口服避孕药临床应用

现代口服避孕药

的临床应用

1编辑版ppt女性生殖系统生理卵巢有两种主要功能：生育功能内分泌功能2编辑版ppt

卵巢的周期性变化Ovariancycle

主要变化如下:

1、卵泡的发育及成熟

2、排卵

3、黄体形成及退化

4、卵泡闭锁

3编辑版ppt

卵泡的发育与成熟

可将卵泡的生长分为四个阶段：（1）始基卵泡（原始卵泡）

Primordialfollicle（2）窦前卵泡（初级卵泡）Preantralfollicle（3）窦腔卵泡（次级卵泡）Antralfollicle（4）成熟卵泡（格拉夫卵泡）Graafianfollicle4编辑版ppt5编辑版ppt6编辑版ppt7编辑版ppt卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。

排卵

ovulation8编辑版ppt排卵

ovulation原因：目前不清时间：下次月经来潮前14日左右条件：①成熟卵泡

②雌激素高峰

③FSH高峰，LH徒峰

④少量孕酮9编辑版ppt

黄体形成及退化黄体形成（排卵后7-8日）成熟黄体（排卵后9-10日）黄体退化（排卵后8-10周）白体10编辑版ppt卵巢性激素的产生机制

性激素的合成11编辑版ppt性激素的分泌排卵前：颗粒细胞孕激素

卵泡内膜细胞

17α-羟化酶

雌激素(协同产生)12编辑版ppt性激素的分泌

排卵后：

颗粒细胞

颗粒黄体细胞

卵泡内膜细胞

卵泡膜黄体细胞

形成

雌激素、孕激素

黄体

13编辑版ppt雌孕激素分泌的周期性变化

14编辑版ppt

月经周期的调节15编辑版ppt中枢生殖调节激素１.下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH)２.垂体生殖激素促性腺激素（ＦＳＨ和ＬＨ）催乳激素（ＰＲＬ）16编辑版ppt下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系hypothalam-pituitary-ovarianaxis(HPOA)下丘脑——垂体——卵巢轴在大脑皮层神经中枢控制下维持女性生长发育、月经周期和功能，参与机体内环境和物质代谢的调节17编辑版ppt18编辑版ppt复方口服避孕药由雌激素和孕激素组成复方制剂避孕机理

-抑制垂体,从而抑制卵泡发育和排卵

-使宫颈粘液粘稠

-子宫内膜的改变COC的发展趋势依据避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC进行以下改进：降低雌激素剂量新的孕激素类型更广的选择（应用剂型、方案、剂量和给药途径）改善耐受性降低副作用提高非避孕益处雌激素的变化剂量降低:

乙炔雌二醇剂量从开始的150ug降低到目前的20-30ug药物变更:天然雌激素(戊酸雌二醇)的使用减轻消化道反应降低VTE的发生第一例COC相关血栓于1967报道1970年EE剂量降至30-35ug减少合成雌激素对代谢的影响,适合年龄大的妇女使用21编辑版ppt雌激素剂量降低，增加安全性和耐受性

---------过去30多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势mg乙炔雌二醇口服避孕药的发展趋势：雌激素剂量的减少，孕激素活性的增加孕激素分类

黄体酮TrimegestonedrosperinoneMedroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮megestrolacetate甲地孕酮chlormadinoneacetate醋酸氯地孕酮cyproteroneacetate醋酸环丙孕酮Norethindrone(estranes)炔诺酮Norethindroneacetate(NETA)醋酸炔诺酮norethynodrel异炔诺酮lynestrenol去氧炔诺酮ethynodioldiacetate双醋炔诺酮Levonorgestrel(gonanes)左炔诺孕酮desogestrel去氧孕烯norgestimate炔诺肟脂gestodene孕二烯酮19-nortestosterone19去甲睾酮17-hydroxyprogesterone17羟孕酮19-norprogesterone19去甲孕酮天然合成选择性指数(SelectivityIndex)*孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力选择性指数(SI)：

与PR结合亲和力

与AR结合亲和力

SI=Rekersetal.Contraceptionintothenextdecade.Carnforth,ParthenonPublGroup,1988选择性指数越大，孕激素活性越大,该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关去氧孕烯(地索高诺酮)（妈富隆）

