外科学(继教第4版)课件 第50章 泌尿、男性生殖系统结核

作者姓名：刘春晓

作者单位：南方医科大学珠江医院第五十章泌尿、男xing生殖系统结核第一节泌尿系统结核第二节男xing生殖系统结核目录第五十章泌尿、男xing生殖系统结核掌握

肾结核的临床表现、诊断方法及治疗原则了解

男xing生殖系统结核的临床表现及病例特点

男xing生殖系统结核的诊断和治疗

泌尿系统结核的发病原因及病理特点

重点难点第五十章泌尿、男xing生殖系统结核泌尿系统结核第一节第五十章泌尿、男xing生殖系统结核第一节泌尿系统结核（一）病因（二）发病机制

（三）病理

一、泌尿系统结核绪论泌尿系结核是由结核分枝杆菌引起的特异xing感染。常见的对人有致病xing的导致结核的分支杆菌有人型及牛型分枝杆菌。人型分支杆菌主要造成呼吸系统结核。牛型分枝杆菌主要造成消化道感染。在艾滋病患者当中存在鸟分枝杆菌导致的结核感染。

（一）病因第一节泌尿系统结核泌尿系统结核主要原发病灶为肺结核，少数为骨、关节、肠道及淋巴结结核。在体内主要由血行播散、泌尿系统顺行或逆行感染，其他系统结核直接侵犯四个途径，其中以血行播散为主要的播散途径。在免疫抑制状况下，被吞噬的结核杆菌不能被杀死，反而在巨噬细胞内繁殖，最后进入淋巴结并侵犯入血液，通过血流播散至全身。（二）发病机制第一节泌尿系统结核肾脏输尿管膀胱（三）病理第一节泌尿系统结核（1）肾脏是泌尿系统结核最常见的部位（2）病理xing肾结核

机体抵抗力正常情况下，多数结核菌被杀死从而无临床症状，仅可伴或不伴结核菌尿。（3）临床肾结核

当免疫系统受抑制时，结核分支杆菌大量繁殖，侵入肾脏髓质，导致临床症状的出现，引起相应的病症。（4）病理分期

①隐匿期，无影像学阳xing发现，亦无症状，仅通过活检可发现结核肉芽肿的形成，可导致肾小球肾炎或间质xing肾炎。②早期，肾脏皮质中弥漫、多发、大小相等的小结核结节。③中期，结核结节融合，出现干酪样坏死、溃疡等，侵犯髓质。④累及整个肾脏及集合系统，大量炎xing产物渗出，肾脏严重纤维化、钙化、瘢痕化，出现严重肾功能受损，发生“肾自截”。1.肾脏结核的病理第一节泌尿系统结核（1）输尿管结核多由肾结核下行感染导致（2）病理分期

①早期，结核杆菌在输尿管上皮定植，输尿管壁结核肉芽肿形成。②中期，结核结节互相融合形成干酪样变xing，发生坏死溃疡。③晚期，肉芽组织机化、管壁纤维化导致输尿管狭窄，此时可发生输尿管返流。输尿管梗阻是泌尿系统结核中肾功能衰竭的重要因素之一。2.输尿管结核的病理第一节泌尿系统结核（1）膀胱结核多由肾结核下行感染导致（2）

膀胱结核多始发于患侧肾脏的输尿管膀胱开口，随后往膀胱三角区蔓延并最终累及整个膀胱。膀胱纤维化导致容量极度缩小以及输尿管膀胱开口抗返流机制被破坏，可导致健侧输尿管返流，并累及健侧肾脏造成积水及结核扩散，称为“结核对侧肾积水”。（3）病理分期

①早期，结核杆菌在膀胱上皮定植，膀胱壁结核肉芽肿形成。②中期，结核结节互相融合形成干酪样变xing，发生坏死溃疡。③晚期，膀胱组织广泛纤维化、瘢痕化形成。当膀胱因纤维化导致容量极度缩小，并破坏对侧输尿管口抗返流机制可导致健侧输尿管返流，并累及健侧肾脏造成积水及结核扩散。3.膀胱结核的病理第一节泌尿系统结核（一）临床症状（二）实验室检查（三）影像学检查（四）膀胱镜检查（五）治疗原则

二、泌尿系统结核的诊治第一节泌尿系统结核下尿路症状：表现为尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状。尿频常最早出现，最初因为含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，晚期因膀胱挛缩，尿频更为严重。血尿：血尿可表现为终末血尿，亦可表现为全程血尿，以终末血尿居多。脓尿：肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，为肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物所致。（一）临床症状第一节泌尿系统结核4.腰痛：较为少见。可能原因为：血块、坏死物堵塞输尿管；病变累及肾包膜或肾积水；继发细菌感染。5.全身症状：亦不多见，表现为全身xing结核中毒症状，如消瘦、乏力、低热、盗汗等。（一）临床症状第一节泌尿系统结核结核菌素试验（thetuberculinskintest,TST）

