中等长度静脉导管并发症的识别、预防与处理

中等长度静脉导管并发症的识别、预防与处理目录CONTENTS概述01适应症适应症和禁忌症02置管流程03中等长度导管维护04导管拔除05并发症的识别、预防与处理06PART01

概述01

概述中等长度导管定义外周静脉置入的中等长度导管又叫中线导管（Midline)导管长度20~30cm，从肘窝处上下两横指常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内，导管尖端位于腋静脉胸段或可到达锁骨下静脉长外周导管（有时定义为迷你中线Mini-midline)8~10cm长的导管，用常规穿刺技术放置在前臂或手的浅静脉，或采用超声引导技术放在上臂中段深静脉，其尖端不超出腋窝。概述目标人群18岁以上住院患者。操作者资质临床实施中等长度导管置入及维护的医护人员应该接受过中等长度导管相关静脉治疗理论知识及操作技能培训，且考核合格。知情同意按照我国医疗机构法律和组织政策的规定，对所有创伤性操作获得病人知情同意。中等长度导管置入前护士应向病人及家属详细讲解置入目的的相关信息，包括目的、风险等，病人署知情同意书。PART02

适应症和禁忌症01

适应症与禁忌症适应症预计治疗时间1~4周的病人持续输注等渗或接近等渗的药物短期静脉注射万古霉素的病人（少于6天的治疗）需持续镇静与镇痛的病人间歇性或短期输注高渗透压、腐蚀性药物等（因存在未被检测的外渗风险，需谨慎）禁忌症避免持续输注发疱剂药物治疗导管尖端未达腋静脉胸段或锁骨下静脉的情况下，不适宜用于胃肠外营养、渗透压大于900m0sm/L的补液治疗有血栓、高凝状态病史、四肢的静脉血流降低（如麻痹，淋巴水肿，矫形，神经系统病症），终末期肾病需要静脉保护时乳腺手术清扫腋窝淋巴结、淋巴水肿的病人拟穿刺肢体部位有疼痛、感染、血管受损（瘀紫、渗出、静脉炎、硬化等）、计划手术或放疗的区域均不宜置管PART03

置管流程01

置管前评估CBDA卧位姿势，避免在惯用卧位肢体穿刺。病史，穿刺侧肢体有无手术史、导管置入史、放射治疗史、淋巴水肿、肿瘤压迫等。血常规、凝血功能。合作程度、依从性、文化程度，签署知情同意书。ABCD病人评估血管评估选择上臂血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）,首选贵要静脉。使用超声观察血管纵视图和横视图。观察血管直径、深度、走向，有无动脉及神经伴行，确定导针架的型号。应避免穿刺小血管（导管／静脉比率不高于45％的血管）置管前评估

穿刺部位评估1.避免在以下部位穿刺：有触痛或开放性损伤的区域四肢发生感染的区域受损血管（如：瘀紫、渗出、静脉炎、硬化、条索状或充血的血管）静脉瓣的位置2.使用超声观察计划穿刺部位周围静脉、动脉和神经的位置。当轻微下压超声探头时，健康的静脉容易受压变瘪，动脉是搏动的。神经距离动静脉较近，呈回波束状，应小心避免损伤神经。置管前评估

置管长度评估测量从预穿刺点到尖端位置的长度，并做好记录。利用体表测量有3种方法：a.从预穿刺点沿静脉走向至腋窝水平；b.从预穿刺点沿静脉走向至同侧锁骨中线；c.从预穿刺点沿静脉走向至同侧胸锁骨关节减2cm（如图）。置管前评估

置管操作中等长度导管的置管方法有常规穿刺、塞丁格技术穿刺、超声引导下改良塞丁格技术穿刺。选择超声引导下改良型塞丁格置管技术可增加穿刺成功率。采用常规穿刺法置入中等长度导管，应从肘窝处下两横指的部位穿刺。采用超声引导下改良赛丁格技术置管，其穿刺部位应发生变化，穿刺点应在肱骨内上髁至腋窝顶点中三分之一的贵要静脉、肱静脉或头静脉。将穿刺部位从肘窝处上两横指向近心端移动大约10cm，即从上臂中段置管。中等长度导管尖端可位于锁骨下静脉中，靠近锁骨中线位置。有研究表明，导管尖端位于腋静脉胸段（第三段）时，穿刺点渗血渗液、机械性静脉炎、血栓发生率明显降低。

