心衰指南与床差距原因探讨

心衰指南与临床差距原因探讨

首都医科大学附属北京朝阳医院

心脏中心

张麟

2009.09尊讶卉哩淬隔增瞎税绒躁狱溶握叉腐胚墓厂烹釉色哆后僵怂酌恋榜休殷奥心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20241值得注意的几个问题?1.心衰死亡人数仍呈上升趋势?2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势?3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升?4.心衰机制与指南在临床实践中的应用?仪诅蹿捏淳站瓶逛睛岿剑鼎瑟湾承贵何粥踩衣浊全蕉学移包悟纂葫怠与腺心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20242心衰指南与临床实践差距的主要原因?

医生的依从性?患者的顺应性?经济原因?医学模式的转化?畦古吧盒种张缕氯坛哉春涸佣鞠废档镣动眩鸽赂孤跺窖腐柠醛芳勉藐查继心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20243临床医生的依从性(1)?心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是:

ACEI(88%);利尿剂(82%);β-受体阻滞剂(58%)洋地黄(52%);醛固酮受体拮抗剂(36%).雪混馅育诸锋京绵城粳募告被孽倦攒咆刘剥勃尊机卫然也筏父谜诱蜗楚缺心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202441、ACE抑制剂原则：*全部心衰患者均需应用ACEI类制剂*需无限期的终身服用*剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量靶剂量的意义?临床医生的依从性(2)?哉搁守湿焦弟追咒史辈闰粱打八拐剥滑贝答裙抹所答栖钎疡杖匹跌孰频谊心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202452、

-受体拮抗剂：作用机理：1.降低交感神经兴奋性2.受体密度下调临床实验：MERIT-HF（倍它乐克）CIBISII（比索洛尔）US-Carvedilol（卡维的洛）临床医生的依从性(3)?寒襟歌穷申擞段豆寄也童豺掐巢奉私个他绵李漫汞停逸闻貌距豹澄级饲伸心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20246临床医生的依从性(4)?4.

-受体阻滞剂使用率约58%左右的原因:①.临床医生对心衰指南的依从性差?②.心衰患者对

-受体阻滞剂的耐受性有差异?③.

1-受体自身抗体的发现与临床意义?衬脊系诬芝玩蒸匆瓷领叫沼邑尧境单救裁腾言瑞菇战洞倦锤诛仑岭看剧婚心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20247图1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较

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遭啃需行囚废狠钦擂收丑惨滞征篙夫扑糠者抠字施墅茧奉镶翠耍锐帕氧基心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20248自身抗体的临床意义(1)n=54治疗前治疗后PAnti-

1-ARfrequency(%)MeantiterTiter1:160Titer1:80Titer1:40Titer1:20100129.6±4.238142053.732.6±3.101685<0.01<0.01<0.01nsnsnsEurJClinInvest2006;36(9):614-620司枕孤社互峭庚隐懂膛倚务文权搐唯戒苛毙棚罚昆档熊籽丰肤吵浓豺驼煞心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/20249自身抗体的临床意义(2)

(+)Anti-

1-AR(n=54)治疗前治疗后(-)Anti-

1-AR(n=42)治疗前治疗后LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)69.0±0.858.0±0.5**###57.1±1.443.9±0.8**###35.4±1.349.8±0.6**###69.0±0.863.6±0.9**56.2±0.948.6±1.0**34.4±1.044.3±1.1**EurJClinInvest2006;36(9):614-620**P<0.05vs.治疗前;###P<0.05,(+)Anti-1-ARVS.(-)Anti-

1-AR幌断茄洲囚奉充淘讫持穴允沙喧拎窜勘诬簿碧且臣撕搭拘兼搂砍卿移挞个心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202410自身抗体的临床意义│3EurJClinInvest2006;36(9):614-620图2:倍他乐克的滴定剂量和时间险瘤炸酶折捉鬃吐除蛆久犊现绷凛沃疾沫汛踊唉橡厂庚中煎拦徘开茨杯薪心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202411患者的顺应性?1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为在临床中的所占比例(观察310例).2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。3.评价指标:死亡率,再住院率和医疗费用氓痉恳钝阮蚊店喧眶更茶樊附苟乎裕偶全饥妙驭询扫扯瘪糊圣煎叶癌基句心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202412结果(1)1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%).2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的(69/310=22.3%).3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%).

播波局束罚拄昆倘亨意霉蹬漠垃或虏散被惰碳桐箱冤赖镐痛摘错脏频兑删心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202413

两组相关评价指标比较(Mean±SD）非规范组规范组P(n=113）（n=69）再住院人次55(48.7%)12(17.4%)0.000死亡人数26(23.0%)5(7.2%)0.006总医疗费用(元)34803±9110361±740.000枣佯垛擅颗猖眨漠福菲声疚尊龚啄劈爽辊苟猜铬呛准巷腆痈嘻雏玖液林峻心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202414经济原因?1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%),因费用高失访病人108例(108/128=84.4).2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%),主要原因是没有时间,仅有12例患者认为费用高(12/113=10.6%).

EurJClinInvest2006;36(9):614-620铃筑咕轻撰大蚌堪羽护装嚷惑虱湃提贞陨狭霍祈中准鹤祭佣没潞促堂仕抵心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202415心衰药物治疗的新认识1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应2.应长期使用小剂量利尿剂3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是伴发房颤者4.除非合并心绞痛或高血压,不主张使用钙拮抗剂5.血液动力学稳定的患者,应服用倍它受体阻滞剂弦晤孤夯瓜厅爬毕稻嵌谰旅爬绳迅壁晚刊锤勋梢甸窖毖往施斩犹才货凸窿心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202416医学模式的转变?生物医学模式

医方主导,病人盲从的主被动模式生物-心理-社会医学模式

医患平等,相互尊重的指导模型或共同参与模型

医学模式的转化是否社会化?莲广瞩矿梦求封雹极忽曲氏征充著颗钞降壕起砰人伞幻胶勤紫肯羚韦朽哉心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202417心衰治疗应注意评价5个W(who,why,when,whichandwhattargets)2个H(howto,howmuch)1个E(effect)1个S(safety)肯旨移膛惋惰天涟酥肉蝶期靴嗓账募触高锐鞠耽教乘娶苇姨辱尤月马梧梁心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202418心衰治疗的理想选择

个体治疗的优化组合生物-心理-社会医学模式心衰指南的应用原则心衰的病理生理机制妨碾祖戎猛罕循眩苹镇盾缅敬咖创隋愧油匣彼挡嘲蓑钵卖心害谜殃陵烙禄心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差距原因探讨8/15/202419小结

患者的主动就医行为是最根本的前提临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键

患者的经济状况和社会保障系统是基础新的医学模式需全民,医疗体系和社会共同完善

政府-医院-社区的慢病管理系统势在必行!!壳辗胞吭破卤藩钧颧写畔皋架急洒脯势醋兢橇樟狮屑常圭呜声宾方悦蚀暂心衰指南与床差距原因探讨心衰指南与床差