鼎和财险恶性肿瘤特定药品费用医疗保险（互联网专属）条款

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证及批单组成。凡涉及本第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险第五条在保险期间内，若被保险人在等待期后经保险人认可的医疗机构（见释义1）4）（无论一种或者多种），对于被保险人治疗该恶性肿瘤而实际支出的必须且合理（见释义5）、并且同时满足以下条件的特定药品（见释义6）费用，保险人按本保险合同约（一）该特定药品的药品处方（见释义7）是由保险人认可的医疗机构的专科医生开具的，被保险人当前治疗必须且合理的特定药品、且符合国家药品监督管理局批准的药品（二）该特定药品需为本保险合同保险期间终止之日前经国家药品监督管理机构批准且已在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）上市的药品，且在投保人、保险人约定的特定药品清单列表中，并符合该清单约定的限定支付疾病范围，特定药品清单的内（四）该特定药品是在保险人认可的医疗机构或投保人、保险人约定的药店（见释义（五）被保险人在投保人、保险人约定的药店处购买特定药品，需符合本保险合同约保险人在本保险责任项下累计给付的恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金之和以本保险若在本保险合同保险期间届满时被保险人仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担被保险人因本次治疗发生的恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金，但最长不超过初次确诊罹患第六条等待期是指本保险合同生效后保险人不承担保险责任的一段时间，具体天数发生以下任一情形时，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同效力终止，保险（一）等待期届满前被保险人经任何医疗机构确诊罹患本保险合同所定义的恶性肿瘤（二）等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且病程延续至等待期后经任何医第七条本保险合同适用医疗费用补偿原则。保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。若被保险人已从其他任何途径（包括社会基本医疗保险（见释义9）、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、工作单位、公益慈善机构、本保险人在内的任何商业保险机构等）获得特定药品费用补偿的，则保险人仅对被保险人实际发生的特定药品费用扣除其所获特定药品费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险中个人账户部分支出视为（一）有社保且已使用社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保（二）有社保但未使用社保：投保时告知保险人，被保险人享有（三）无社保：被保险人投保时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔第九条因下列情形之一导致被保险人发生特定药品费用的，保险人不承担给付保险），）；突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综）；），（十一）特定药品的药品处方与国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；不属于本保险合同约定的特定药品清单列表中约定的限定支（十二）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的恶性肿瘤（无论一种或者多（十五）未按本保险合同约定的“药品处方审核及购药流程”向保险人提交购药申请（十六）经保险人审核，被保险人的疾病状况确定对申请购买的药品已经耐药（见释第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金额由投保人、保险人双方在签订本保险合同时协商约定，并在保第十一条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时第十二条本保险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人第十三条订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说第十四条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十五条保险事故发生后，保险人按照本保险合同的约定认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提第十六条保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终第十八条订立保险合同，投保人应如实填写投保信息并回答保险人就被保险人有关投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发第十九条投保人应当按照保险合同约定支付保险费。投保人超过约定缴费期限的，第二十条投保人住所、通讯地址及电话等联系方式变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通第二十一条在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人第二十二条被保险人的投保出生日数、年龄，按出生医学证明、身份证等有效身份证件记载的出生日期计算出生日数、周岁年龄，被保险人的投保出生日数、年龄应符合本保险合同约定。