眼科手术学基础

眼科手术学基础

赣南医学院第六临床医学院萍乡市人民医院眼科教研室何建中副主任医师2024/8/15萍乡市眼科医院一眼科手术器械及仪器常用手术器械及仪器：1、圆规、量具和尺2、冲洗、注吸和灌注套管3、角膜定位标记器4、巩膜压迫器5、夹：Snellen睑内翻夹和霰粒肿夹6、钩

7、晶状体套圈及晶状体匙8、探针及扩张器9、牵开器2024/8/15萍乡市眼科医院10、环11、咬切器及角膜环钻12、眼球摘除匙13、植入物：塑料球形植入物、硅胶球状植入物、羟基磷灰石、硅胶带14、粘弹性物质15、重水16、硅油2024/8/15萍乡市眼科医院粘弹性物质在眼科手术中的作用（1）、保护角膜内皮（2）、充填前房和晶状体囊袋空间，润滑及保护其他眼内组织（3）、操纵、移动和分离眼内组织（4）、包裹炎症产物（5）、促进伤口愈合（6）、帮助眼内止血（7）、保护瞳孔散大（8）、预防术后组织粘连（9）、改善光学介面，使手术野更清晰。2024/8/15萍乡市眼科医院粘弹性物质应具备的条件（1）、粘弹性物质必须具有粘滞性、加塑性和弹性。（2）、粘弹性物质必须无毒、无菌并能够消毒、无致免疫反应，不含致热原和蛋白质。无生物学活性，组织相容性好，不引起炎症反应和组织增生及粘连。（3）、透明，其屈光率与房水相似，不防碍手术观察。（4）、粘弹性物质应不具有渗透压的功能。（5）、粘弹性物质必须有可从眼内排出的功能，以避免长期存留引起的损害。（6）、理化性质稳定及便于分装、保存、消毒。2024/8/15萍乡市眼科医院粘弹性物质必的种类：主要的三种（1）、透明质酸钠（2）、硫酸软骨素（3）、羟丙基甲基纤维素2024/8/15萍乡市眼科医院二、常用的眼科手术仪器1、冷凝器：主要用于白内障囊内摘出术、视网膜脱离复位术、抗青光眼的睫状体冷凝术、眼部肿瘤手术及眼外伤手术等。2、电凝器：主要用于视网膜脱离手术中的裂孔定位及封闭裂孔和排出视网膜下液、抗青光眼的巩膜灼瘘术、血管瘤及肿瘤电凝术、囊肿电凝及术中止血。3、眼用电透热器：主要用于眼表面止血。4、眼内激光器：眼内激光光凝是玻璃体手术中封闭视网膜裂孔及治疗视网膜病变的重要手段。2024/8/15萍乡市眼科医院5、玻璃体切除器。主要功能：1）能进行前及后段玻璃体切除；2）作眼内及眼外双极电凝；3）眼内灌注及吸引的速度均可由机器控制，且切割头上的切割口具有微量反吐功能；4）附有眼内光纤照明；5）可进行眼内气体/液体交换及维持稳定的眼压；6）可连接气动眼内剪使用；7）能进行晶状体超声乳化或粉碎术。2024/8/15萍乡市眼科医院6、超声乳化仪：是利用超声波之高频振动将晶状体核乳化及吸出。7、电磁吸铁器：是眼部磁性异物摘出的常用仪器。2024/8/15萍乡市眼科医院三、显微手术器械

