医院评审管理

贵州省二级综合医院评审标准（试行）护理部分标准解读黔南州人民医院护理部凌敏兰

内容特点注重护理内涵建设注重制度及规范的落实凸显以病人为中心的服务理念注重人力资源管理的合理性注重持续质量改进贵州省二级综合医院评审标准

--护理质量管理与持续改进

护理质量总分100分﹡护理管理组织（6分）﹡护理人力资源管理（15分）﹡建全制度管理（10分）

﹡护理质量持续改进（24分）﹡临床护理管理（18分）﹡危重病人护理管理（18分）﹡护理差错报告和管理制度（3分）

﹡手术室与供应室管理（6分）贵州省二级综合医院评审标准

--护理质量评审项目及分数分配评审原则

对照标准广建设

坚持三个贴近

重在持续改进

检查方法随机抽查内外科各一个病区、必查ICU、重点专科抽查二个病室实地查看（查看资料、查看病人等）询问病人抽查各级护理人员护理管理评审重点（护理部）一、听护理部主任汇报（15分钟）1、院领导重视，支持系统支持情况2、建立激励绩效机制3、开展优质护理服务情况二、查看护理部资料1、护理管理架构/组织/规章制度2、护理质量管理体系/质量控制/质量分析改进/不良事件管理3、护理工作计划/护士培训资料护理管理评审重点（科室管理）一、实地查看排班本1、人力安排情况2、增加的护理设施3、公示基础护理项目和服务内容4、分层级管理和工作模式改变二、查看护士长质量管理1、查看护士长质量分析记录2、护理质量改进措施3、护理工作计划/护士培训资料4、相关制度督促检查三、询问病人1、护士管病人情况2、基础护理落实情况3、对护理工作满意情况护理管理评审重点（整体情况）1、护士规范化服务语言、服务礼仪形象2、病区环境改善和美化护理技术评审重点（护士情况）1、跟护士组长业务查房（查房形式/对下级指导/质控能力）

2、查看病人护理效果（基础护理质量/专业内涵/健康教育效果）3、护士解决问题的能力（操作、观察能力）

4、询问护士（分管病人七知道/专科知识/危急值）5、查看护理记录（是否明确专人记录/适时记还是实时记/不重复记）

6、随机抽考护理技术（查看专科人才培养使用/查看基础及专科护理技术程度）护理管理与护理质量持续改进标准解读

评审要点分值操作方法备注1、护理管理组织6组织体系：①实行护理三级管理体系。②职称/学历要求：护理部主任应具备大专以上学历或主管护师以上职称；护士长应具备主管护师以上职称或大专以上学历或7年以上护龄工作经验的护师。③实行分级管理，分工明确，职责落实

