心理障碍-基于评估的治疗

心理障碍-基于评估的治疗上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮提纲为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗焦虑抑郁剂的考量因素心理障碍治疗的现况及需求目前的抗焦虑抑郁剂不能完全解决问题，新药的研发遭遇瓶颈，缺乏突破性改变临床实践操作与指南/循证医学推荐之间存在较大差距首诊于综合医院的患者多，但诊断率/治疗率低，综合医院非心理专科医生需要更简单易行的方法识别及管理患者的情绪问题过去30年，抗抑郁剂总体的有效率未增加一项meta分析，纳入182项随机双盲安慰剂对照的抗抑郁剂治疗成人抑郁症的研究（1980年1月到2007年5月1日发表），N=36385，检验抗抑郁剂临床研究结果是否会受安慰剂影响G.IPapakostas,M.Fava,EurNeuropsychopharmacol.2009Jan;19(1):34-40抑郁症治疗的实际诊疗过程与

指南/循证医学推荐之间存在较大差距

治疗往往达不到预期效果(临床治愈和功能的恢复)治疗的一致性差DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458MadhukarHTrivedi,et，al，Neuropsychopharmacology(2007)32,2479–2489患者往往得不到充分的抗抑郁药治疗，如药物的剂量，坚持治疗时间和随访均远远低于理想水平对症状、不良反应、自杀风险、依从性等常规评估并未广泛实施需要有效的措施帮助在实际诊疗过程中实现更规范的治疗抑郁症的治疗远低于理想水平调查发表时间杂志名称受试者MDD患病率(CIDI)12个月内接受治疗12个月内接受充分治疗(MDD)NCSPart22003JAMA18岁及以上(N=9090)Lifetime16.2%(15.1-17.3)12-month6.6%(5.9-7.3)51.6%(46.1-57.2)21.7%(18.1-25.2)Kessler,et,al.JAMA289:3095–105NCS-R：TheNationalComorbiditySurveyReplication抗抑郁药依从性差第一作者/发表年限国家或地区样本类型/方法学样本量

不依从的定义不依从比率Bambauer/2007美国Psychiatricenrolleesinahealthcareplan/retrospectivereview2405ImmediateADnon-adherence6-monthADnon-adherenceImmediate:13.0%6-month:49.0%Yeh/2008台湾Psychiatricsample/Likert-stylesurvey181EstimationofcurrentADnonadherence50.0%Sawada/2009日本Psychiatricsample/retrospectivechartreview3676-monthADnonadherence55.7%AD=antidepressantSansone,2012提纲为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在精神专科临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素心理障碍管理趋势——基于评估的治疗(MeasurementBasedCare，MBC)对患者进行全面和系统的评估，利用评估结果指导治疗MBC“SystematicallyusingmeasurementtoolstomonitorprogressandguidetreatmentchoiceisknownasMeasurement-basedcare”MH.Trivedi,JClinPsychiatry2009;70(suppl6)指南/循证临床实践MBCMBC已广泛用于大内科的慢性疾病管理血压血糖抑郁/焦虑心理障碍管理中MBC的评估要素MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面心理障碍症状严重程度药物的耐受性药物的有效性治疗的安全性治疗的依从性随访阶段抑郁症患者应在第一次发作后至少进行6个月的治疗应根据临床治疗指南的要求进行规范治疗开始治疗后应建议患者2-4周内进行第一次随访：评估药物的疗效及接受度给予疾病教育评估不良反应自杀风险后续的12周中随访3次是临床中比较理想的随访频率MayoClinProc.2007;82(11):1395-1402纳入MBC理念是2010年APA指南的重要更新a.建立和维持治疗联盟b.全面的精神病学评估c.评估患者的安全性d.确定合适的治疗环境e.

评估功能损害和生活质量f.和其他医生协调患者的治疗方案g.

监测患者的精神状况h.

将评估纳入疾病管理i.提高治疗依从性j.

提供患者及家属教育PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.SecondEdition.20002010年APA指南指出：精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期10项原则中有6项与评估相关2010年版新增条目：将评估纳入精神疾病管理加强精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.

DavidJ.KupferDSM-5工作组主席

DSM-5的使用对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式MBC的实施流程筛查选择初始治疗监测进展调整治疗长期监测维持治疗利用工具快速识别出需要治疗的人群医生面谈确诊在全面评估的基础上选择药物既往用药史预期有效性耐受性合并用药情况合并躯体疾病或其他精神疾病安全性确定与临床决策相关的评估点（如第2、4、6、9、12周）评估症状、耐受性药物剂量、安全性、依从性根据评估结果及时调整治疗达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010每次访视时评估治疗的不良反应增加/减少药物剂量?加用其他药物来处理药物不良反应?帮助识别最令其痛苦的不良反应监测药物改变或剂量增减时患者的反应MBC如何管理药物不良反应?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31能够评估患者的依从性，当出现问题时可以及时解决有助于确保适当的药物治疗能够对依从性进行动态监测MBC如何帮助提高依从性?1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31提纲为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素MBC的可行性及有效性

