小儿呼吸系统常见病

小儿呼吸系统常见病小儿呼吸系统常见症状流涕咽痛咳嗽咳痰呼吸困难胸痛咳嗽急性咳嗽(<3周)病因:急性上、下呼吸道感染,支气管哮喘等。亚急性咳嗽:感染后咳嗽和非感染后咳嗽(病因与慢性咳嗽相似)慢性咳嗽(>8周)的主要病因:上气道咳嗽综合征(UACS):又名鼻后滴流综合征,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。咳嗽变异性哮喘(CVA);感染后咳嗽:呼吸道感染本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感染后咳嗽,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,能够持续3~8周,甚至更长时间。儿童慢性咳嗽病因诊断中的年龄因素婴儿期<1岁:呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管或肺组织发育异常、胃食管反流、肺结核及其他先天性心胸异常。幼儿期1－3岁:呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流和肺结核。学龄前期3－6岁:病因与基本幼儿期相同,此外尚有支气管扩张等。学龄期6目岁－青春期:上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物以及支气管扩张等。学龄前期3－6岁:病因与基本幼儿期相同,此外尚有支气管扩张等。学龄期6目岁－青春期:上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物以及支气管扩张等。小儿呼吸道生理及免疫特点生理特点:呼吸频率快;由于中枢调节能差,易出现节律不齐;呼吸肌易疲劳。肺活量小(按体表面积算成人是小儿的3倍)潮气量小:死腔/潮气量比值大于成人。每分钟通气量:按体表面积算与成人相近。气体弥散量小。气道阻力大:年龄越小阻力越大。小儿呼吸道生理及免疫特点免疫特点咳嗽反射弱,纤毛运动功能差。IgA,IgG含量低。综合小儿呼吸道解剖、生理及免疫特点,故易患呼吸道感染、气道狭窄、肺气肿、肺不张;呼吸功能代偿力差,不超过正常2、5倍,易发生呼吸衰竭。常见疾病

上、下呼吸道感染异物变态反应胸膜疾病

急性上呼吸道感染急性感染性喉炎毛细支气管炎急性支气管炎肺炎一、急性上呼吸道感染

(AURI)上呼吸道鼻腔:短、狭、嫩、血管多鼻窦:口大、上颌窦、筛窦易感染咽鼓管:宽、直、短、平扁桃体:咽扁桃体、腭扁桃体发育(一岁以内发育不完善);扁桃体炎多见于年长儿。喉部:漏斗形、腔窄、声门裂相对窄病因病毒占90%以上,鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等;继发细菌感染(溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)、肺炎支原体;婴幼儿易患本病原因:上呼吸道的解剖和免疫特点。临床表现一般类型:婴幼儿全身症状重而上呼吸道局部症状轻。年长儿局部症状明显而全身症状轻。部分患儿早期即可出现阵发性脐周疼痛,与发热或肠系膜淋巴结炎有关。有吞咽疼痛时,则提示有链球菌感染。肠道病毒感染多伴有皮疹。临床表现特别类型上感:疱疹性咽峡炎:咽痛、发热、呕吐,咽腭弓、悬雍垂、软腭处有直径约2－4mm疱疹,周围有红晕,破溃后有小溃疡——柯萨奇A组病毒引起。(利巴韦林)咽结膜热:发热、咽痛、流泪、咽和结膜充血——由腺病毒3、7型引起。(阿昔洛韦)并发症邻近器官受累:中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎。向下蔓延:气管－支气管炎、肺炎。年长儿因链球菌感染可并急性肾炎、风湿热。心肌炎。治疗一般治疗。病因治疗:抗病毒:利巴韦林、双嘧达莫、阿昔洛韦(眼结膜热)、干拢素。抗细菌:如证实为链球菌感染,则PG应用2周。对症治疗:退热。减轻鼻塞:影响呼吸或哺乳时,可于哺乳前用0、5%呋麻液滴鼻。如不规范使用糖皮质激素后会使中性粒细胞下降、干拢素合成减少而延长病程。治疗中成药治疗风寒感冒:感冒清热颗粒、荆防败毒散。风热感冒:银翘片、板蓝根颗粒、双黄连口服液。风寒夹湿:九味羌活颗粒。(湿:重,常见的有头重、身重等)咽喉肿痛与否能够分清风寒或风热:咽喉红、肿、痛则为风热,反之为风寒。二、毛细支气管炎(bronchiolitis)是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病,与该年龄毛细支气管的解剖特点有关。(2岁以内的儿童无侧支通气,成人肺泡间存在Kohn孔)Kohn孔:是肺泡壁上的小孔,即肺泡孔。病因病毒感染:一半以上为呼吸道合胞病毒(RSV)感染,其他有副流感染病毒、肠道病毒等。临床表现常在上感后2－3天出现持续性干咳和发作性喘憋。咳喘同时发生为本病特点,表现为呼吸急促、三凹征、喘鸣。查体:肺部有弥漫性细湿啰音;呼气相呼吸音延长,呼气性喘鸣(有诊断意义)。<6个月的患儿有20、4%出现呼吸暂停。危险期为咳喘发生后48－72小时,死亡率为1%。死因多为呼吸暂停、酸中毒、严重脱水等。一部分患儿在随后2－7年中会发生哮喘。治疗一般治疗:多饮水,抬高头部,经常变换体位和拍背(促进排痰);持续吸氧。药物治疗喘憋治疗雾化吸入;全身用药:氢化可的松,沙丁胺醇,硫酸镁,氯丙嗪与异丙嗪。治疗抗病毒:干拢素,利巴韦林,RSV免疫球蛋白。纠正酸中毒、补液(多为高渗性脱水,应补1/3－1/5张液体)。酌情使用抗生素。小儿呼吸系统常见病肺炎临床医学八年制课程儿科学