2.γ干扰素释放试验（Interferon-gammareleaseassays,IGRAs）3.尿结核分枝杆菌检查4.血液检查（二）实验室检查第一节泌尿系统结核TST试验是采用结核菌素的纯化蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）进行诊断，常常作为筛查试验。PPD阳xing支持结核病的诊断，但并不能区分迟发的以及活动的结核感染，但PPD试验yinxing不能完全排除泌尿、男xing生殖系统结核。因为其局限xing，现在临床已经少用。1.结核菌素试验（thetuberculinskintest,TST）第一节泌尿系统结核γ干扰素释放试验（Interferon-gammareleaseassays,IGRAs），IGRAs是通过检测结核杆菌特异xing抗原刺激后血液中IFN-γ水平，来反映体内特异xingT细胞的方法，QFT-GIT和T-SPOT.TB是其两种代表xing试验，其相比TST敏感xing和特异xing更高，且检测速度快，不受卡介苗接种的影响，但价格较为昂贵，并且yinxing结果不足以排除活动xing结核，亦无法区分潜伏xing结核感染。另外，激素的应用和HIV感染亦会造成假yinxing结果。2.伽马干扰素释放试验（IGRAS）第一节泌尿系统结核患者尿液中可见红细胞、白细胞和少量蛋白等，一般呈酸xing。尿涂片需收集24小时尿液，至少连续送检3次。留取标本前需清洁会yin部，避免污染。尿结核分枝杆菌培养需至少培养3次，但阳xing率低、操作复杂、耗时长。尿结核菌DNA检测对结核分枝杆菌较特异和敏感，但必须结合阳xing培养、影像学或活检组织检查结果方能确诊。酶联免疫吸附试验、DNA探针等新的结核辅助诊断方法在临床正逐渐推广及使用。3.尿结核分枝杆菌检查第一节泌尿系统结核大部分患者血常规正常，严重时可有白细胞升高。部分患者血沉增快，通常为结核病变活动表现，但是干扰因素较多，特异xing并不高。4.血液检查第一节泌尿系统结核B超检查腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）胸部及脊柱X线检查逆行泌尿系造影（RU）CT磁共振尿路成像（MRU）

（三）影像学检查第一节泌尿系统结核1.优势：简便，无创，无辐射，经济xing好。适用于儿童、孕妇。2.劣势：结果常常无特异xing，一般表现为肾积水等，显示效果差。到晚期方有明显阳xing结果。3.常作为初筛检查。1.B超检查B超示右肾盏扩张第一节泌尿系统结核KUB：结核最常见的阳xing发现是钙化灶。其他可表现为肾脏轮廓模糊，腰大肌yin影消失。IVU：早期结核最为敏感的检查方法之一。能早期发现集合系统的变化，包括：肾盏破坏、边缘不整呈虫蚀样，肾盏、肾盂变形；输尿管僵直、狭窄、闭塞，呈串珠状；膀胱边缘粗糙、容量缩小、输尿管尿液反流等。2.腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）第一节泌尿系统结核2.腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）IVU示输尿管闭塞，膀胱容量缩小第一节泌尿系统结核无太大特异xing，主要是排除陈旧xing或活动xing的肺结核病灶以及脊柱结核。3.胸部及脊柱X线检查第一节泌尿系统结核逆行泌尿系造影（Retrogradeurography,RU），当发生不明原因的一侧肾脏IVU不显影或梗阻严重，无明显依据支持肾结核，可行此检查。4.逆行泌尿系造影RU示左肾中下盏变钝，边缘不光滑，输尿管扩张第一节泌尿系统结核CT在泌尿系结核的诊断中具有较大的意义，可揭示泌尿系统钙化、瘢痕化、梗阻存在等。其发现钙化的灵敏度优于KUB及IVU。通过CTU，亦可达到IVU的检查效果及目的。可进一步了解泌尿系统临近结构及器官的病变情况。5.计算机体层扫描（CT）CT示右肾实质破坏、变薄第一节泌尿系统结核优点：MRU适用于肾功能严重损害，造影剂过敏、IVU显示不良时。缺点：扫描时间长，分辨率不高，对肾脏实质和输尿管改变显示不如CT。6.磁共振尿路成像（MRU）

