循证医学总论

循证医学（EBM）

（EvidenceBasedMedicine）流行病学教研室金嵘主要内容循证医学的产生循证医学的特点循证医学的发展循证医学的实践怎样学习和参与循证医学一、EBM的产生1、背景-21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论如何判断？如何选择？医疗模式转变：以疾病为中心--以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医循证保护自己——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法2、经典循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应依据：当前可得的最好临床依据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果经验医学和循证医学的异同询证临床决策的模式3、广义循证观强调做任何事情都应该有：以事实为依据—询证决策不断补充新证据—与时俱进后效评价实践—止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效果二、循证医学的特点证据的三要素实践的四原则、五步骤多学科交叉，集成优势基于问题，立足于用，以人为本1、证据的三要素证据的分级：老五级新五级证据新九级证据GRADE分级标准高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。ComparisonofGRADEandothersystems比较要素其它系统GRADEGRADE系统的优势定义未明确定义证据质量（水平）和推荐强度明确定义每个级别代表的意义及判断时应该考虑的问题都很明确判断对何种结局指标很重要，及重要结局证据的质量，总体证据质量，利弊权衡，和所增加的利益的价值均无明确判断顺理成章，明确判断清楚解释了每种判断，降低了在未作明确说明的情况下产生差错和偏倚的风险据质量的重要组成部分未考虑每一项重要结局。对证据质量的判断通常仅基于研究设计判断证据质量时明确系统地考虑了研究设计、研究质量、证据一致性和直接性确保恰当地考虑这些因素影响证据质量的其它因素未明确考明确考虑了不精确或稀疏数据，报告偏倚、关联强度、剂量效应梯度证据及混杂偏倚确保考虑了其它因素据总体质量不明确地基于获益证据的质量任一结局最低质量的证据对作出决策都很重要减小了当关键结局的证据缺乏时，误将总体证据质量当作关键结局证据质量的可能性结局指标的相对重要性考虑不明确明确判断了哪些结局指标很关键，哪些很重要但不关键，哪些不重要可被忽略确保对总体证据质量和推荐强度分级时，恰当考虑每个结局指标健康的利弊权衡没有明确考明确权衡了重要利弊并考虑了其证据质量、具体环境中证据的转化和基线风险的确信度。明确和提高了判断利弊的透明度健康成本效益是否合算没有明确考先确定是否存在净健康获益后，再做明确考虑确保对净健康获益价值的判断过程透明对证据和研究成果的展示结果不一致GRADE证据数据一致，包括质量评估和研究结果的总结确保评审小组成员作出的判断基于相同的信息，且其他人也可以获得此类信息使用程度很少被多个组织使用，且几乎未被实证评价过。在GRADE制定和评价上进行大范围的国际合作基于以前的经验制定一个更实用，可靠和能够被广泛应用的系统证据来源—原始证据MEDLINE:美国国立医学图书馆，1966年以来文献，当前世界上最权威的生物医学文献数据库。荷兰医学文摘（EMBASE）：1974年以来，欧洲文献。中国生物医学文献数据库（CBM）：1978年以来中国文献。中国循证医学/cochrane中心数据库国立研究注册（NRR）：英国，临床试验数据库二次研究证据数据库：Cochrane图书馆、EBMR、NIHCS＆TA、CE期刊：EvidenceBasedMedicine、ACPJournalClub、Bandolier、中国询证医学杂志等指南：国立指南库、指南2、EBM实践四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善4、询证医学的实践模式有证查证用证询证实践指南询证证据手册其它证据无证创证用证原始研究二次研究方法学研究有证查证用证：无证创证用证：三、询证医学的发展1.关注主题的发展•决策与管理–WHO、UN、APEC……–科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……•教育改革–世界医学教育最低要求、教育部、ICRAM•实践指南–中国医师协会、中华医学会–临床指南、技术指南、药械指南……•临床试验注册系统与报告规范–WHOCTR——入口把关质量–CONSORT系列——出口把关质量2.理念的发展3.研究方法学的进展•RCT:–大样本多中心临床试验•非RCT–临床对照试验、队列研究、病例－对照研究、观察性研究、个案报道等•特殊/交叉领域–TCM、外科、诊断性实验、健康教育……–基础研究、政策研究、管理、教育、经济、AE、风险管理……–间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价4.实践规范循证临床实践指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway•证据分级标准•方法学手册•循证决策•循证实践与后效评价•数据库建设与信息加工使用5.未来发展方向询证医学资源制定询证指南确保询证实践探索最佳途径，确保临床决策符合患者价值观和喜好在卫生政策领域引入循证原则四、询证医学的实践核心：有证查证用证无证创证用证方法：生产证据传播证据查找证据使用证据1、证据的生产例1皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产IainCharlmers等1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致。1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用。1987年IainCharlmers根据这7篇RCT结果进行系统评价研究结果如图：图中7条短横线代表7个RCT结果5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义。另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率。菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率。结论:皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元。意义:Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响2、证据的使用例1权威与证据如：婴儿睡姿的评估权威的声音：我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学会翻身了，他就会转过来。后来，临床研究发现：德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究•由德国17所大学和２个地方研究机构参与的一项跨学科研究•研究分析了近500名１周岁以内婴儿的突然死亡病例，并与1100名健康婴儿比较。•结果显示，以下几个因素增加婴儿猝死风险：–采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的６倍–与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（风险６倍）–母亲怀孕期间吸烟（风险３倍）–不给婴儿喂母乳（风险２.７倍）–早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍–低龄母亲（不满２０岁）等因素也使风险加大•据报道，每年德国有近４００起婴儿猝死事件发生2005年发表的文章：“近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有害。”1970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少50000名婴儿免于死亡。”3.病人参与决策调查情况：医生的回答很分散，60%的患者愿意接受22%的出血风险以降低8%的卒中风险。医患价值观和意愿明显不同。提示：为了确保临床决策符合患者的价值观和意愿，有必要让患者参与决策。应用于患者时需考虑如下因素：研究结果可以用于我的患者吗？有无可能影响治疗效果的生物因素？如性别、并发症、种族、年龄、病理等。患者对治疗措施的依从性好吗？由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，如：很多临床试验免费。医护人员对治疗需求的依从性好吗？

实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等诊疗效益是否大于风险和价有所值？考虑患者偏好或价值取向体现个体化决策医生的偏好或价值取向可能与患者不同患者间偏好或价值取向也不尽相同诊疗决策应该和单个患者偏好或价值取向一致循证决策的本质就是高度个体化。一个循证实践的医师会不断问自己：–相关研究结果有多大可能可以运用到我的患者身上–何种治疗方法与患者偏好最一致？事实上，医疗决策中循证医学高度强调个体的偏好比传统医疗决策更有效。4.EBM对决策的影响哪些机构有决策权？WHO循证调整基本药物目录(2007)青蒿酯治疗重症疟疾利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗Ⅱ型肺结核先锋霉素治疗感染和手术预防评价WHO政策——“药物公告手册报告（ReportonDrugBulletinmanual）”例1：青蒿酯治疗重症疟1)资料来源2）质量评价3）有效性评价静注青蒿酯与奎宁比较4）建议i.v.artesunate用于治疗重症疟疾安全有效，建议列入WHO基本药物目录。推荐用药剂量：2.4