置管操作观察病人皮肤及上肢静脉情况。01观察病人的心理反应。02向病人解释留置中等长度导管的目的、方法、置管过程及置管后应注意的事项。03嘱病人排尿、排便。04置管前准备

置管操作置管时应严格遵循无菌技术操作原则，宜在专用环境中进行。01测量双侧臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45~90°。02选择合适的皮肤消毒剂：2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5％的碘伏或2％碘酊溶液和75％乙醇组合使用。推荐使用2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤、导管及其他附加装置。03以穿刺点为中心擦拭皮肤，并自然待干。建立最大化无菌屏障。04生理盐水预冲导管，检查导管完整性。05导管应缓慢匀速送入预测量刻度，禁止暴力送管。06常规置管告知病人置管过程中如有疼痛或不适时，应及时告知。置管前做好解释工作，取得病人配合。送管过程中关注病人心理，以免因病人情绪紧张导致送管困难。患者教育PART04

中等长度导管维护01

局部评估：至少应每日评估。病人的一般资料、穿刺静脉、局部皮肤有无红斑、肿胀、感染、导管相关性并发症等；测量双侧臂围；评估敷料是否完整、潮湿、污染、卷边；评估导管功能：导管是否通畅、有无损伤、脱出、移位等。导管维护整体评估：至少应每日评估。有无全身感染临床表现、并发症史、病史等；治疗方案、输液方式等；理解能力和自我护理能力等。严格遵循无菌操作原则，有条件的可在专用环境中进行。维护过程中，应严格执行无菌操作技术、无接触技术和卫生手消毒，接触病人前后应洗手；根据需要佩戴清洁／无菌手套。选择合适的皮肤消毒剂：2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％乙醇组合使用。推荐使用2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤、导管及其他附加装置。脱出血管外的导管不应再次送入血管内。如脱出少许，回抽可见回血，推注盐水顺利，可继续使用。感染预防与控制敷料应完全覆盖穿刺点。透明敷料不耐受的病人，应更换敷料种类，如穿刺部位出汗、出血、渗出，可用纱布敷料覆盖穿刺部位。置管后24小时应更换敷料，并检查敷料，如有潮湿、脱落、污染，应及时更换。无菌透明敷料至少7天更换一次，纱布敷料应每48小时更换，污染、脱落、潮湿后立即更换，同时检查穿刺部位。应使用0°或180方法揭除敷料。更换敷料后应注明日期、时间、操作者姓名。规范并妥善固定导管，以减少松动、移位风险。敷料推荐使用恒压／正压无针输液接头。无针输液接头至少每周更换1次或根据产品说明书确定更换时间。松动、污染时应立即更换。无针输液接头使用前后，用力擦洗其表面不少于15秒。接头应根据病人的年龄、发育、文化程度、认知水平等选择合适的健康教育方式。告知病人导管日常活动的限制和装置保护方法。指导病人及陪护人员了解导管的维护注意事项及并发症的预防措施、需要报告的临床指征及如何／何处报告等。评估病人及陪护人员对健康教育的理解程度和依从性，并定期再次评价。患者教育PART05

导管拔除01

中等长度导管推荐留置时间1~4周，或遵照产品使用说明书。应每日对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除。如果在导管置入时或留置期间疑有神经损伤（如感觉异常、麻木或麻刺感）或置入时误穿动脉，应立即拔除。如果在非最佳无菌条件（例如在紧急情况下）下置管，应24小时内尽早拔除。如果需要继续输液治疗，可联系专业团队进行置管。拔除导管后，应检查导管完整性，确保导管完整，否则，应查找原因，并采取必要的处理措施。拔除导管后，应对病人监测48小时，及时发现并发症（如输液后静脉炎、导管相关性血流感染）。拔除导管后，给予病人及照护者进行有关并发症的症状、体征的健康教育，并告知发生症状后的联系人。拔管指征拔管时应严格遵循无菌技术操作原则。应由经过培训的专业人员进行导管拔除。导管拔除后，如发现或怀疑导管不完整，应由相关科室医师协助做进一步的评估。当拔管困难时，切勿强行拔除，遵照执行"导管相关并发症处理"进行处理。导管拔除拔管前做好解释工作，取得病人配合。拔管过程中关注病人心理护理，以免因病人情绪紧张导致拔管困难。告知病人拔管过程中如有疼痛或不适时，应及时告知。拔管后告知病人和／或照顾者可能出现的并发症，如有异常，及时告知医护人员。患者教育PART06

