医院评审标准”汇报医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。

效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。学习“三甲医院评审标准”汇报A-action总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报P计划C检查A处理D实施P计划C检查A处理D实施P计划C检查A处理D实施P计划C检查A处理D实施遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。学习“三甲医院评审标准”汇报依此类推各种事件、事故、问题、都可以运用追踪法和PDCA法，进行分析、认识和改进。新的三甲，就是要求我们的工作持续改进。重要的是过程。学习“三甲医院评审标准”汇报

做你所写的写你所做的有工作就有制度有人员就有职责

学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报三甲理念医院制度实施员工培训完善监控学习“三甲医院评审标准”汇报谢谢聆听！学习“三甲医院评审标准”汇报质量管理委员会体系科室质量管理小组院级科级学习“三甲医院评审标准”汇报29个核心条款学习“三甲医院评审标准”汇报1.2.3.1将推进规范诊疗､临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目｡(★)【C】1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案｡2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制订实施方案｡3.医院有诊疗指南､操作规范以及相关质量管理方案｡【B】符合“C”,并1.有专门部门和人员对诊疗规范､临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进｡2.有信息化支持临床路径管理､单病种管理｡【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数､符合进入临床路径患者入组率､入组后完成率符合要求。2.实行单病种(第七章第三节所列病种)结构质量､过程质量与结果质量管理,有完整的管理资料｡学习“三甲医院评审标准”汇报1.3.1.1将对口支援县医院、乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责｡(★)【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案｡2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作｡3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在眼科专业中选择2～3个重点项目,实施系统的技术指导､人才培养及管理帮扶｡4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容｡【B】符合“C”,并主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理､学科建设､医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果｡【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,其眼科重点专业项目建设取得显著成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报1.4.3.1编制各类应急预案｡(★)【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序｡2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序｡3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员､应急物资､应急通讯工具等｡【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程｡【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善｡学习“三甲医院评审标准”汇报2.3.2.1实施急诊分区救治､有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确｡（★）【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术)与规范｡2.明确界定急诊科､临床科室､各医技科室与药房等科室职责与配合的流程｡【B】符合“C”,并主管职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施｡【A】符合“B”,并对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费｡学习“三甲医院评审标准”汇报2.6.1.1患者及其近亲属对病情､诊断､医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利｡医院有相关制度保证医务人员履行告知义务｡(★)【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实｡2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情､诊断､医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案｡3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益｡【B】符合“C”,并1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现｡2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并持续改进有成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受､处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人｡(★)【C】1.有专门部门统一受理､处理投诉｡2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程｡3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行｡【B】符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室､职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制｡2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室｡3.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并持续改进有成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名､年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作｡(★)【C】1.有标本采集､给药､输血或血制品､发放特殊饮食､诊疗活动时患者身份确认的制度､方法和核对程序｡核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名｡2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名､年龄､出生年月､年龄､病历号､床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)｡3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责｡【B】符合“C”,并1.各科室严格执行查对制度｡2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程｡(★)【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程｡2.实施“三步安全核查”,并正确记录｡（1）第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名､性别､年龄､病案号)､手术方式､知情同意情况､手术部位与标识､麻醉安全检查､皮肤是否完整､术野皮肤准备､静脉通道建立情况､患者过敏史､抗菌药物皮试结果､术前备血情况､假体､体内植入物､影像学资料等内容｡（2）第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名､性别､年龄)､手术方式､手术部位与标识,并确认风险预警等内容｡手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告｡（3）第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名､性别､年龄)､实际手术方式,术中用药､输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性､动静脉通路､引流管,确认患者去向等内容｡3.