眼科显微手术操作精细，除要求良好的手术显微镜外，尚需有高质量的显微器械。一般应符合如下要求：1、眼科器械长度在10~20cm之间，重量不超过80g。2、弹簧式把柄应具有良好的弹性。3、器械的手柄应呈圆柱形，操作时手指转动能使器械沿其纵轴旋转完成各种动作。4、镊子、持针器的咬合部要平整、严密、光滑。2024/8/15萍乡市眼科医院四、纤维缝合针线缝针的种类：眼科手术目前使用的缝针，按其针体横断面的形态可分为圆体针及切割针两大类。后者主要包括三角形针、反三角形针、铲形针。根据其用途和手术方式不同一般可再分为常用的普通手术缝针和显微手术缝针两大类。2024/8/15萍乡市眼科医院1、常用的普通手术缝针根据缝合部位的不同有以下数种：1）3/8弧长3×6三角针：用于一般的角膜及巩膜缝合；2）3/8弧长4×8三角针：用于巩膜及睑板缝合；3）3/8弧长6×17三角针：用于皮肤缝合；4）3/8弧长9×28三角针：用于五针一线内翻矫正术；5）3/8弧长4×12圆针：用于结膜或粘膜缝合；6）3/8弧长4×8圆针：用于结膜或粘膜缝合。2024/8/15萍乡市眼科医院2、显微手术缝针1）圆体针：具有不切割组织的特点，主要用于缝合结膜、虹膜、睫状体、睑缘和眼肌等组织。眼用带10-0尼龙线的圆体针，它的针体直径为75~100微米．２）切割针：因针体的边缘具有切割组织的性能，故主要用于缝合角膜、巩膜、眼眶骨膜及睑板等组织。用于眼科的切割针称为微尖针。常用的微尖针有以下几种：微尖反切割针、微尖铲形针、微尖X铲形针、铲形针、微尖复合针、微尖针。2024/8/15萍乡市眼科医院眼科缝针除针体横断面的形态不同外，缝针整体外形也有很大区别，临床上常用的缝针外形有直针、1/4周长弯针、3/8周长弯针、1/2周长弯针、5/8周长弯针、丁形针及复合弯针。2024/8/15萍乡市眼科医院

