胰岛素的临床应用

关于胰岛素的临床应用概述胰岛素的结构及分泌胰岛素的作用胰岛素的适应证第2页,共73页，星期六，2024年，5月SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素的结构胰岛素分子量5700，由两条氨基酸肽链组成。A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。A-B链之间有两处二硫键相连。第3页,共73页，星期六，2024年，5月4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml

8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌生理性胰岛素分泌模式

决定了外源提供的胰岛素形式第4页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的作用促进肝脏、肌肉及脂肪组织摄取利用葡萄糖，促进肝脏糖原合成。抑制肝糖输出。促进脂肪合成，减少酮体生成。促进肝脏、肌肉等组织摄取氨基酸，蛋白质合成增加。第5页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的适应证1型糖尿病2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症应激情况（手术、外伤、感染等）严重并发症，肝、肾功能不全。妊娠期间儿童及所有存在口服降糖药禁忌（或口服降糖药失效）的2型糖尿病患者。第6页,共73页，星期六，2024年，5月2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿2010《指南》T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。第7页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的不足减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗。抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出。降低葡萄糖对β-细胞的毒性作用，保护残存β细胞功能。延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症第8页,共73页，星期六，2024年，5月当前胰岛素治疗方法基础胰岛素治疗小于3次的固定胰岛素剂量注射基础+餐时胰岛素治疗用中长效胰岛素补充基础胰岛素用短效胰岛素来对付进餐和高血糖预混胰岛素治疗短效胰岛素+中效胰岛素混合用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）预设的持续而灵活的基础率，满足代谢需要可调的餐前大剂量，提供进食碳水化合物所需的胰岛素矫正大剂量，解决任意时间高血糖第9页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的剂型第10页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的剂型动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物第11页,共73页，星期六，2024年，5月1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素

1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素胰岛素的发展第12页,共73页，星期六，2024年，5月餐时胰岛素短效人胰岛素(RI)：诺和灵®R、优泌林®R、…速效人胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素基础胰岛素中效人胰岛素：NPH长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素（来得时、长秀霖）

地特胰岛素（诺和平）预混胰岛素预混人胰岛素：30R或30/70、50R预混人胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25/75、优泌乐50为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型胰岛素的分类第13页,共73页，星期六，2024年，5月动物胰岛素短效胰岛素：常规猪（牛）胰岛素长效胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）第14页,共73页，星期六，2024年，5月人胰岛素短效胰岛素：常规人胰岛素中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素（NPH）第15页,共73页，星期六，2024年，5月024681012141618202224（小时）作用时间6~8小时易造成两餐间低血糖特性局限性起效慢，餐前30分钟注射不方便，影响生活，患者依从性差R短效人胰岛素的作用特点第16页,共73页，星期六，2024年，5月024681012141618202224（小时）N以结晶态存在注射前需混匀，不方便有明显的作用高峰易造成夜间低血糖溶解吸收不稳定个体内变异度大特性局限性起效慢，餐前30分钟注射不方便，患者依从性差有效作用时间18~20小时每天需1~2次注射中效人胰岛素的作用特点第17页,共73页，星期六，2024年，5月024681012141618202224（小时）30R起效慢，餐前30分钟注射不方便，患者依从性差R和N比例固定不能适应多变的生活，血糖波动大R回落慢，N有作用高峰易造成两餐间、夜间低血糖特性局限性集合了R和N的优点和缺点以结晶态存在注射前需混匀，血糖变异度大预混人胰岛素的作用特点

——为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型第18页,共73页，星期六，2024年，5月人胰岛素类似物速效谷赖胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素第19页,共73页，星期六，2024年，5月ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-AspThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProB29-Lys-ProProLys赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸速效胰岛素类似物第20页,共73页，星期六，2024年，5月血胰岛素水平时间（小时）超短效胰岛素类似物药代动力学第21页,共73页，星期六，2024年，5月长效胰岛素类似物-甘精胰岛素甘精胰岛素是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸第22页,共73页，星期六，2024年，5月持续释放的机制1,2来得时®

（酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微细沉淀六聚体二聚体单体毛细血管来得时缓慢释放血液中胰岛素甘精胰岛素缓慢释放的机制第23页,共73页，星期六，2024年，5月ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸地特胰岛素去掉了B30的苏氨酸，在B29连接了酰化的十四烷酸Karsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.des-threonineB30myristilated=detemir诺和平®的结构第24页,共73页，星期六，2024年，5月Capillarymembrane6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合稀释Capillaryblood皮下组织

中性澄清液PH=7.42聚体10–5M6聚体10–3M单体10–8M地特胰岛素在血液中血浆白蛋白结合

诺和平®的作用机制第25页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的药代动力学第26页,共73页，星期六，2024年，5月来源时间动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物短效常规胰岛素诺和灵R、优泌淋R、甘舒霖R门冬胰岛素（诺和锐）赖浦胰岛素（优泌乐）谷赖胰岛素中效（NPH）无诺和灵N、优泌淋N、甘舒霖N长效无（PZI）无甘精胰岛素（来得时、长秀霖），地特胰岛素（诺和平）预混无诺和灵30R、诺和灵50R、优泌淋30/70、甘舒霖30R门冬胰岛素30（诺和锐30）精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（优泌乐25、优泌乐50）回顾胰岛素的分类第27页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的注射方式第28页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素注射部位第29页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素常见治疗方法胰岛素和口服降糖药的联合治疗（基础胰岛素治疗）胰岛素常规治疗（预混胰岛素）胰岛素强化治疗（基础+餐时）胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）静脉输注胰岛素治疗（急症或应激状态时）第30页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素和口服降糖药联合治疗每日注射一次长效或中效胰岛素（基础胰岛素）口服降糖药双胍类（和/或）胰岛素促泌剂（和/或）糖苷酶抑制剂（和/或）胰岛素增敏剂等等第31页,共73页，星期六，2024年，5月传统胰岛素的常规治疗每日二次注射——预混胰岛素+/-口服降糖药如：诺和灵30R16U早10U晚口服拜糖平早0片、中1片、晚0片第32页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗方案第33页,共73页，星期六，2024年，5月基础+餐时胰岛素治疗每日四次注射——三餐前短效胰岛素＋睡前中效（或长效）胰岛素如：诺和灵R10U早、6U午、8U晚＋诺和灵N6U睡前第34页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素分泌第35页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗方案1第36页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗方案2第37页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗方案3第38页,共73页，星期六，2024年，5月Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002;3(16):475－492预混人胰岛素预混胰岛素类似物基础胰岛素类似物NPH或胰岛素锌混悬液预混胰岛素类似物胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案β细胞功能逐渐下降胰岛素补充需越来越模拟生理β细胞功能越差越需要更加模拟生理的

胰岛素治疗方案第39页,共73页，星期六，2024年，5月小结胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化，按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案，尽早控制血糖平稳达标。第40页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素和胰岛素泵的临床应用第41页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素的应用第42页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素注射剂量小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整剂量。餐前加强量多为：早＞晚＞中注意区分黎明现象及苏木基反应密切监测血糖第43页,共73页，星期六，2024年，5月T2DM口服药失效者：起始治疗先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中或长效胰岛素起始剂量：0.1-0.2u/kg

也可根据以下方法计算(1)起始均用10u(2)体重（kg)÷10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u

肥胖者：10-15u第44页,共73页，星期六，2024年，5月预混胰岛素治疗1.OHA可不停用（胰岛素促泌剂应停用）2.一天2次法注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%