手术医师､麻醉师､巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份､手术部位､手术名称､麻醉分级等内容,并正确记录｡4.手术安全核查项目填写完整｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并手术核查､手术风险评估执行率100%｡学习“三甲医院评审标准”汇报3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程｡(★) 【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”｡2.接获危急值报告的医护人员应完整､准确记录患者识别信息､危急值内容､和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录｡3.医师接获危急值报告后应及时追踪､处置并记录｡【B】符合“C”,并信息系统能自动识别､提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示｡【A】符合“B”,并有网络监控功能,保障危急值报告､处置及时､有效｡学习“三甲医院评审标准”汇报3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程｡(★)【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程｡2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训｡3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件｡4.每百张开放床位年报告≥10件｡5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%｡【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集､核查医疗安全(不良)事件｡2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件｡3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施｡4.每百张开放床位年报告≥15件｡5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%｡【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库｡2.每百张开放床位年报告≥20件｡3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.3.6.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度｡(★)【C】1.有实施手术､介入､麻醉､激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序｡2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录｡【B】符合“C”,并1.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目｡2.相关人员能知晓本部门､本岗位的管理要求｡【A】符合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准｡(★)【C】1.根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查､治疗､护理计划等｡2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景｡3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现｡4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导｡【B】符合“C”,并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实｡2.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈｡【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测､原因分析､反馈､整改和控制体系｡(★)【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程｡2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标｡3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价､再授权的重要依据｡4.对临床手术科室医师与护理人员培训｡【B】符合“C”,并主管部门对“非计划再次手术”有监测､原因分析､反馈､整改｡【A】符合“B”,并有效控制非计划再次手术,持续改进有成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中、术后）控制符合卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的标准。(★)【C】1.有明确的手术原则（1）LASIK手术的预计剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引导的手术应在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。（4）角膜地形图引导的手术应在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。（5）增效手术应在前次手术后屈光状态、角膜地形图均达稳定状态后进行。手术方式可选择LASIK或表层切削手术。（6）表层切削手术后的增效手术应距前次手术6个月以上。（7）放射状角膜切开术后行LASIK术应相隔2年以上。2.手术须在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合卫生部颁布的《消毒技术规范》中相应规定。3.除微型角膜刀手柄（马达）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手术器械不得采用擦拭或浸泡消毒。术前应检查并校准激光机、微型角膜刀及其他相关设备。4.术前应核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、年龄、眼别、屈光度、切削量、切削区大小等。遮盖非手术眼。5.LASIK术中发生影响正常激光切削的角膜瓣异常，应中止该眼手术。6.在未确定原因并加以解决之前，对侧眼手术亦应推迟。7.手术结束后须用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常并戴防护眼罩后方可让患者离开。8.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录。学习“三甲医院评审标准”汇报【B】符合“C”，并1.术前、术后滴广谱抗生素滴眼液预防感染，术后联合使用糖皮质激素和人工泪液。在滴糖皮质激素眼药水期间应密切监测眼压。2.术后眼压测量值高于术前眼压，或随访过程中眼压升高超过5mmHg，应做相应处理及记录。3.科室定期（至少每3月一次）对术前、术中、术后质量情况进行评价，作为医师能力评价与资格授权的依据，医师本人知晓评价结果【A】符合“B”，并职能部门定期（至少每半年一次）对术前、术中、术后质量监管中存在问题缺陷的改进措施的成效有评价学习“三甲医院评审标准”汇报4.8.4.1严格遵守角膜移植治疗适应证和禁忌证､技术操作规范和诊疗指南｡（★）【C】1.有角膜移植治疗诊疗指南和技术操作规范，明确的临床应用适应证和禁忌证2.严格遵守诊疗指南和规范，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，通过集体讨论制定治疗方案。3.相关医师均知晓，并能正确履职、正确记录【B】符合“C”,并科主任对每一例拟行角膜移植患者的治疗方案进行审核批准｡【A】符合“B”,并职能部门对角膜移植治疗技术临床应用进行全程监管，对存在的问题缺陷的改进成效进行评价｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.9.5.2有麻醉复苏室患者转入､转出标准与流程｡(★)【C】1.有麻醉复苏室患者转入､转出标准与流程｡2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录｡3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者StewArd评分),评价结果记录在病历中｡4.有患者转入､转出麻醉复苏室交接流程与内容规定｡5.准确记录患者进､出麻醉术后复苏室的时间｡【B】符合“C”,并1.科室定期自查､分析､整改｡2.主管部门进行检查､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并患者的监护和处理记录真实､准确､完整,病历记录完整率100%｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.11.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。