缝针的选择

以上的针型中，以微尖反切割针和铲形针最常用。缝针外形的选择原则是：缝合的部位越局限或深在，缝针的弯度应越大。如缝针越直，被缝合的组织越浅。因此，为使角膜及巩膜切口或伤口能达到较深的对位，应该选用1/2周长及3/8周长的弯针。2024/8/15萍乡市眼科医院缝线眼科手术缝线可分为天然及合成材料两大类，每一类又可按其在组织内存留的时间及性质分为可吸收和不可吸收缝线。在选择缝线前，必须根据不同的手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线。1、缝线的制作材料：有蚕丝、动物肠纤维、不锈钢丝、鼠尾纤维及人工合成纤维。2、根据缝线在眼组织内被吸收的快慢，临床上可分为：可吸收缝线与不可吸收缝线。2024/8/15萍乡市眼科医院1）吸收快的缝线：肠线、胶原线、鼠尾线、Polyglactin910线、聚乙醇酸线、聚二氧杂环己酮（Polydioxanene,PDS）。2）不吸收或吸收慢的缝线：丝线、尼龙线、聚酯线、聚丙烯线及不锈钢丝。2、各种缝线的特性：1）编织缝线：表面的摩擦力较大，通过组织时不如单丝线容易，可自行松解，此外，在组织内形成通道可能会出现液体渗漏或导致细菌进入，但有较大的摩擦力，故其所形成的线结比较牢固。2024/8/15萍乡市眼科医院2）细丝缝线：柔软性好，故其线结的断端无刺激性，但尼龙或聚丙烯缝线的末端较坚硬，常导致患者不适。3）人工合成缝线：特别是尼龙、聚酯缝线和Polyglactin910缝线，有强的回弹性，形成的线结可自行松解。而编织的单丝聚丙烯线则较易打结且线结不易松散。使用尼龙线时，若线结扎得过紧，会导致切口区组织持续变形。2024/8/15萍乡市眼科医院五、手术显微镜理想的眼科手术显微镜，应具备下列条件：1、具有适度的操作距离，物镜焦距在150~200mm；术者的眼与术野的距离在350~380mm之间，以便于手术者操作及避免引起疲劳。2、目镜的放大率在10倍左右，并能在4~40倍率之间迅速自动变焦，保持视野清晰。3、照明系统的亮度要适宜并可按需要随意改变亮度、照明投照角度及位置。同时配置斜照光源与同轴光源照明。照明范围应满足手术需要，亮度要均匀一致。要采用同轴冷光源，并在同轴光源中附设有滤光片，以避免强光照射所致的视网膜损伤及术者出现眩目。2024/8/15萍乡市眼科医院4、具有可按术者及助手需要而调节的不同屈光度及瞳孔的双筒目镜。5、术者及助手在目镜下所见的影像均必须是正立体视野，二者目镜的焦距必须相同，并可以变倍（助手镜为2~10倍）。6、目镜应具有可供术者和助手需要而改变视角的装置。7、支架转动操作要灵活、固定可靠，不防碍手术操作。8、具有灵敏而准确的控制升降、X-Y运动及迅速变倍的脚控开关装置。9、容易安装其他附件，如摄影及录相等，并同时能进行电视教学。10、体积不大，容易清洁消毒、维修。2024/8/15萍乡市眼科医院六、灭菌与消毒灭菌技术是手术室的一个重要环节，关系到手术的成败和患者的眼球安全。无菌技术的前提是必须做好物品的灭菌与消毒。因此，医务人员在思想上应高度重视，在操作上严格执行，并熟悉掌握各种消毒灭菌法。临床上有物理灭菌法和化学消毒灭菌法。1、物理灭菌法：高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法和紫外线消毒法。2024/8/15萍乡市眼科医院2、化学消毒灭菌法根据消毒灭菌效果，可将化学消毒剂分为高效消毒灭菌剂、中效消毒灭菌剂、低效消毒灭菌剂三种。1）高效消毒灭菌剂：能杀灭细菌繁殖体、芽孢、病毒和真菌胞子，又称灭菌剂。如过氧乙酸、环氧乙烷、甲醛、部分含碘、含氯的消毒剂。2）中效消毒灭菌剂：可以杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、大部分病毒。如乙醇、部分含氯的消毒剂。3）低效消毒灭菌剂：只能杀灭细菌繁殖体、部分真菌、亲脂病毒。如新洁尔灭、洗必太。3、常用的化学消毒灭菌剂：含氯的消毒灭菌剂、碘伏、酒精、戊二醛、环氧乙烷、40%甲醛（福尔马林）2024/8/15萍乡市眼科医院七、术前准备1、手术者的准备：思想准备、技术准备及手术者的消毒。2、患者的准备：术前的全身体格检查、术前的解释工作、术前的局部的处理（包括术前眼用抗生素应用、睫毛处理、泪道冲洗、患者生活上准备、患者眼部的消毒、铺巾）2024/8/15萍乡市眼科医院八、术后处理术后处理是取得手术成功的重要环节。1：饮食2：排尿困难3：呕吐4：切口检查及处理5：卧床及包扎2024/8/15萍乡市眼科医院九、麻醉眼科手术的顺利完成，其首要条件是选择适当的麻醉方法和进行正确的麻醉操作。眼科手术的麻醉分为全身麻醉和局部麻醉。目前眼部手术多采用局部麻醉。全身麻醉主要用于儿童的各种手术；精神紧张难以自控的成人手术；范围广而时间长的眼科手术，如眶颅、眶鼻窦联合手术等；患者强烈要求全身麻醉且无禁忌证者。2024/8/15萍乡市眼科医院眼科手术麻醉的要求1、手术眼球固定不动，眼睑不能闭合；2、眼球和有关的附属器被充分麻醉；3、术中眼压及血压控制平稳；4、麻醉过程不出现心眼反射、恶性高热、紧张或恐惧表现；5、全身麻醉过程平稳，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制；6、术后有适当的镇痛时间。2024/8/15萍乡市眼科医院

麻醉方法的选择原则是在保证患者安全的前提下，做到止痛完善、操作简便，能适应手术的需要，并考虑患者的要求。在选择麻醉方法时要考虑以下具体条件：1）患者的年龄，心、肺、肝、肾功能；2）术前经过何种治疗、效果及有无副作用；3）手术方法、时间、部位、范围及体位；4）麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响；5）麻醉设备条件和麻醉人员的技术熟练程度；6）术中能根据病情变化及手术要求，可以及时改变麻醉方法。2024/8/15萍乡市眼科医院局部麻醉1：表面麻醉2：浸润麻醉及神经阻滞麻醉