儿科学肺炎PneumoniaPEDIATRICS概述定义分类支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗几种不同病原体所致的肺炎内容提要肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位。是卫生部四病防治之一。

概述肺炎的定义肺炎(pneumonia)是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。分类(classification)病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类

按病理分类支气管肺炎(bronchopneumonia)大叶性肺炎(lobarorlobularpneumonia)间质性肺炎(interstitialpneumonia)按病因分类感染性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎(acutepneumonia)迁延性肺炎(prolongedpneumonia)慢性肺炎(chronicpneumonia)按病情分类轻症肺炎(mildpneumonia)重症肺炎(severepneumonia)按临床表现典型与否分类典型性肺炎(typicalpneumonia)非典型性肺炎(atypicalpneumonia)按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎(munityacquiredpneumonia,CAP)院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)另外,新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。支气管肺炎Bronchopneumonia病因易感因素病原体诱因易感因素解剖生理特点免疫功能特点病原体最常为细菌和病毒,也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见,其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)病理以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物,若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主。病理以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物,若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变。1、呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时,出现发绀。PaO2﹤50mmHg(6、67kPa),PaCO2﹥50mmHg(6、67kPa)即为呼吸衰竭。3、循环系统心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血(DIC)4、神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病5、胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)主要症状发热咳嗽气促全身症状体征呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统呼吸衰竭按病变部位周围性:呼吸困难明显中枢性:呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰循环系统肺炎合并心力衰竭诊断标准:1、呼吸加快>60次/分(安静时)2、心率增快婴儿>180次/分,幼儿>160次/分(安静时,且不能用发热或缺氧解释)3、突然极度烦躁不安,明显发绀、面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4、心音低钝、奔马律,颈静脉怒张5、肝大达肋下3cm以上,或肝脏进行性肿大(不能以横膈下降解释)6、尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿(已排除其他病因)循环系统中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白,心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC神经系统脑水肿中毒性脑病1、烦躁、嗜睡,眼球上窜、注视2、球结膜水肿,前囟隆起3、昏睡、昏迷、惊厥4、瞳孔改变:对光反应迟钝或消失5、呼吸节律不整6、有脑膜刺激征消化系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)1、血钠≤130mmol/L,血渗透压﹤275mmol/kg2、肾脏排钠增加,尿钠≥20mmol/L3、临床上无血容量不足,皮肤弹性正常4、尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5、肾功能正常6、肾上腺皮质功能正常7、ADH升高并发症脓胸(empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱;脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸;肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱;其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。实验室检查外周血检查血常规:WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白(CRP)血气分析(BloodGasAnalysis)pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2＜6、67KPa(50mmHg)II型呼衰PaO2＜6、67KPaPaCO2＞6、67KPaX线检查(ChestRoentgenogram)早期肺纹理增强,透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影,甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱。X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片大叶性肺炎X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片间质性肺炎间质性肺炎X线检查(ChestRoentgenogram)并发症:肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱

X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片肺脓肿肺脓肿X线检查(ChestRoentgenogram)肺脓肿示意图X线检查(ChestRoentgenogram)脓胸示意图X线检查(ChestRoentgenogram)脓气胸示意图X线检查(ChestRoentgenogram)肺大疱示意图诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的估计病原体和病情轻重↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变 鉴别诊断支气管炎(bronchitis)支气管异物(foreignbodyinspiration)支气管哮喘(asthma)肺结核(tTuberculosis)治疗综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持治疗原则室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充一般治疗病毒感染:无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染

抗生素治疗原则依照病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程细菌感染

依照不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素青霉素类头孢类大环内酯类

普通细菌1～2周或体温正常后5～7天,或临床症状、体征消失后3天;金黄色葡萄球菌体温正常后2～3周,总疗程≥6周;肺炎支原体:2～3周。

抗生素疗程抗生素的选用细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类,一、二代头胞菌素7～10天G-杆菌二、三代头胞菌素1～2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素,无效用万古霉素4～6周肺炎支原体大环内酯类2

3周儿童社区获得性肺炎抗菌药物选择年龄组门诊病人住院病人,无大叶性肺炎及胸膜渗出住院病人,重症肺炎或胸膜渗出出生－产后20天收入院氨苄西林+庆大氨苄西林+庆大,或联用头孢噻肟3周－3个月无发热,阿奇口服,有发热,收入院无发热阿奇针,有发热加用头孢噻肟头孢噻肟针4个月－4岁阿莫西林口服抗病毒,氨苄西林头孢噻肟或头孢呋辛5岁－14岁阿奇口服阿奇针,或加氨苄西林头孢噻肟或头孢呋辛单用或加阿奇针对症治疗1、一般对症退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2、氧疗鼻导管、面罩、头罩3、保持呼吸道通畅雾化、吸痰、解痉、液体摄入(每日不超过60-80ml/kg,液体张力1/3-1/5,速度<5ml/kg、h)4、腹胀的治疗禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5、其他对症治疗习惯证:1、中毒症状明显2、严重喘憋或呼吸衰竭3、伴有脑水肿、中毒性脑病4、合并感染中毒性休克5、胸膜渗出并发症及并存症的治疗1、肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物并发症及并存症的治疗2、肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复并发症及并存症的治疗3、SIADH的治疗原则为限制水入量,补充高渗盐水4、对并存的佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗。5、脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流

生物制剂血浆静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)疗效评估开始治疗48－72小时左右对疗效时行评估,如症状无改善可更换抗菌药物。无效原因有几点:①抗菌药物不覆盖病原菌;②抗菌药物的肺浓度有在效浓度