2①抽查护理管理体系结构图（≥300张床三级管理体系，≤300张床二级管理体系）不合要求扣1分。②抽查管理人员信息（聘任程序、文件资料）职称、学历一人达不到要求扣1分。③无分工或分工不合理，无职责要求或职责不明确，各扣1分。一类指标：医院编制（实际开放）床位数：二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。目标管理：①护理部有年度工作计划、总结。②有年度工作总结，计划目标达标率≥85%。1①无计划无目标各扣1分（计划目标少一项，目标措施不具体各扣0.5分）年计划达标率＜80%扣1分。②无总结或资料不全各扣1分。查有无三年资料查2010年具体内容护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注1、护理管理组织6医院工作制度与监督、协调机制：①护理部有结合医院实际制定的护理工作制度并成文。工作制度（病房管理、基础护理、专科护理、护理质量管理制度等）核心制度（分级护理、交接班、查对、执行医嘱、护理安全管理、护理差错报告和管理、护理文件书写制度等）②有相关制度的监督机制。③护理部有相关科室的协调1①抽查护理部必备护理工作制度及核心制度，无工作制度扣1分，制度缺一项扣0.5分。②抽查制度的监督落实资料，无资料扣1分。③抽查护理部有相关科室的协调处理记录，无记录扣0.5分。抽查：制度强调适用性及持续改进。抽查：2010年制度监督落实资料及协调处理记录护理质量管理：①有质量管理委员会。②有质控年计划及季、月或周考核落实内容及整改措施。2①抽查质控管理组织架构，无组织机构，扣1分。②抽查质控计划、无计划、无检查内容及整改资料各扣1分。抽查：2010年资料护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注2、护理人力资源管理15护士管理规定：①有护士管理相关规定并切实使职权。②护理部有护士使用、任免、奖惩制度。2①无规定或制度不落实各扣1分。②查聘用护士1人末办理“三险”扣2分。查2010年资料各类护士的资质、技术能力：①护士注册情况（各类护士上岗资质，护士变更注册，未注册人员不得单独值班）②特殊专科（如重症监护室、急诊室等）护士应接受相关培训。2①护士注册不符合规定，1人扣1分；②特殊专科护士无（院内、院外）培训每人扣1分。查现有的全院/科室护士总数与注册资料匹配查2010年培训资料人力配置原则与标准：①有各护理单元配置原则与标准并及时调配。②病房床护比≥1:0.4。重症监护室床护比≥1：2.5－3。大专以上学历≥30%。③责任护士应由护师以上职称或从事临床护理工作5年以上护士担任，分管的病人数量≤8人。6①无配置原则与标准扣1分。②查2个病房（实际开放床位＞核定床位时按实际开放床位数及时调配资料）无扣1分③抽查连续10天的床护比，平均低于2.5:1的每降低0.2扣1分；每降低5%扣1分；达不到扣1分；④人员资格不符1人扣1分，分管病人数量不合理扣1分。1查护理部资料2、3、4查病房资料护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注2、护理人力资源管理6紧急状态人力资源调配：①有突发公共卫生事件的调配方案，根据病人数量、病种、时间、季节等拟定的可行性方案。②有突发公共卫生事件的时，有调配记录。2①无调配方案，扣1分，不具体扣0.5分。②有实施无记录，扣1分。查护理部资料在职培训、绩效考核：①护理部有专人分管在职培训并制定有培训计划。②护师以上人员继教学分达标率≥80%；③5年以下护士规培参加率不低于60%（含聘用合同护士）。④护士长经过护理管理知识培训。3①无专人分管护士在职培训工作，无在职培训计划，各扣1分；②护师以上人员继教学分达标率，每降低5%，扣1分；③5年以下护士规培参加率，每降低5%，扣1分；④护士长无培训，1人扣1分。查护理部三年资料查2010年具体内容护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注3、科室工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规技术操作规程：①科室有切合实际的工作制度、岗位职责、专题报告科疾病护理常规、操作规程。②护士能知晓并落实相关制度、职责和工作标准、护理常规、操作规程；（1）操作流程体现以人为本和符合消毒、隔离、安全有效的原则；护士按操作流程操作规范，（2）治疗饮食符合医嘱并有指导及落实；（3）护士严格执行查对制度。10①抽查2名护士,对制度掌握熟悉程度、不熟悉，各扣1分；②抽查2个科室（1）现场随机考核2名护士输液、肌注、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理等技术操作，操作不符合要求的每项扣1分；（2）抽查4位病人饮食情况（查病历并结合询问病人），1人不符合扣1分；（3）查4份病历，查对医嘱执行情况。不正确、不落实、有遗漏1项扣1分。4、护理质量持续改进：①建立、实施基础护理质量评价标准及专科护理质量标准、重点护理环节的管理及应急预案与处理程序。②根据标准定期与不定期进行质量评价，并有可追溯的机制，体现持续质量改进。（1）护理文件记录评估真实、准确、完整，记录及时与医疗记录一致。护理措施落实、有效。（2）有《护理记录质量评定标准》开展定期的质量评价。护理记录甲级率＞85%；24①未建立或未实施，每项扣2分。②抽查质量检查记录，重点环节管理，如护理差错、事故及输血、输液反应等无质量追溯处理，每项扣1分；③抽查危重及大手术后出院归档病历各5份：（1）1项未做到扣1分；（2）未开展住院护理记录质量评价扣1分；护理记录甲级率＜85%，扣5分。查2010年质量管理资料及上架病历护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注5、临床护理管理①每位住院病人均有责任护士管床。落实患者知情同意告知义务，保护患者隐私。②落实基础护理与分级护理的措施。（1）责任护士管病人数量合适，夜班、中午班护理人员的配备合理。（2）危重患者护理合格率≥90%；（3）基础护理用品配备齐全、无缺陷。按需配备床上洗头用具、气垫床等护理用品；③按医嘱正确给药，危重病人送药到口；执行输液，严格三查七对。④有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；⑤提供适宜的康复和健康指导；⑥各种医技检查的护理措施到位。（1）病人进行血糖、B超、内镜、影像、介入等检查前准备充分，告知宣教到位（2）病情危重的病人有工作人员陪检。