2024/8/15萍乡市眼科医院表面麻醉

目前常用的表面麻醉剂有：可卡因（1~4㎎／ml）、的卡因（0.5％～1％）、丙对卡因、丁氧普鲁卡因、布大卡因（2％）、纽泊卡因（0.05％～0.1％）、芬那卡因、利多卡因（2％～4％）、卡波卡因（0.5％～1％）、达克罗宁（0.5％～1％）、萘夫卡因。用药注意事项：1、此类药物均有毒性，虽然其中有些也可用于神经阻滞麻醉，但用量有严格规定。局部滴眼后要常规压迫泪囊区，以防药物流入咽喉吸收中毒。2、有多种表面麻醉药在滴眼后引起角膜上皮干燥脱落，故滴药后应立即闭合眼睑，以便减少角膜上皮损害。3、为达到良好的麻醉效果，滴眼前应先拭去泪液，嘱患者向上注视，然后拉开下眼睑，将药液滴在下方结膜囊内，在轻轻闭合眼睑。

2024/8/15萍乡市眼科医院浸润麻醉及神经阻滞麻醉药物的作用机理：由于阻止细胞膜的通透性改变，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻，无法达到发放点，故不能产生传导动作电位的结果。常用的麻醉药物：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、依铁卡因、卡波卡因、丙胺卡因、美索卡因。注：利多卡因与布比卡因配合使用可延长手术时间或缓解术后疼痛。通常为2%利多卡因与0.75%布比卡因1︰1混合液。2024/8/15萍乡市眼科医院浸润麻醉是将局部麻醉药物直接注入手术切口部位的组织内，以阻滞该部位组织中的神经末梢，达到麻醉作用。1、结膜下浸润麻醉2、筋膜囊下浸润麻醉3、皮下浸润麻醉2024/8/15萍乡市眼科医院神经阻滞麻醉是把麻醉药直接注射在神经干或神经分支的旁侧，以麻醉该神经支配的区域。（眼部神经支配）1、面神经阻滞麻醉：目的是达到眼睑制动，消除术中眼睑闭合对眼球产生的压力。2、球后阻滞麻醉：在眼球后的肌锥内注入麻醉药物，以便阻滞第ⅢⅣⅥ脑神经，以及第Ⅴ脑神经的眼神经分支，使眼球固定不动，并使结膜、角膜及葡萄膜的知觉消失；同时可以降低眼肌张力，令眼眶内血管收缩，有降低眼压的作用。3、球周阻滞麻醉：是将麻醉药注射到肌锥外的眼球周围软组织内，让药物自行扩散到肌锥内达到麻醉作用。2024/8/15萍乡市眼科医院

眼球外手术的神经阻滞麻醉1、泪腺神经阻滞：可麻醉上睑外侧皮肤、结膜及泪腺。

方法：用30mm长的61／2号针头自外呲上方的眶缘处刺入，沿眶外壁进入约25mm，在骨膜前注入麻醉药。2、额神经阻滞：可麻醉上睑中央大部分皮肤及结膜、前额皮肤。方法：用45mm长的61／2号针头自外呲上方的眶缘处刺入，取水平方向贴近眶外壁进针约40mm，即可达到眶上裂上方，然后在该处注入麻醉药约1~1.5ml。为防止刺伤血管，可在刺入至30mm深度时开始边注药边在进针10mm。2024/8/15萍乡市眼科医院3、眶上神经阻滞：可麻醉前额内侧皮肤、上睑内侧皮肤及黏膜。

方法：麻醉时先摸到眶上切迹后，用短注射针直刺向切迹，如返抽无血，即注入麻醉药1.5ml。4、滑车上神经阻滞：可麻醉上睑鼻侧的皮肤及结膜。

方法：用短针头从滑车与眶内上壁交角处靠近眶壁刺入约12mm深，然后注入麻醉药1.5ml。2024/8/15萍乡市眼科医院5、滑车下及筛前神经阻滞：可麻醉内呲部皮肤、结膜、泪囊、鼻腔外侧前部、筛窦和鼻中甲前部。

方法：用35mm长的8号注射针从滑车下的眶内缘沿眶壁直接向后刺入约20mm，即达到滑车下神经处。如再刺入10mm，即达到筛前神经，可共注入麻药1.5ml。6、眶下神经阻滞：可以麻醉除内、外呲以外的下睑皮肤、上唇、泪囊窝下部及鼻侧。

方法：根据手指扣到的眶下