医院评审与医院质量提升

医院评审与医院质量提升

——第四届

中国医院质量大会参会心得一、背景、目地及主题介绍背景-医疗质量的提高、医疗安全的保障、医疗服务的改善，是民众对医改最直接的体会，也是衡量医改成功与否最直接的标志。自2006年起，中国医院协会在卫生部支持下，每年召开全国医院质量大会以促进医院安全质量的提升。目的-强化管理，提高医疗质量，保障民众就医安全，促进医院健康发展，使医院能够提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。主题-开展医院评审，提高医院质量。二、目前形势与政府主管部门要求重点工作与要求搞好公立医院改革试点（明确各方职责）。政府职责：规划投入卫生行政主管部门职责：组织监管建立医院评审制度医院职责：做好科学化、精细化、专业化管理（从粗放式管理转变）；加强医院信息化建设；改进服务（改进医疗服务流程、改进服务理念及服务态度）；改革内部分配制度。二、目前形势与政府主管部门要求任务与意义卫生部医院评价标准及管理办法已基本完成，即将启动新一轮医院评审，引进追踪评审法，提高医疗服务水平，改进质量与安全。1、开展医院评审，全面促进医院质量建设。2、开展网络监测，建立质量管理的长效机制。3、规范医疗行为，提高整体医疗水平。4、防范医疗风险，提高医疗质量。5、推进人才建设，提高医疗服务水平。二、目前形势与政府主管部门要求重点目标医院质量保障体系的完善1、完善医疗服务体系布局，大力开展纵向联合，提高基层医院医疗服务水平。2、进一步改革医疗机构内部管理，提高管理效率与管理水平。3、改革目前支付方式（把按项目收费改为单病种支付等）。4、建立规范化的住院医师培训制度。三、医院评审新标准介绍医院评审新标准共7章72节。第1章至第6章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，同时作为医院自我评价与改进之用。第7章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行质量与安全信息进行日常监测与评价。三、医院评审新标准介绍评审标准新增内容第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位及要求。二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。四、提高应急管理水平五、重视临床医学教育六、科研及其成果三、医院评审新标准介绍第二章医院服务一、开展预约诊疗服务。二、优化门诊流程、落实便民措施。三、加强急诊绿色通道管理、及时救治急危重症患者。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。五、完善基本医疗保障服务管理。六、维护患者的合法权益。七、加强投诉管理。八、加强就诊环境管理。三、医院评审新标准介绍第三章患者安全一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四、严格执行手卫生规范，落实医院感控的基本要求。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全。六、建立临床“危急值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、主动报告医疗安全（不良）事件。十、鼓励患者参与医疗安全管理。三、医院评审新标准介绍第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进三、医院评审新标准介绍第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测三、医院评审新标准介绍第六章医院管理一、依法执业。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。四、人力资源管理。五、信息与图书管理。六、财务与价格管理。七、医德医风管理。八、后勤保障管理。九、医学装备管理。十、院务公开管理。十一、社会评价。三、医院评审新标准介绍第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标三、医院评审新标准介绍追踪检查法的特点一、用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。二、重视病人接受诊疗的服务过程、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私。三、评价医院执行病人安全及服务的品质。四、评价医院对医院评审标准的遵从程度（评价医院对规章、制度、流程的执行力）。五、为医院领导及全体员工提供全面质量管理培训的机会。六、分享其它医疗机构的最佳医院管理经验。七、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历感受，评价医院整体服务的协调性与连贯性。三、医院评审新标准介绍医院评审思路的转变主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”能基于现有资源条件，医院实现最佳的结果。