18①抽查2名责任护士分管病人的病情、治疗、护理要点，不熟悉每项扣1分。操作前未落实告知义务，操作时未保护患者隐私扣各项1分。②抽查内、外、妇、儿、ICU各一个科室（1）抽查护理管床数、薄弱时间人力不能满足临床需要或存在缺陷，各扣1分；（2）抽查5名危重（一级护理）病人，标记不明确扣1分；危重患者护理合格率每降低10%扣2分。（3）检查2个科室，配备不足各扣1分；③检查5个危重病人病历结合现场查看，未达到要求或不符1项扣1分；④无制度或程序扣1分。抽查2名病人，了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣1分。⑤询问5个病人，护士是否实施健康指导,无相关措施及资料，扣1分。询问5个病人，了解掌握自身疾病及主要药物的作用、副作用情况。护士未介绍，扣2分；存在不足，扣1分；⑥结合病历，根据医嘱询问2位行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求的各扣1分。无陪检人员，发现1次扣1分。护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注6、危重病人护理管理①有危重患者护理常规，密切观察病情变化有记录，措施具体正确。②保证监护仪的有效使用；③护理部有对重点专科进行重点管理，定期检查、改进；④保证对危重患者实施安全的护理操作；（1）危重患者有交接班制度；（2）危重患者有必须的防护措施；⑤保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度；（1）业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月；（2）夜查房1/日；做到全面了解夜班护理工作情况、及时处理突发事件、进行人力调配等；（3）建立护理会诊、护理病例讨论制度。18①查阅5份现病历的护理记录，了解护理常规执行情况，是否及时、准确观察病情，未达到要求的，每份病历扣1分；②抽查监护仪性能不好或发现1位护士不能熟练使用各扣1分；③抽查二个重点科室，1项不符扣2分。护理部无定期检查，无改进措施各扣1分；④查2个病情不平稳的危重病人或大手术监护病人的交接班情况：（1）无书面、床边交接班扣1分；（2）无防护措施或发生烫伤、坠床、褥疮（非难免）各扣2分；⑤现场考核2名护理人员使用管理呼吸机情况。管路消毒与灭菌不符合《消毒技术规范》要求，或使用呼吸机不规范各扣2分；⑥查看相关资料（1）不落实扣1分；（2）不落实扣1分；（3）未建立相关制度，每项扣1分，制度未落实，每项扣1分。④：（1）到病人床头查模拟交班（2）病情不平稳的危重病人或大手术监护病人，必须有书面交接护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注7、护理差错报告和管理制度①建立与实施护理差错报告和管理制度。有护理差错事故应急预案、处理记录；②有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。包括：建立各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外伤害事件风险评估、监控、处置与报告制度等。③建立护理差错事故和意外/不良事件登记本。护理部每月对