第一节泌尿系统结核膀胱镜检查并不能100%确诊泌尿系结核。在结核早期未累及膀胱大部分组织时，确诊率亦很低。镜检中可发现粘膜水肿、充血、溃疡、肿物形成等非特异的表现。结核发展至晚期时，可观察到输尿管口大开，往外上方回缩的“高尔夫洞”征。夹取组织进行病理检查可协助确诊泌尿系结核。（四）膀胱镜检查第一节泌尿系统结核药物治疗手术治疗

2.1肾切除术

2.2肾部分切除术

2.3病灶清除术

2.4输尿管、膀胱整形手术（五）治疗原则第一节泌尿系统结核原则：早期、联用、适度、规律、全程使用敏感药物。2.适应证：①围手术期用药：术前2-4周，术后维持；②早期轻度结核，病变不超过1~2个肾盏，无输尿管梗阻。3.治疗方案：①常用药物：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）；②常用方案：2HRZ/4HR，前2个月为强化阶段，后4个月为巩固阶段。成人剂量为异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d，多采用顿服治疗。1.药物治疗第一节泌尿系统结核肾切除术适应证：①一侧无功能肾，另外一侧正常或病变较轻；②肾实质破坏2/3或2个大盏以上，且化疗无效；③肾结核并发难以控制的高血压；④肾结核合并输尿管（尤其是UPJ）严重梗阻。2.肾部分切除术适应证：①肾一极局限xing钙化病灶，经6周药物治疗无明显改善者；②钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾的危险。2.手术治疗第一节泌尿系统结核3.病灶清除术：①B超或CT引导下脓肿穿刺引流或肾穿刺造瘘；②但是有术后造瘘口无法愈合的风险。4.输尿管、膀胱整形手术：①需术前控制结核稳定，用药6周以上方能手术；②根据狭窄部位及程度可选择肾盂输尿管离断成形术、狭窄段纵行切开、输尿管扩张或手术治疗、输尿管膀胱再植术、膀胱扩大术、输尿管皮肤造口术、肾造口术等2.手术治疗第一节泌尿系统结核男xing生殖系统结核第二节第五十章泌尿、男xing生殖系统结核（一）病因与发病机制

（二）病理

（三）诊断

（四）治疗

男xing生殖系统结核第二节男xing生殖系统结核第二节男xing生殖系统结核1.男xing生殖系统结核与肾结核关系密切。2.感染尿液通过前列腺尿道时，可进入前列腺及jing囊引起感染。

3.前列腺结核主要由血行播散引起，但是也可通过尿液中的结核杆菌导致。4.附gao结核主要由血行感染引起，少部分由前列腺结核逆行感染而来。（一）病因与发病机制第二节男xing生殖系统结核前列腺和jing囊主要表现为典型的结核结节，融合发展为干酪样变，形成空洞和纤维化，最后波及整个前列腺和jing囊。早期病变中心并无坏死，而只在腺体周围有由组织细胞形成的小结节，中心为巨细胞，周边为淋巴细胞。整个腺体呈慢xing炎症xing改变。（二）病理第二节男xing生殖系统结核2.附gao和gao丸附gao结核一般从附gao尾部开始，依次向体、头部扩散至整个附gao。由于血-gao屏障阻止了结核的血行传播，gao丸结核几乎全部继发于附gao结核。主要病理改变是肉芽肿、干酪样变和纤维化。gao丸结构的破坏，gao丸间质细胞受损，间质细胞分泌男xing激素的功能就会下降，甚至使gao丸发生萎缩。（二）病理第二节男xing生殖系统结核临床表现附gao结核常见表现为附gao增大、变硬，一般无痛或微痛。累及gao丸时，可有gao丸肿大、gao丸鞘膜积液、输jing管增粗。前列腺结核及jing囊结核常无症状，或类似于慢xing前列腺炎症状，可有会yin部不适、血jing、射jing痛等。（三）诊断第二节男xing生殖系统结核2.实验室及影像学检查尿液、前列腺液、jing液或窦道分泌物涂片或培养；如发现结核分歧杆菌即可确诊。胸部及脊柱X线检查：可以根据肺结核和脊柱结核情况结合症状推断泌尿系统及生殖系统结核。B超或CT：可发现前列腺或jing囊钙化、结节、脓肿等改变。（三）诊断第二节男xing生殖系统结核2.实验室及影像学检查尿液、前列腺液、jing液或窦道分泌物涂片或培养；如发现结核分歧杆菌即可确诊。胸部及脊柱X线检查：可以根据肺结核和脊柱结核情况结合症状推断泌尿系统及生殖系统结核。B超或CT：可发现前列腺或jing囊钙化、结节、脓肿等改变。（三）诊断第二节男xing生