危重急症的识别与院前应急急救技能课件

危重急症的识别与院前应急急救技能1危重急症的识别与

院前应急急救技能危重急症的识别与院前应急急救技能2院前急救的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷危重急症的识别与院前应急急救技能3急诊医护应具备的素质三高五到位危重急症的识别与院前应急急救技能4Timeislife时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！危重急症的识别与院前应急急救技能5【概述】危重急症（Criticalemergency）：指突然发生可直接危及病人生命的病症。急救（firstaid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。临床特点：危重急症的识别与院前应急急救技能6目的与技术目的：支持与挽救生命预防加重及并发症安全运送技术：呼吸支持、循环支持止血、止痛、固定包扎危重急症的识别与院前应急急救技能7应诊技巧经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同步到位危重急症的识别与院前应急急救技能8病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔致死性或非致死性从重→轻的思维过程危重急症的识别与院前应急急救技能93．诊治与病情的关系：危重

救治

诊断重病中度轻度请注意：送病人检查要保证病人的安全对症处理应权衡利弊危重急症的识别与院前应急急救技能104．搜索“潜在危重病”倾听主诉观察询问伴有关键性症状重点查体的部位危重急症的识别与院前应急急救技能11（一）突发呼吸困难伴低氧血症

多见于突发呼吸、循环系统急性疾患呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道危重急症的识别与院前应急急救技能12２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏血氧饱和度：危重急症的识别与院前应急急救技能133可逆性诱因探索与处理：

①大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。危重急症的识别与院前应急急救技能14病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀

--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌冲击法

小孩：头低脚高体位背部叩击法

危重急症的识别与院前应急急救技能15

喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）危重急症的识别与院前应急急救技能16端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

危重急症的识别与院前应急急救技能17张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法危重急症的识别与院前应急急救技能18哮喘窒息

1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音危重急症的识别与院前应急急救技能192）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气危重急症的识别与院前应急急救技能20急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注

HR＞120次／分，西地兰0.4mg＋盐水

20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2

或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）危重急症的识别与院前应急急救技能21不明原因的呼吸困难

急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急CT危重急症的识别与院前应急急救技能224.转送医院指征：维持基本生命功能，

血氧饱和度（SaO2)

≧90%5.转送途中措施:

①安置合适体位②持续呼吸循环支持③严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救危重急症的识别与院前应急急救技能23（二）心博骤停与CPCR进展危重急症的识别与院前应急急救技能24近年国际上心、肺、脑复苏

进展的重要概念是：1、将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。及时：泵血↓、血压测不到、呼吸无效2、现场BLS：CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。危重急症的识别与院前应急急救技能25开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功BLSALS成功率(%)3~4’3/4~1/2<4’<8’435~81/4~1/104~8’<16’1010’1/100>8~12’<16’612’1/1000>8~12’>16’0危重急症的识别与院前应急急救技能263、心搏骤停的快速诊断：≯30秒突然意识丧失呼吸慢而断续、停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失

即可确立诊断危重急症的识别与院前应急急救技能274、介绍CPR国际指南2000是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。危重急症的识别与院前应急急救技能28（一）基础生命支持——BLS（成人）包括判断、起动EMS和心肺复苏术先呼救→CPR—ABCD

体位：危重急症的识别与院前应急急救技能29四早生存链早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者早电除颤AED早心肺复苏CPRBLS-ABC早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用(1)、院外猝死有效抢救：CPR四早原则危重急症的识别与院前应急急救技能30

抢救成功的决定因素因素早期除颤早期ACLS

早期CPR早期通路危重急症的识别与院前应急急救技能31四个早：第一目击者早向EMSS呼救早CPR早电除颤早进行ALS—CPCR现场急救，有条件BLS的首要步骤“早电除颤”。危重急症的识别与院前应急急救技能32室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分钟除颤成功率增加10%危重急症的识别与院前应急急救技能33早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间发病～电除颤时间

<10min>10min<5min37％7％

>5min20％0

危重急症的识别与院前应急急救技能34对猝死病人复苏全面革新，树立新思维：即急救通讯、急救常识和急救设备应象火警电话，消防常识和灭火器一样的普及。当前美国某些城市已把灭火的思维成功应用于对猝死病人的紧急救助，在目击者拨通呼救电话，急救医师到达前利用公共场所的自动体外除颤器（AED）进行有效的抢救，专家们称AED的普及是急救医学最伟大的一次革命。危重急症的识别与院前应急急救技能35A：开通气道：是诊断及抢救呼吸停止的首要措施。方法：仰头举颏法前推下颌法仰头抬颈法（2）CPR－ABCD危重急症的识别与院前应急急救技能36B：人工通气（口对口呼吸）操作要领：足够通气量三要素潮气量：无氧供时10ml/kg，700～1000ml

吹气时限：≥2秒 频率：10～12次/分，首次：效果判断：在现场不会或不能口对口呼吸，6分钟可仅做胸外按压。危重急症的识别与院前应急急救技能37C：人工循环：

①心前区扣击：心搏骤停1分钟内②胸前按压：部位：胸骨下段1/2

频率：100次/分幅度：4～5cm

间隙：压松时间相等按压：呼吸=15：2判断疗效：危重急症的识别与院前应急急救技能38猝死者室颤>90%；

1分钟内行电除颤，存活率>90%；每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；电除颤效果最好、最没有副作用；除颤时间：愈早愈好院外应＜５分钟