(★)【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人,（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排｡（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制（3）根据各临床科室不同专业特点,设定抗菌药物应用控制指标2.临床科负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容,并纳入医师能力评价｡（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标,落实到人【B】符合“C”,并1.建立､健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制｡2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息｡2.上报信息准确与可追踪溯源｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.11.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理｡(★)【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师､药师､职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训､考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师｡【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。学习“三甲医院评审标准”汇报4.16.3.2有重点环节､重点人群与高危险因素的监测｡对眼内感染､手术部位等主要部位感染有具体预防控制措施并实施｡(★)【C】1.有针对重点环节､重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实｡2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施｡3.有对眼内感染､手术部位等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实｡【B】符合“C”,并1.科室落实自查情况及存在问题总结､分析､报告机制,有改进措施｡2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议｡【A】符合“B”,并1.对重点环节､重点人群､主要部位的特殊感染控制有效｡2.医院信息系统定期对重点环节､重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果｡学习“三甲医院评审标准”汇报4.19.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3,对出院病案进行分类编码｡(★)【C】1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定｡2.疾病分类编码人员有资质与技能要求｡3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划｡【B】符合“C”,并1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量｡2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价､指导,提高编码质量｡【A】符合“B”,并1.编码员编码准确性不断提高｡2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类｡3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类｡学习“三甲医院评审标准”汇报5.3.2.1优质护理服务落实到位｡(★)【C】1.有医院优质护理服务规划､目标及实施方案｡2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制｡3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【B】符合“C”,并1.根据各专业特点,有细化､量化的优质护理服务目标和落实措施｡2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,持续改进优质护理服务｡3.考评激励机制体现优劳优酬､多劳多得,与薪酬分配､晋升､评优等相结合｡4.优质护理服务病房覆盖率≥50%｡【A】符合“B”,并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。学习“三甲医院评审标准”汇报5.3.3临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续､全程的基础护理和专业技术服务｡5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务｡(★)【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制｡2.依据患者需求制订护理计划,充分考虑患者生理､心理､社会､文化等因素｡【B】符合“C”,并1.依据患者的个性化护理需求制订护理计划,护理人员掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理,并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容｡2.科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施｡3.主管部门对落实情况进行定期检查,评价､分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议｡【A】符合“B”,并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进｡【B】符合“C”,并1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理｡2.主管部门有护理人员培训､训练的考核评价机制｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.1.2.1在国家医疗卫生法律､法规､规章､诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动｡(★)【C】1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动｡2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求｡3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度｡4.评审周期未发生群体性､组织性违规违纪事件｡5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改｡【B】符合“C”,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故｡【A】符合“B”,并职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,具有执业资格的研究生､进修人员在上级医师(含护理､医技)指导下执业｡(★)【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定｡2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,按照本人执业范围开展诊疗活动｡3.具有执业资格的研究生､进修人员经过医院授权在上级医师(含护理､医技)指导下执业｡【B】符合“C”,并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录｡2.卫生技术人员执业资格管理资料完整｡3.实习生､研究生､进修生执业管理资料完整｡【A】符合“B”,并无卫生技术人员违规执业､超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.2.1.2医院应对重大决策､重要干部任免､重大项目投资､大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督｡(★)【C】1.集体讨论决定重大决策､重要干部任免､重大项目投资､大额资金使用等事项,接受职工监督｡2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载｡3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示｡【B】符合“C”,并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%2.相关重大事项应事前充分论证｡【A】符合“B”,并相关事项应充分征求并尊重员工意见｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.8.2.1水､电､气等后勤保障满足医院运行需要｡严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标｡(★)【C】1.有水､电､气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗｡2.水､电､气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制｡3.有日常运行检查､定期定级维护保养,且台账清晰｡4.有明确的故障报修､排查､处理流程,有夜间､节假日出现故障时的联系维修方式和方法｡5.有水､电､气等后勤保障应急预案,并组织演练｡【B】符合“C”,并有节能降耗､控制成本的计划､措施与目标并落实到相关科室与班组｡【A】符合“B”,并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实｡2.后勤保障安全､有序､到位,无安全事故｡3.节能降耗工作有成效｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定｡（★）【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常,有运行日志｡2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录｡3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价｡【B】符合“C”,并主管部门依据相关标准和规范进行监管｡【A】符合“B”,并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实｡2.无环保安全事故｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.8.7.1消防安全管理｡(★)【C】1.有消防安全管理制度､教育制度和应急预案｡2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责｡3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育｡4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查､季节性检查､专项检查等,有完整的检查记录｡5.消防通道通畅,防火器材(灭火器､消防栓)完好,防火区域隔离符合规范要求｡6.加强消防安全重点部门､重要部位防范与监管,有监管记录｡【B】符合“C”,并1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练｡2.全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警､初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救､互救和逃生,按照预案疏散病人｡3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工｡【A】符合“B”,并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.9.6.2用于急救､生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态｡(★)【C】1.有急救类､生命支持类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要｡2.各科室急救类､生命支持类装备时刻保持待用状态｡【B】符合“C”,并主管部门对急救类､生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管｡【A】符合“B”,并急救类､生命支持类装备完好率100%｡学习“三甲医院评审标准”汇报个别非核心条款学习“三甲医院评审标准”汇报1.1.3.2七个特定病种(准分子激光屈光性角膜手术､角膜移植治疗技术､上睑下垂､共同性斜视､单纯性裂孔源性视网膜脱离､原发性急性闭角型青光眼､老年性白内障)质量监控指标达标率名列前矛。(提供评审前三年住院病历首页信息证实)【C】七个特定病种质量指标达标率≥70%。(详见本标准第七章第三节)【B】符合“C”,并七个特定病种质量指标达标率≥80%。【A】符合“B”,并七个特定病种质量指标达标率≥90%｡学习“三甲医院评审标准”汇报【监测指标解读】(一)老年性白内障ICD-10:H251.实施手术前的评估与术前准备为每一位需要行白内障手术的患者实施手术前评估及术前准备,对白内障患者眼部及全身情况做出正确的评价及术前准备,以便选择适当手术方式并行充分的术前准备,提高手术质量与安全性;确定患者白内障程度的晶体浑浊分级,通常包括有晶状体核混浊(N)､皮质混浊(C)､后囊膜下混浊(P)及晶状体核硬度分级(Emery分级标准),并记入病历｡学习“三甲医院评审标准”汇报2.手术适应症为每一位需要行白内障手术的患者进行适应症的筛选,排除手术禁忌,提高手术质量｡必须严格执行《白内障超声乳化技术管理基本要求》的要求,将手术适应证与禁忌证准确记入病历｡3.预防性抗菌药物选择与应用时机根据《抗菌药物临床应用指导原则》,清洁手术术野无污染,通常不需全身预防性应用抗菌药物｡术前点用的滴眼剂,以单方剂广谱抗生素(喹诺酮类､氨基糖甙类)滴眼液为主,预防手术感染｡术眼在手术前1天～3天点用抗生素滴眼液,4次/d｡术后在应用抗生素滴眼液和眼膏预防感染的同时,联合应用糖皮质激素和/或非甾体抗炎滴眼剂,3次～6次/d学习“三甲医院评审标准”汇报4.术中并发症的处理术中眼部并发症有后囊膜破裂,玻璃体脱出,晶状体悬韧带离断,晶体核坠入玻璃体腔,后弹力层脱离,人工晶体反转,前房出血,虹膜损伤,爆发性脉络膜上腔出血等以及处理及预后的信息,并记入病历(手术记录)5.术后视功能为每一位行白内障手术患者实施手术后视功能评估,对术后效果做出正确的评价｡要有具体内容及数值来表达白内障术后视功能提高的程度,并记入病历｡晶状体植入率达98%以上,术后最佳矫正视力≥0.3患者达90%｡学习“三甲医院评审标准”汇报6.术后并发症的治疗有关白内障术后的并发症如角膜水肿,后弹力层脱离,角膜内皮失代偿,术后浅前房或无前房,高眼压,囊袋阻滞综合征,囊袋收缩综合征,眼内炎,黄斑囊样水肿,后发障,视网膜脱离等以及实施术后并发症的治疗的信息,并记入病历｡7.病人住院天数与住院费用平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗质量的高低与医院的工作效率学习“三甲医院评审标准”汇报8.患者的体验与满意程度的评价通过对患方满意度的调查,可以从另一方面了解整体医疗过程,有利于提高服务水平,调整服务方式,让病人得到更满意的服务适用的ICD-10编码与疾病名称H25,H26,H25.0-H25.9老年性白内障(四位代码亚目)H28.0*-H28.2*糖尿病性白内障(E10-E14+伴有共用第四位数.3)(四位代码亚目)适用的ICD-9-CM-3编码与疾病名称13.1晶状体囊内摘出术,另编码任何同时进行的人工晶体植入(13.71)13.5晶状体其他囊外摘出术,另编码任何同时进行的人工晶体植入(13.71)13.6其他白内障摘除术,另编码任何同时进行的人工晶体植入(13.71)学习“三甲医院评审标准”汇报1.1.1.1医院的功能､任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定眼科医院设置标准｡【C】1.医院符合卫生部规定“三级眼科医院设置基本标准”全部条款,获得批准等级至少正式执业三年以上｡(1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15｡(2)开放床位与病房护士之比＞1:0.4｡(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%｡(4)开放床位200张（床位使用率85-93%），｡2.符合省级卫生行政部门规定的其它要求｡【B】符合“C”,并1.编制床位与开放床位之比≥1:1.1,应有省级卫生行政部门批准文件。2.人员要求副高职称及以上医生每亚专科不少于3人｡3.重点亚专科有正高职称医生2人以上｡4.临床科室主任具有正高职称≥90%5.在岗护理人员中具有大专学历者≥50%6.平均住院日≤7天。7.开放床位300张（床位使用率85-93%）。【A】符合“B”,并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。。2.完成上周期医院评审后（包括卫生部、省卫生厅医院管理年、大型医院巡查等）提出改进意见。学习“三甲医院评审标准”汇报1.1.3.1眼科重点专业诊疗技术水平在本省､全国眼科领域学科优势明显。(提供评审前三年住院病历首页信息证实)【C】住院重点疾病､手术诊疗工作量与质量处于本省(自治区､直辖市)前列(前25百分位)(详见本标准第七章第二节,下同)。（1）十三种住院重点疾病:总例数､死亡例数､二周与一个月内再住院例数､平均住院日与总费用。（2）八种住院重点手术:总例数､死亡例数､术后非预期再手术例数､平均住院日与总费用。【B】符合“C”,并住院重点疾病､手术诊疗工作量与质量处于全国先进(中位数)。【A】符合“B”,并住院重点疾病､手术诊疗工作量与质量处于全国前列(前25百分位)。学习“三甲医院评审标准”汇报1.1.4.1有承担本辖区(省､自治区､直辖市)眼科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备､技术梯队与处置能力,可提供24小时急诊诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。(提供评审前三年住院病历首页信息证实)【C】1.有承担本辖区(省､自治区､直辖市)眼科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备､技术梯队与处置能力｡2.急诊科独立设置,24小时承担本区域急危重症的诊疗｡3.