并发症的识别、预防与处理01

神经损伤导管移位静脉血栓形成渗出导管破裂、栓塞、拔管困难感染导管堵塞静脉炎并发症1.识别应根据病人人群、治疗方案和风险因素，利用标准化工具，至少每日对静脉炎的症状和体征进行评估。推荐使用静脉炎量表或可视化静脉炎量表（VisualInfusionPhlebitis,VIP）进行导管静脉炎的评估（附表一、二）。应透过透明无菌敷料观察穿刺点情况、轻触穿刺点以及听取病人和／或家属诉说识别静脉炎发生。静脉炎2.预防根据静脉治疗方案、病情和经济条件等综合评价导管尖端放置的最佳部位。满足治疗前提下选择最细的导管；穿刺点应避开关节部位；在静脉治疗全程遵循无菌技术；使用消毒剂应充分待干后执行后续操作；妥善固定导管避免导管移动，建议使用无菌非缝线的导管固定装置。拔除中等长度导管时，应对穿刺部位监测48小时，及时发现输液后静脉炎。在出院时，对病人和／或家属进行静脉炎症状、体征的书面说明，以及告知其发生静脉炎后的护理联络人。静脉炎3.处理可根据静脉炎量表不同评分的推荐处理措施（表一）进行导管处置。可通过抬高肢体或遵医嘱使用镇痛剂等措施减轻静脉炎带来的不适。静脉炎1.识别应利用标准化工具至少每日评估并详细记录，特殊用药如输注强刺激性药物应增加评估频率。推荐使用渗出分级量表（Infiltrationscale)（附表三）。护理人员评估内容包括：透过透明无菌敷料观察穿刺点情况、轻触穿刺点，评估冲管阻力、抽取回血及听取病人疼痛主诉。输液泵报警不能发现渗出，不能将输液泵的使用作为识别渗出的方法。渗出1.识别应利用标准化工具至少每日评估并详细记录，特殊用药如输注强刺激性药物应增加评估频率。推荐使用渗出分级量表（Infiltrationscale)（附表三）。护理人员评估内容包括：透过透明无菌敷料观察穿刺点情况、轻触穿刺点，评估冲管阻力、抽取回血及听取病人疼痛主诉。输液泵报警不能发现渗出，不能将输液泵的使用作为识别渗出的方法。渗出表三：渗出分级量表分级临床表现0级没有症状1级皮肤发白：水肿范围的最大处直径小于1英寸：皮肤发凉：伴有或不件有疼痛2级皮肤发白：水肿范围的最大处直径在1~6英寸之间：皮肤发凉：伴有或不伴有疼痛3级皮肤发白，半透明状：水肿范围的最大处直径大于6英寸：皮肤发凉；轻到中等程度的疼痛4级皮肤发白，半透明状：皮肤紧绷，有渗出：可凹陷性水肿：皮肤变色、有瘀伤、肿胀：水肿范围的最小处直径大于6英寸：循环障碍：中等到重等程度疼痛：任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出渗出2.预防做好导管的维护，定期评估导管是否通畅，及时发现药物渗出的症状。应避免穿刺关节活动；不应通过导管输注腐蚀性或不间断、长时间输注强刺激药液；避免多次穿刺。渗出3.处理拔除导管，无菌敷料覆盖，不要对渗出区域施加外力。抬高肢体，促进淋巴回流和吸收。评估神经血管，包括毛细血管再充盈、感觉和肢体远端关节的运动。使用皮肤标记笔画出渗出区域，并拍照以评估变化。基于输液容器中原始的溶液量、停止时剩余溶液量和输注速率，估测渗出的溶液。渗出1.识别导管部分或完全堵塞的表现：无法抽出回血或回血缓慢；输液速度缓慢；无法冲管或输液不畅；输液泵频繁堵塞报警；输液部位渗出、肿胀或漏液。②识别最可能造成导管堵塞的原因，评估导管既往使用情况，包括相关症状和体征出现的时间（例如几日内输液速度的突然上升或缓慢下降），导管冲洗技术和近期输入的药物。导管堵塞2.