投保人在申请投保时，应按被保险人的出生日数或周岁年龄填写。若发生（一）投保人申报的被保险人的出生日数或年龄不真实，且真实出生日数或年龄不符合本保险合同约定的出生日期或年龄限制的，保险人有权解除本保险合同，并向投保人退（二）投保人申报的被保险人出生日数或年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险（三）投保人申报的被保险人出生日数或年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应第二十三条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已第二十四条保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付（四）保险人认可的医疗机构的专科医生出具的门诊及住院病历资料、医学诊断书、（五）保险人认可的医疗机构或投保人、保险人约定的药店出具的特定药品费用明细（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人如被保险人在社会医疗保险主管部门、其他保险人或其他单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，被保险人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔第二十五条在保险期间内，被保险人在等待期后经保险人认可生初次确诊罹患本保险合同所定义的恶性肿瘤（无论一），专科医生开具的药品处方在投保人、保险人约定的药店处购买清单中约定的特定药在投保人、保险人约定的药店处购买《特定药品清单》中的特定药品，必须先进行购保险金申请人向保险人提交特定药品购药申请，并按照保险人的要求提交相关申请材料，包括被保险人保险单信息、有效身份证件、经保险人认可的医疗机构的专科医生开具的被保险人初次确诊罹患本保险合同所定义的恶性肿瘤（无论一种或者多种）的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料如果保险金申请人未提交购药申请或者申请未通过审核，保险人不承担给付恶性肿瘤1.根据申请购买的特定药品经国家药品监管管理机构批准的药品说明书中所列明的适应症、用法、用量审核药品处方：经审核，药品处方的开具与该药品说明书中所列明的适2.根据被保险人的疾病状况审核被保险人是否对申请购买的特定药品已经耐药：经审核，若被保险人的疾病状况确定对申请购买的药品已经耐药，保险人将不予通过申请人的对于药品处方审核中，保险金申请人提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核要求的，或者医学材料中相关的科学方法、检验报告结果不支持药品处方的开若保险金申请人的药品处方审核未通过，则保险人将不予通过保险金申请人的购药申药品处方经保险人审核通过后，保险金申请人须从投保人、保险人约定的药店购买药若保险金申请人未在投保人、保险人约定的药店处购买药品处方所列特定药品，保险第二十六条特定药品清单，保险人认可的医疗机构或投保人、保险人约定的药店的范围，由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。保险人可以依据如下标对于社会基本医疗保险目录内药品清单，保险人根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的调整进行变更；对于社会基本医疗保险目录外药品清单，保险人根据新药品引进的情况进行变更。若在保险期间内保险人对特定药品清单进行变更，药品清单变更前保险合同已生效的被保险人发生的保险事故，以保险人审核处方时的药品清单特定药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》特定药品使用适应症、用法、用量以国家药品监管机构批准的该药品说明书中所列明第二十七条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依第二十八条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华第二十九条投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更本保险合同的，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面第三十条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本1.保险人认可的医疗机构：本保险合同约定的保险人认可的医疗机构是指符合下（一）在中华人民共和国境内（不包含港澳台地区）拥有合法经营执照的二级或二级（三）有合格的医生和护士提供全日二十四小时（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三3.初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本保险合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中，恶性肿瘤确诊之日为手术4.恶性肿瘤：包括2020年中国保险行业协会与中国医师协会制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》定义的恶性肿瘤——重度，应当由专科医生明确诊指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审（二）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。