眼科专业急危重症和疑难疾诊疗质量(好转率､死亡率､并发症或合并症发生率)处于本省(自治区､直辖市)前列(前25百分位)【B】符合“C”,并眼科专业急危重症和疑难疾诊疗质量(好转率､死亡率､并发症或合并症发生率)处于全国先进(中位数)【A】符合“B”,并眼科专业急危重症和疑难疾诊疗质量(好转率､死亡率､并发症或合并症发生率)处于全国前列(前25百分位)学习“三甲医院评审标准”汇报DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报学习“三甲医院评审标准”汇报2.2与信息化有关的内容解读名词解释：-直接相关：就是指明确要求利用信息系统的内容-间接相关：分为“统计”和“辅助”两类Ø统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容Ø辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。学习“三甲医院评审标准”汇报2.2.1坚持医院公益性

-直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理-间接相关Ø统计1、对于医疗资源的配比非常关注，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制Ø辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造学习“三甲医院评审标准”汇报2.2.2医院服务

-直接相关1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输-间接相关Ø统计要求预约就诊比例达到一定比例Ø辅助1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式学习“三甲医院评审标准”汇报2.2.3患者安全

-直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式-间接相关Ø辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接学习“三甲医院评审标准”汇报2.2.4医疗质量安全管理与持续改进

-直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统学习“三甲医院评审标准”汇报2.2.4医疗质量安全管理与持续改进

-间接相关Ø统计1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