短中效比例：30:70，50:503.可以试用一天3次法第45页,共73页，星期六，2024年，5月多次皮下注射（一天4次法）（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量0.6-0.7u/kg/日（2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已>1.0u/kg/日，则减20-30%第46页,共73页，星期六，2024年，5月一天胰岛素总量分配-1早餐前30%（短效）中、晚餐前各22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）：25%（中长效）第47页,共73页，星期六，2024年，5月一天胰岛素总量分配-2早餐、中、晚餐前各：20%（超短效）晚睡前（9-10pm）：40%（超长效）第48页,共73页，星期六，2024年，5月多次皮下注射法效果好，与CSII相当注意点：病人有效管理（医生、病人）病人教育、饮食、运动相对固定监测血糖3am血糖>3.9mmol/L第49页,共73页，星期六，2024年，5月例1患者男，61岁，糖尿病口服二甲双胍0.25tid，阿卡波糖50mgtid，糖适平60mgtid，FPG10.2mmol/L,2hPG11.6mmol/L。在原口服药的基础上加用NPH8U睡前皮下注射。患者2周后复查，FPG6.4mmol/L，2hPG8.2mmol/L第50页,共73页，星期六，2024年，5月例2患者，女，58岁，FPG17.5mmol/L,2HPG24.2mmol/LFPG2HPG胰岛素17.5mmol/L24.2mmol/LRI8-6-6NPH68.6mmol/L12.3mmol/LRI8-6-6NPH87.1mmol/L10.4mmol/LRI8-6-6NPH8第51页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素起始治疗:进一步强化降糖治疗:基础－餐时多次胰岛素预混胰岛素BIDorTID（胰岛素50）预混胰岛素

BID基础胰岛素

+OADsOAD不达标患者调整胰岛素治疗方案第52页,共73页，星期六，2024年，5月血糖值（毛细血管）

(mmol/L)处理<4.44.4-6.76.7-10.010.1-13.313.4-16.7>16.7停止静滴30分钟，给50%GS15-20ml，30分钟后再测一次血糖，如>5.6mmol/L，再开始滴注胰岛素，并持续给GS+中和量胰岛素减少0.3u/h不变增加0.3u/h增加0.6u/h增加1u/h静脉输注胰岛素的剂量调整第53页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗的不良反应低血糖增加体重水肿皮下脂肪萎缩过敏反应胰岛素耐药第54页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素泵的应用第55页,共73页，星期六，2024年，5月持续皮下胰岛素注入（CSII）注入速度可调的便携式胰岛素泵餐前由病人自己进行胰岛素注射通过导管将胰岛素注入皮下强化治疗的替换形式用于特定的病人价格昂贵第56页,共73页，星期六，2024年，5月储药器窗口电池室管路连接储药器室屏幕按键胰岛素泵的结构第57页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素泵第58页,共73页，星期六，2024年，5月运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素MealBolus654321增加基础率，防止黎明现象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素泵（CSII）：

模拟生理性胰岛素分泌模式第59页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素泵调整设定患者一日所需胰岛素总量将总量40～60%定位基础量其余量分为早中晚三餐前加强量根据患者血糖调整剂量第60页,共73页，星期六，2024年，5月CSII（胰岛素泵）起始剂量：原剂量的75%其中50%作基础量50%平均分3份，三餐前注入如原剂量58u，58×75%=44u22u（24u)：24小时内平均进入7u（×3）：三餐前分次注入剂量调整：基础与餐时第61页,共73页，星期六，2024年，5月安全,有效胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用更理想的HbA1C减少低血糖,降低血糖波动有效解决黎明现象改善生活质量延缓并发症，减少长期医疗费用第62页,共73页，星期六，2024年，5月改善B细胞功能提高胰岛素敏感性改善血糖控制降低并发症风险改善生活质量胰岛素泵在2型糖尿病患者的应用初发2型糖尿病患者需要外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者第63页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素泵在初发的2型糖尿病患者中的应用新诊断的2型糖尿病患者经过最初的强化治疗后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，从而可以在较长时间里恢复正常血糖。第64页,共73页，星期六，2024年，5月CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕妇的应用更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率第65页,共73页，星期六，2024年，5月时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖Ins用量↓妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素↑Ins用量↑（加倍）胰岛素剂量的调整第66页,共73页，星期六，2024年，5月胰岛素泵在手术患者中应用糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者

25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，约10%～15%为糖尿病患者糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：