—是选择性很高的孕激素

各种孕激素选择性指数比较参考文献:P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物醋酸环丙孕酮（达英-35）保护子宫内膜提供规则可预计的月经周期促雌二醇对脂代谢的积极作用改善肤质国际绝经协会(IMS)的推荐屈螺酮－独特的抗醛固酮特性，可有效保护心血管系统BrillaCG,MatsubaraLS,etal.AmJCardiol1993;71:12A-16A;BrillaCG,etal.SchweizRundschMedPrax1997;86:566-74;SlightSH,JosephJ,etal.JMolCellCardiol1999;31:1175-84;WeberKt.NEnglJMed1999;341:753-5.;WeberKT,etal.BasicResCardiol1993;88Suppl1:104-24.PittB.CardiovascDrugsTher1995;9:145-9.优思明：屈螺酮3mg+炔雌醇30ug安今益：屈螺酮2mg+17β雌二醇1mg非意愿妊娠流产(人工&自然)异位妊娠妊娠期间发病/死亡骨量结直肠癌风湿性关节炎高雄激素性无排卵“周期”控制 痛经 贫血 痤疮,皮脂溢 多囊卵巢 经前期综合征 盆腔炎症性疾病 卵巢良性肿瘤 良性乳腺肿瘤 子宫内膜异位症 卵巢癌 子宫内膜癌

口服避孕药:不仅仅避孕......+

避孕益处

额外益处

新发现益处

韩字研.口服避孕药的非避孕益处.实用妇产科杂志.2001;17（6）:322-324BorgeltHL.Oralcontraceptives:anupdateonhealthbenefitsandrisks.JAMPharmAssoc.2001;41:875-886

1.功血2.PCOS3.内异症,腺肌症4.人流术后的应用5.简单型增长过长6.高促性腺素闭经7.原发性痛经8.黄体功能不足9.卵泡发育缺陷10.月经过多11.经前综合症12.子宫肌瘤13.多毛症,痤疮14.卵巢功能性囊肿15.盆腔炎症16.乳腺良性肿瘤17.围绝经期的应用口服避孕药的治疗作用无排卵型功血多见，占功血80%多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；子宫长期淋漓出血；贫血往往很严重月经周期紊乱：一般有数月无月经病史BBT单相临床特点无排卵型功血卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血病理生理排除全身疾病引起的出血血液系统疾病免疫系统排除各类病理妊娠排除各类避孕药具引起的出血排除生殖系统器质性疾病引起的出血炎症外伤肿瘤无排卵型功血诊断与鉴别诊断年龄血红蛋白婚育史合并疾病情况无排卵型功血止血控制周期防复发青春期促进排卵周期建立更年期减少出血，防癌变治疗原则治疗原则治疗依据无排卵型功血的治疗止血青春期功血首选激素止血内膜脱落法内膜修复法内膜萎缩法短效避孕药更年期功血首选刮宫止血第一次发病治疗首选刮宫，复发治疗选择激素治疗止血性激素雌激素孕激素口服短效避孕药(妈富隆）孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮纠正凝血功能抗贫血抗感染止血-内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，也称药物性刮宫。方法:黄体酮20mgimqd3天。停药后撤退性出血如月经量，2~3天量多，一周血止。止血-内膜生长修复法止血快多用于HB<80g/L给与足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平苯甲酸雌二醇，每4~8小时重复注射2mg血止3天后减量，1/3量。HB允许时孕激素撤退。止血-避孕药同时给于大量孕激素和雌激素，止血较快。适用于HB<80g/L，一般情况较差者。第三代口服避孕药妈富隆敏定偶

2-3片/天X3，减量，20天左右停药。

1片，4~6小时重复。终止淋漓出血

出血量不多，淋漓不净复合型OC（如妈富隆）1片，qd×21天；建议治疗3~6个周期内膜萎缩法口服避孕药(妈富隆）止血：适于任何年龄 3片/日X7天 2片/日X7天 1片/日X7天无排卵型功血的治疗控制周期青春期功血孕激素周期治疗雌、孕激素周期治疗口服避孕药周期治疗更年期功血口服避孕药周期治疗孕激素周期治疗雌孕激素周期：有更年期症状者1HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;有排卵出血--经间出血黄体期出血：子宫内膜分泌反应不良-黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退。卵泡期出血：子宫内膜不规则脱落-黄体发育良好，但萎缩过程延长。围排卵期出血：排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起的血雌激素波动所致。有排卵出血--经间出血临床表现围排卵期出血：经期≤7天，血停数天有出血，量少，持续1~3天。经前出血（黄体期出血）：BBT下降前出血，持续数天不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天。有排卵型功血的治疗改善卵泡发育药物：克罗米酚等；定期补充孕激素补充不足的黄体功能孕激素撤退雌孕周期序贯疗法：倍美力+MPA短效口服避孕药：妈富隆治疗持续半年左右治疗方法妈富隆