已被多项大型研究验证显示MBC在抗抑郁剂治疗过程中易于实施在STAR*D研究中，

精神专科医生和其他科室医生（Primarycare）在执行所提供的指南时并不困难DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458TMAPSTAR*DREVAMPCO-MEDCOMETTMAP:TexasMedicationAlgorithmProject，STAR*D:TheSequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepressionREVAMP：researchevaluatingthevalueofaugmentingmedicationwithpsychotherapyCO-MED：CombiningMedicationstoEnhanceDepressionOutcomesCOMET：ClinicalOutcomesinMeasurement-basedTreatment医学规范流程化治疗与常规治疗的比较*P<0.01常规治疗与医学规范流程方案的比较;TMAP=美国得克萨斯州医学规范流程方案;TAU=常规治疗;ALGO=医学规范流程方案;IDS=抑郁症状问卷;IDS总分季度季度医生评估结果患者自评结果IDS总分**25272931333537394143基线1234TAU(N=175)ALGO(N=175)25272931333537394143基线1234TAU(N=175)ALGO(N=175)TrivediMH.etal.ArchGenPsychiatry.2004;61(7):669-680.将MBC理念运用到临床实际工作的益处KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的抑郁症管理模式MBC用于精神专科的益处通过量化指标，动态地反应病情变化改善治疗结局增加了与其他科室的合作节省就诊时间MBC用于其他科室/社区的益处协助筛查抑郁症、焦虑症降低误诊率引导使用咨询会诊资源

协助开展后续治疗节省就诊时间MBC的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者患者存在个体差异，MBC不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权提纲为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在精神专科临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010案例一患者因睡眠不佳，紧张害怕就诊于精神科，给予左洛复及再普乐，患者服用一周，因头晕、头胀严重，走路要跌倒而停用药物。但患者症状仍然没好，给以量表检查，SSS显示该患者以躯体症状为主，而PHQ-9及GAD-7显示焦虑抑郁不明显，所以用的抗焦虑抑郁药物太重，出现副反应太大而停药。根据量表，给予黛力新加每素玉，患者疾病的有效及迅速控制，同时没有副反应。

PHQ-9及GAD7显示分值很低

案例二，开始未规则服药在量表分数上反应但这位患者PHQ-9及GAD-7分数不高案例三、男，33岁，头晕胸闷心悸五月，反复就医，EKG十次，彩超两次，胸部CT两次，头部MRI一次，冠脉CT一次，腹部CT一次，HOLTER两次，十次专家门诊，治疗未果。患者否认有心理问题，做量表后不得不认可他的症状与情绪有关，能够接受抗焦虑抑郁治疗。

案例四女54岁，高血压不稳定、控制不好，有许多不适症状，但其认为是高血压控制不好而造成的，不认为有心理障碍问题，始终就诊于心脏科努力治疗其高血压，量表评估充分显示有心理障碍问题！而且根据分值比较高首选怡诺思，两次治疗后症状迅速控制，血压控制稳定。（注：怡诺思在高血压患者中是绝对慎用的，即使这位患者被推荐给心理科，心理课也未必敢用怡诺思）案例五

患者女39岁，反复全身乏力不适八年，一直在各个综合医院各个科室就诊，包括中医治疗，花费无数，其本人和经治医生没有人考虑心理障碍问题。根据量表的分值选择用药：欣百达加再普乐，三个月后各种不适症状几乎消失殆尽。案例六患者女39岁心悸胸闷，一直当心肌炎看，室性早搏8千次，没有效果，后来听人说吃西洋参有效，就大量吃西洋参，可悲的是依然没有如何效果。量表评分心理障碍，抗焦虑抑郁七次治疗，包括其中症状改善不明显加药一次，百忧解加至每天早上两粒，患者症状明显改善。案例七患者女70岁，黛力新服药后症状迅速缓解，但症状缓解后开始减药，三周后症状开始出现细微的反复，量表立即显示出来这种细微的变化，继续恢复原来用药。而该患者的PHQ-9及GAD-7量表没有显示出这样细微的变化案例八患者女65岁，治疗三个月症状缓解自行停药。停药一年后症状复发，继续用药后症状缓解。但患者症状复发后，其PHQ-9及GAD-7量表并没有表现出来问题。案例九患者女44岁，中山医院心内科看了十几年胸闷，也做过冠状动脉造影，阴性。始终没有从心理角度考虑问题，患者本人也没有认为其有心理问题，通过量表显示躯体症状障碍，患者程度轻，黛力新区间。其PHQ-9及GAD-7量表基本没有问题。案例十、患者男49岁，用黛力新及每素玉治疗，坚持四周治疗，量表清楚显示效果不佳，逐将黛力新换成帕罗西丁，两周后量表显示症状缓解，未用安定失眠改善。其PHQ-9及GAD-7量表显示有轻微问题。案例十一、患者女59岁，“心肌炎后遗症20年”，中山医院治疗无果，自认为性格开朗，但心脏角度没有治好，又到更年期阶段，逐到精总看看心理，但服药后副作用太大，一直做噩梦后停药。本次开始服药两周后随访，一见面仍然主诉一大堆，说病根本没有看好，但量表显示症状好转，轻松说服患者继续用药，过两周后患者又出现胃肠不适，加用舒必利后症状好转。案例十二、患者女30岁，精卫中心心理科就诊，给予黛力新、艾司唑仑西比灵，也做过三小时心理咨询，未好，整个病程7-8年，月经也停了。先给予百忧解及每素玉，两周效果不佳将百忧解改成怡诺思150，两周后起效，再加舒必利，月经停止三个月后治疗恢复，案例十三、患者女22岁，大学生，各种不适起初认为是内分泌紊乱，排除后到精神科看，