冠状动脉粥样硬化性心脏病幻灯片

冠心病-2(2)1

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病-2(2)冠心病定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdiseaseCHD）简称冠心病亦称缺血性心脏病（ischemicheartdiseaseIHD）冠心病-2(2)病因及发病机制不可改变的危险因子年龄／性别家族史可以改变的危险因子‘三高＋吸烟’高血压（Hypertension）

高胆固醇血症（Hypercholesterolemia)糖尿病（Diabetes)和糖耐量异常吸烟（Smoking）冠心病-2(2)泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998冠心病-2(2)急性冠脉综合症ASC不稳定型心绞痛UA非ST段抬高性心肌梗死NSTEMIST段抬高性心肌梗死STEMI慢性冠脉病CAD稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合症）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）近年来较为公认的冠心病分型冠心病-2(2)心绞痛概述

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短暂的缺血缺氧所致，主要表现为发作性胸骨后或心前区疼痛稳定型心绞痛（Stableanginapectoris，SAP）不稳定型心绞痛（Unstableangina，UA）冠心病-2(2)冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)荷O2量血流量荷O2量血流量HR心收缩力发病机制冠心病-2(2)心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛酸性代谢产物堆积刺激胸部神经心率加快心肌收缩力加强心肌张力增加心率加快心肌收缩力加强冠脉痉挛心肌张力增加心率加快心肌收缩力加强循环血量减少冠脉痉挛心肌张力增加心率加快心肌收缩力加强冠脉狭窄固定循环血量减少冠脉痉挛心肌张力增加心率加快心肌收缩力加强冠心病-2(2)临床表现发作性胸痛的特点：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解

体征：心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗

第四心音或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音冠心病-2(2)心绞痛分级根据加拿大心血管病学会（CCS）分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛冠心病-2(2)心绞痛分型稳定型心绞痛（氧需）劳力型心绞痛每次发作性质、诱因和部位等无改变，休息或舌下含服硝酸酯制剂后消失不稳定型心绞痛（氧供）新发的心绞痛、恶化型心绞痛卧位型心绞痛、变异型心绞痛梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全冠心病-2(2)不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）低危组初发、恶化劳力型，程度为CCSIII级或IV级≤1＜20中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，

但48小时内无发作者＞1＜20B:梗死后心绞痛高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20B:梗死后心绞痛冠心病-2(2)辅助检查心电图：心肌缺血—相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低

0.05mV冠心病-2(2)放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”冠心病-2(2)心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑

扩张周围血管→回心血量↓扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓冠心病-2(2)心绞痛的治疗—缓解期1.硝酸酯制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓（劳力型心绞痛首选）3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；注：变异型心绞痛首选二氢吡啶类钙拮抗剂冠心病-2(2)心绞痛的治疗—缓解期

4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.血管再通术冠心病-2(2)不稳定型心绞痛的治疗他汀类药物降脂稳定斑块

抗凝与抗血栓药物冠心病-2(2)急性心肌梗死急性心肌梗死，AMI

在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部心肌急性坏死。冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰冠心病-2(2)病因和发病机制冠脉As→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠心病-2(2)病理演变

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

冠心病-2(2)临床表现先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿冠心病-2(2)

体征心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；

收缩期杂音血压:早期可能增高，以后几乎都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征冠心病-2(2)实验室检查（1）心电图

特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV冠心病-2(2)生化指标

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物冠心病-2(2)其他检查

超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

冠心病-2(2)心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化冠心病-2(2)心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高冠心病-2(2)心肌梗死治疗

治疗原则：

1.保护和维持心脏功能

2.挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

3.及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症冠心病-2(2)监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭冠心病-2(2)心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)冠心病-2(2)

（1）溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

冠心病-2(2)溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高冠心病-2(2)距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大（个/1000例次溶栓）ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.时间就是心肌！时间就是生命！冠心病-2(2)溶栓适应症①病后12h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者冠心病-2(2)溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病冠心病-2(2)常用药物及用法①尿激酶、链激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠心病-2(2)冠状动脉溶栓再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠心病-2(2)介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术冠心病-2(2)再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素r-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小时PCI:低分子肝素的应用冠心病-2(2)急性心肌梗死治疗流程图

冠心病-2(2)ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐冠心病-2(2)新版高血压指南：ARB共8项适应症新增3项2005年版指南2010年版指南ARB类适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚ACEI引起的咳嗽冠心病心力衰竭心房颤动预防代谢综合征中国高血压防治指南2010年修订版冠心病-2(2)ARB用于高血压伴冠心病各阶段的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有

ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年冠心病-2(2)ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛β阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会冠心病-2(2)非ARB药物102589182871744393坎地沙坦1024897837746471104风险病例数EuropeanHeartJournal(2009)30,1203–121235302520151050012345

随访时间/年

非ARB类药物坎地沙坦累积事件发生率（%）坎地沙坦降低冠心病合并高血压患者心血管事件冠心病-2(2)PCI:经皮冠状动脉介入

；CABG:冠状动脉搭桥术坎地沙坦降低冠心病合并高血压患者新发糖尿病风险EuropeanHeartJournal(2009)30,1203–1212坎地沙坦组非ARB类药物组终点累积事件数比率/1000人年累积事件比率/1000人年HR（95%CI）P值死亡69（6.7%）16.759（5.8%）14.31.18（0.83-1.67）0.358一期终点主要心血管事件264（25.8%）640288（28.1%）69.70.89（0.76-1.06）0.194非致死心肌梗死29（2.8%）7.026（2.5%）6.31.12（0.66-1.95）0.645急性心绞痛151（14.7%）36.6171（16.7%）41.40.87(0.70-1.08)0.204心衰40（3.9%）9.744（4.3%)10.60.91(0.59-1.40)0.667中风45（4.4%）10.949（4.8%)11.90.92(0.61-1.37)0.672其它心血管事件35（3.4%）8.537（3.6%）9.00.94（0.59-1.50）0.801二期终点PCI/CABG256(25.0%)62.0271(26.4%)65.60.93(0.78-1.10)0.414糖尿病7/645(1.1%)2.718/62