6.特定药品：是指国家卫生健康委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019年版）》（国卫办医函〔2019〕896号）中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物，也包含免疫治疗、内分泌治疗相关药物，具体以保险单载明的7.处方：指由保险人认可的医疗机构的专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证8.投保人、保险人约定的药店：经保险人审核认可，能够满足下列全部条件，为被保险人提供恶性肿瘤特定药品处方审核、购药或配送服务的药店，具体以保险人提供的药店（二）提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随9.社会基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本10.毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体12.既往症：指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤。（一）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，（三）本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药（五）本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显，以普通人13.遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸14.先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际（一）实体肿瘤病灶按照RECIST（指以影像所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准）出现疾病进展，即定义为（二）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构(包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等。)的指南规范，通过骨髓形态学、流式细胞仪、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐16.现金价值：现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天10是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专3是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状M0：无远处转移TNM011020100001100000000101001序号商品名药品名厂商限定支付疾病范围1可瑞达帕博利珠单抗默沙东肺癌、黑色素瘤、结直肠癌、头颈部鳞癌、食管癌2欧狄沃纳武利尤单抗百时美施贵宝肺癌、头颈部鳞癌、胃癌、间皮瘤3爱博新哌柏西利辉瑞乳腺癌4多泽润达可替尼辉瑞肺癌5兆珂达雷妥尤单抗杨森多发性骨髓瘤6安森珂阿帕他胺杨森前列腺癌7泰立沙拉帕替尼葛兰素史克乳腺癌8英飞凡度伐利尤单抗阿斯利康肺癌9赫赛莱恩美曲妥珠单抗罗氏制药乳腺癌泰圣奇阿替利珠单抗罗氏制药肺癌、肝癌贺俪安奈拉替尼北海康成乳腺癌安适利维布妥昔单抗武田淋巴瘤倍利妥贝林妥欧单抗百济神州白血病宜诺凯奥布替尼诺诚健华淋巴瘤唯可来维奈克拉艾伯维白血病贝美纳恩沙替尼贝达药业肺癌安跃泊马度胺正大天晴多发性骨髓瘤Folotyn普拉曲沙萌蒂制药淋巴瘤艾瑞颐氟唑帕利恒瑞卵巢癌唯择阿贝西利礼来乳腺癌苏泰达索凡替尼和记黄埔神经内分泌瘤乐卫玛仑伐替尼卫材肝癌、甲状腺癌拓益特瑞普利单抗君实生物鼻咽癌、黑色素瘤、尿路上皮癌艾瑞卡卡瑞利珠单抗恒瑞鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤、食管癌序号商品名药品名厂商限定支付疾病范围安圣莎阿来替尼罗氏肺癌利普卓奥拉帕利阿斯利康卵巢癌、前列腺癌捷恪卫芦可替尼诺华骨髓纤维化艾瑞妮吡咯替尼恒瑞乳腺癌帕捷特帕妥珠单抗罗氏乳腺癌爱优特呋喹替尼和黄结直肠癌达伯舒信迪利单抗信达生物肺癌、肝癌、淋巴瘤亿珂伊布替尼杨森淋巴瘤佐博伏维莫非尼罗氏黑色素瘤万珂硼替佐米杨森多发性骨髓瘤、淋巴瘤昕泰硼替佐米江苏豪森多发性骨髓瘤、淋巴瘤千平硼替佐米正大天晴多发性骨髓瘤、淋巴瘤齐普乐硼替佐米齐鲁制药多发性骨髓瘤、淋巴瘤益久硼替佐米正大天晴多发性骨髓瘤、淋巴瘤恩立施硼替佐米先声东元多发性骨髓瘤、淋巴瘤40安维汀贝伐珠单抗罗氏肺癌、肝癌、结直肠癌、脑瘤41达攸同贝伐珠单抗信达生物肺癌、结直肠癌、脑瘤42安可达贝伐珠单抗齐鲁制药肺癌、结直肠癌、脑瘤43格列卫伊马替尼诺华白血病、胃肠道间质瘤44诺利宁伊马替尼石药白血病、胃肠道间质瘤45格尼可伊马替尼正大天晴白血病、胃肠道间质瘤46昕维伊马替尼江苏豪森白血病、胃肠道间质瘤47瑞复美来那度胺百济神州多发性骨髓瘤48立生来那度胺双鹭药业多发性骨髓瘤49安显来那度胺正大天晴多发性骨髓瘤齐普怡来那度胺齐鲁制药多发性骨髓瘤佑甲来那度胺扬子江多发性骨髓瘤多吉美索拉非尼拜耳肝癌、甲状腺癌、肾癌利格思泰索拉非尼青峰医药肝癌、甲状腺癌、肾癌爱必妥西妥昔单抗默克结直肠癌、头颈部鳞癌维全特培唑帕尼诺华肾癌赞可达塞瑞替尼诺华肺癌泽珂阿比特龙杨森前列腺癌艾森特阿比特龙恒瑞前列腺癌晴可舒阿比特龙正大天晴前列腺癌欣杨阿比特龙青峰医药前列腺癌拜万戈瑞戈非尼拜耳医药肝癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤赛可瑞克唑替