预防遵循正确的导管冲封管程序。及时处理输液泵或注射泵报警。根据无针输液接头的设计类型，以正确的顺序夹闭导管和断开注射器，以减少导管尖端回血。输液前，确保所有导管夹处于开放状态。评估输液方案，遵医嘱合理安排输液顺序，输液后充分冲管或输注间隔液以避免药液相互接触产生沉淀。置管侧肢体早期适当运动。补充足够水分。不建议使用抗凝剂进行预防治疗。导管堵塞3.

处理从给药装置到敷料，检查输液系统，解决外部机械原因引起的导管堵塞（例如导管夹闭或扭结）。追溯用药记录和导管维护记录，与医师、药师和静疗护士共同分析判断导管堵塞原因为药物堵塞或血栓堵塞，并根据分析结果给予相应处理措施。诊断检查：推荐使用静脉多普勒超声检查，也可应用静脉造影、计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像（MRI）来评估因锁骨或肋骨遮挡的静脉。若发生肺栓塞的症状和体征，应启动相应应急预案与治疗程序。对于有症状或体征的静脉血栓，遵医嘱给予抗凝治疗；如果发生深静脉血栓，在拔除导管后还应遵医嘱使用3个月抗凝治疗。导管堵塞1.识别当临床指征要求评估水肿和可能的深静脉血栓(DVT）的存在时，应测量上臂围（肘横纹上10cm).评估病人发生静脉血栓的症状或体征：上肢、肩膀、颈部红肿、疼痛；置管侧上肢肿胀增粗、皮温增高；上肢颜色变化如出现红斑。特别注意静脉血栓的隐匿症状，如病人主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛等。血栓形成1.识别局部感染：穿刺部位2cm内局部皮肤红肿热痛，有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管末端细菌培养阳性，血培养阴性。隧道感染：隧道式导管覆盖的表面组织和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途径出现红肿热、压痛，不伴有全身感染的表现。导管相关血流感染：带有导管或者拔除导管48小时内的病人出现不明原因发热（体温＞38℃)，可伴有寒战或低血压等症状，除血管导管外没有其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类的病原微生物。感染2.预防遵循置管和维护集束化管理策略（1）置管的集束化策略：洗手最大化无菌屏障2％葡萄糖酸氯己定溶液进行皮肤消毒避免股静脉穿刺每日评估移除不必要导管感染（2）维护的集束化策略：擦拭接口（2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液或75％乙醇）大于15秒使用抗菌导管含葡萄糖氯己定贴膜抗菌剂封管葡萄糖氯己定溶液擦浴（ICU)3.处理发生感染的症状（例如，红斑自穿刺点延伸出1cm、硬结、渗液，不伴有其他明显感染源的发热）或病人主诉任何与导管相关的疼痛或触痛时，应拔除外周静脉导管。对怀疑发生导管相关性血流感染时，在开始进行抗菌治疗前，从导管和外周静脉中同时抽取血培养，两者血液培养必须是一种微生物且无其他明确感染源。导管拔除后，不常规对导管尖端进行培养，除非怀疑病人有导管相关性血流感染。感染1.识别导管外露长度较置管当日有变化，移出或者移入。自导管回抽无回血或回抽血液有阻力或输液时滴速减慢。感染2.预防使用导管固定装置来固定导管，避免固定不良引起的意外移位。每次静脉治疗前后都应确认导管外露长度。经由耐高压中等长度导管注射造影剂有可能造成尖端移位，在注射前后应评估导管情况。3.处理评估导管移位的情况，不能将体外部分推进血管内。测量导管外露长度，与导管置入时长度作对比，评估导管尖端位置以及继续留置的可能性和留置时间。增加导管评估频率，做好护理记录。感染1.识别外露导管破损：从穿刺点到导管接头端的导管外露部分可见撕裂、针孔或切口；冲管或输液时渗漏或敷料潮湿；无法抽出回血。体内导管破损：局部疼痛或局部肿胀；冲管时突然畅通或输液滴速上升明显；导管拔除后评估导管长度小于置管时导管长度。导管栓塞：可能无任何症状或体征；无法抽回血；或出现心律失常、胸闷、憋气、胸痛、咳嗽、心悸。拔管困难：拔除导管时遇阻力无法顺利拔出。导管破裂、栓塞、拔管困难导管破裂、栓塞、拔管困难预防导管