院内应＜３分钟。D.电除颤危重急症的识别与院前应急急救技能39医院各部门应具备早期除颤能力，医务人员应接受电除颤培训，救护车应装备除颤器，公共场所装备自动除颤器即AED工程。体重>25kg心脏骤停者推荐应用AED，双向波较单向波除颤效果好。操作要点：电击板位置、接触危重急症的识别与院前应急急救技能40现场复苏：结合实际运用CPR-ABCD或CPR-CDAB程序①第一目击病人心搏骤停在1分钟内，应采用CPR—DCAB程序②非目击者或有气道可逆性阻塞诱因存在应采用ＣＰＲ-ABC或ABCD同步进行③医院急诊室内发生心搏骤停的现场抢救，除BLS-DCAB，宜BLS+ALS同步进行危重急症的识别与院前应急急救技能41启动除颤器人工通气

声门前高浓度输氧：球囊面罩通气：含O2≥40%，6~7ml/kg

单人、双人、三人插管：有经验≯15秒呼吸机通气：强化呼吸管理（二）高级生命支持—ALS危重急症的识别与院前应急急救技能42复苏用药

目的：CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏危重急症的识别与院前应急急救技能43

时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理次要：药物：

途径：静脉：肘前或颈外静脉，推药后推注0.9%NS20ml冲洗，肢体抬高10～20秒，效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉气管内：

药物：注意药理、用量、用法危重急症的识别与院前应急急救技能44常用药物改变心排量与血压的药物肾上腺素、血管加压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺注意：病人已有酸中毒时效价降低甚至无效遇碱液灭活危重急症的识别与院前应急急救技能45肾上腺素α受体作用外周血管阻力↑

心、脑血流↑

复苏成功率↑

危重急症的识别与院前应急急救技能46肾上腺素β受体作用

↑心肌耗氧量室性心律失常↑

心功能不全↑

复苏成功率↓危重急症的识别与院前应急急救技能47肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐0.01～0.02mg/kg3～5分钟重复2～3次后若无效，剂量可加倍大剂量：不推荐0.1～0.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率副作用：高肾上腺素状态，肺内分流增加，心肌环状坏死增加，易并发脑出血危重急症的识别与院前应急急救技能48血管加压素强力的非肾上腺素性血管收缩剂能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性使内脏、脂肪、肌肉及皮肤的血管收缩使血压升高及血液重新分配，提高脑和冠脉的灌注压该药没有β—肾上腺素能样活性适应症：肾上腺素效果欠佳、心跳停搏>10分钟用量：40单位iv，3分钟可重复1次。危重急症的识别与院前应急急救技能49加压素与肾上腺素进行院外心肺复苏的比较

(NEngLJMed.January.8.2004)

研究设计：双盲、前瞻性、多中心、随机、对照的临床试验研究病人：奥地利﹑德国﹑瑞士EMS：44家以医师为工作人员。社区：33个院外心脏停搏5967例，排除4748例。危重急症的识别与院前应急急救技能50方法：院外心脏停搏成年人(室颤﹑无脉电活动和无收缩)入选人数1219例被排除

33例。入组1186例。随机分成P组589例，A组597例P组给prtressin40iU及A组给Adrenalin1mgiv，3分钟各重复1次,各注2次后，未恢复自主循环，再用A追加治疗观察终点：主要住院生存率

次要出院生存率危重急症的识别与院前应急急救技能51结果：室颤组与无脉电活动组分别为住院生存率：46.2%对43.0%p=0.48

出院生存率：33.7%对30.5%p=0.65

无收缩病人P组住院与出院生存率显著高于A组住院生存率29%对20.3%

p=0.02

出院生存率4.7%对1.5%p=0.04732例各注射2次药后自主循环未恢复加用A后P组住院与出院生存率显著高于A组住院生存率25.7%对16.4%P=0.002

出院生存率6.2%对1.7%P=0.002危重急症的识别与院前应急急救技能52结论：用于室颤和无脉电活动P与A作用相似用于无收缩病人P优于A

用于难治性心脏停搏时先用P无效后，再加A可能比单纯用A更有效展望：用于心脏停搏可先用P无效，再用A危重急症的识别与院前应急急救技能53去甲肾上腺素主要作用：正性肌力，直接收缩外周血管。适应症：严重低血压，周围血管阻力低

BP<70mmHg用量：8-30ug/min危重急症的识别与院前应急急救技能54多巴胺作用：具有三种受体效应适应症：BP<90mmHg（伴肾、脑灌注不足）、HR<120次/分，无血容量不足复苏后低血压，可与多巴酚丁胺并用心动过缓伴低血压（阿托品无效）危重急症的识别与院前应急急救技能55用法：小剂量2-5ug/Kg/min

肾反应剂量：改善微循环，肾血流量↑中剂量5-10ug/Kg/min

心反应剂量：CO↑，BP↑

组织灌流量↑大剂量：10-20ug/Kg/min

血管加压剂量：BP↑，纠正休克，脑灌流量↑危重急症的识别与院前应急急救技能56抗胆碱能神经药：阿托品适应症：用量：1mgiv3-5’

重复总量：3mg(0.04mg/Kg)

危重急症的识别与院前应急急救技能57碱性药物：碳酸氢钠既往：心肺复苏时的一线用药主要纠正组织内酸中毒现在认识：在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，而缺氧致代酸是乳酸增加，早期并非碳酸氢钠减少，如过早过多给予碳酸氢钠则可影响复苏效果。危重急症的识别与院前应急急救技能58过早过多给予碳酸氢钠的毒性1、加重组织的缺氧2、电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压3、加重细胞内酸中毒危重急症的识别与院前应急急救技能59碳酸氢钠适应症与用量：有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH

值仍低于7.2，用量：60－100ml/次心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒伴有严重的高钾血症宜在CPR开始使用，用量：250ml/次，酌情重复使用危重急症的识别与院前应急急救技能