标准有较强的适用性，质量指标能深入内涵。可根据国内外医院评审的新理念与社会需求变化进行调整或修订。三、医院评审新标准介绍医院评审思路的转变保持与《医院管理评价指南（2005版）（2008版）》和《2005—2009年医院管理年活动方案》重点工作的政策连续性，与卫生部发布的法规保持一致。增设：核心标准（否决）与激励标准（加分）增设：社会评价的标准增设：质量与安全监测指标，用于评审后的日常追踪检查。三、医院评审新标准介绍评审标准的主题“以人为本”、“以病人为中心”的评价活动，紧密围绕主题“医疗质量和医疗安全”建立对“医院运行、质量与安全监测指标”持续性监测，提供横向比较的结果，推进改进的步伐。重点是医院及科室的功能任务落实是否到位，以事实为依据，尽可能减少应付性的表面文章。简化评审作业，量化尺度，与标准要求保持一致性。三、医院评审新标准介绍评审标准的项目分类基本标准项目：适用于所有三级医院。核心标准项目：为保证医疗机构的医疗质量与患者安全，在标准项目中某些标准若未达到合格以上的要求时，必将影响医疗安全与患者权益，这些标准列为“核心标准”具备单项否决的作用。激励标准项目：主要是目前卫生行政部门提出，刚刚起步的项目，尚未广泛开展，并需要有一个完善过程，鼓励积极运用的项目。三、医院评审新标准介绍评审方式的转变从原来的分科室、分专业的评审方式转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。从原来的检查文字材料，注重管理制度的表面化，转变为实地检查制度的执行情况，注重医院管理的内涵。三、医院评审新标准介绍评审方式的转变评审专家分组方式管理组：行政管理与医疗管理综合评审。医疗组：医疗护理不分家联合评审。护理组：医疗护理不分家联合评审。医院现场采用多主题的“追踪检查法”整体评审与专项评审相结合三、医院评审新标准介绍评审结果的表达方式ABcD评审结果优秀良好合格不合格表达的方式达标率为90%以上达标率为80%以上达标率为60%以上达标率为60%以下完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程三、医院评审新标准介绍医院评审的最终目的质量与安全是医院管理永恒的主题质量与安全是患者生命的保证四、医院质量提升经验介绍医院质量的关键医院安全（火灾、院感、各种不良事件）医疗质量（管理落实、持续改进）运行效率（稳定、高效）四、医院质量提升经验介绍医院质量管理要素质量、服务、管理、改革素质、创新、节约、环境四、医院质量提升经验介绍医院质量管理的原则以病人为中心的原则确立质量控制与标准化思想的原则注重环节质量与要素质量的管理原则质量管理定量化原则质量管理的实效性原则四、医院质量提升经验介绍医院质量管理（提升）方法健全人力资源管理体系（人员资格认证与培训）健全以临床路径为核心的规范化诊疗体系（临床路径规范诊疗、合理用药、单病种结算）健全临床护理服务质量体系（合理配置、规范岗位、加强垂直管理、实施护理临床路径、整体护理、与国际接轨等）四、医院质量提升经验介绍医院质量管理（提升）方法健全安全管理体系（安全行动、不良事件防范、争取“零缺陷”）健全数据分析与质量改进体系（建立医疗重点监测指标、持续质量改进PDCARCA)健全运行机制（有责任、有约束、有激励、有竞争、有活力、有效益、有个人心情舒畅）四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径贯彻人本管理的理念（调动医院中各类人员的主动性、积极性和创造性去开展医院管理过程中的一切活动。）注重医院文化经营（医院精神、服务文化、道德文化、思维文化、心理文化、管理文化、技术文化、环境文化、组织文化、制度文化）四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径向服务要市场向人才要动力向管理要效益数字化医院管理人性化医疗流程高水平科技创新低成本高效经营四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径建立三级质量控制网络一级质控：医院质量管理委员会二级质控：各职能部门三级质控：科室质控小组基础质量强化服务环节质量强化监督终末质量强化评价四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径提高效率决策科学化加强单病种管理降低医疗成本流程再造降低患者费用四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径参加JCI认证JCI标准被世界卫生组织（WHO）公认为医疗卫生机构认证的最高标准肯定及评估医院的医疗水平提升医院的竞争力减少医疗纠纷的发生增加医院安全（病人安全、环境安全）增加旅游医疗的机会四、医院质量提升经验介绍医院质量提升的观念和途径运用追踪检查法提升医院质量病人追踪访查图个案追踪访查资料收集表单病人追踪访查表（医疗、护理、管理）病人/系统追踪重要发现及建议改善汇总表定期讨论及追踪改善成效。四、医院质量提升经验介绍医院质量提升经验总结1、强化质量意识和质量责任意识，领导的质量意识和质量管理能力决定着医院的质量水平。2