—减少经量BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605)周期妈富隆

—控制月经天数

图:同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女,n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4周期OC的治疗作用

功血 PCOS子宫内膜异位症，腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎8.围绝经期的应用

PCOS的临床表现胰岛素抵抗高雄排卵障碍月经稀发闭经不孕不育(RSA82%)多毛痤疮秃顶肥胖(50-60%)黑棘皮症(5%)代谢综合征糖尿病心血管疾病子宫内膜病变正常月经(6%-35%)高催乳素血症(21-27%)中国内分泌学组专家共识目前仍应用2003年鹿特丹会议修定的诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床和/或生物化学征象PCO超声提示卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）PCOS的治疗选择不孕皮肤症状功能性出血体重/代谢问题CC/CC+二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝/打孔ARTsOCP+抗雄治疗(螺内脂,氟他胺)GnRH-a单一孕激素OCP节食/生活方式二甲双胍Lobo.ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS,FertilSteril,200652编辑版pptOC在PCOS的应用抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成增加SHBG的水平，降低雄激素作用阻止雌激素对子宫内膜的刺激,起到保护子宫内膜的作用各种短效口服避孕药，达英-35为首选PCOS多毛的治疗口服避孕药，如妈富隆、达英-35等安体舒通地塞米松、强的松GnRH-a妈富隆在PCOS不孕症中的应用对CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用3－6个月妈富隆促排卵治疗自然排卵妈富隆

治疗PCOSPCOS139例，共计198个周期观察组：经Marvelon前期治疗（2-3个周期）后，再诱导排卵对照组：直接诱发排卵组别例数促排卵例数促排卵周期数促排卵周期排卵率促排卵患者妊娠率观察组735911073.64%(81/110)49.15%(29/59)对照组666613357.89%(77/133)31.82%(21/66)中国综合临床2006；3（22）269多囊卵巢综合征的诊断和治疗

专家共识

----中华医学会妇产科学内分泌学组2007PCOS的治疗调整月经周期口服避孕药高雄激素血症的治疗各种短效避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达因-35）为首选OC的治疗作用

功血 PCOS子宫内膜异位症，腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用

子宫内膜异位症，腺肌症的特点1、雌激素依赖性2、痛经、月经量多、不孕3、进行性，复发性4、良性恶变率低5、治疗的关键降低雌激素子宫内膜异位症治疗

美国妇产科指导手册建议：子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药（不欲生育者）子宫内膜异位症的诊断与治疗

指南

--中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2006内异症/子宫腺肌病药物治疗治疗内异症的主要药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类方案：口服避孕药：连续或周期用药，共6月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。痛经的治疗一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药，口服避孕药可周期或连续用药。OC的治疗作用

功血 PCOS子宫内膜异位症，腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用

原发痛经报道50%妇女、80%青春期女性有经期腹痛OCs减少经量及前列腺素分泌OCs可使症状明显改善DawoodMY.JReprodMed.1985;30:154-67;WilsonCAetal.JAdolescHealthCare.1989;10:317-22.OCs改善原发痛经的机理通过减少经量，从而减低经血中的前列腺素。通过OCs抑制排卵，减少由于孕激素刺激子宫内膜产生前列腺素。OC的治疗作用

功血 PCOS子宫内膜异位症，腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用

OC与经前紧张症

(premenstrualsyndromePMS)上述情况始于黄体期,月经来潮消失。症状体征抑郁乳胀易激动腹胀焦虑头痛注意力不集中四肢肿胀孤僻OC与PMSPMS用P无效,用GnRHa副作用大OC单相片对症状有改善三相片对体征有改变所有OC对PMS均有效但是安慰剂也有效,如一个研究:有效20%,改善42%,无效38%故OC对PMS改善的有效性还有争论OC的治疗作用

功血 PCOS子宫内膜异位症，腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用

特别是15~34岁妇女