怎样做好实施医保DRG付费管理(医院医保管理人员及医护人员培训)

医院怎样做好实施

医保DRG付费管理——医保管理人员及医护人员培训XXXXXX医院培训人：李好2019年12月30日XXXXXX医院

DRG付费相关知识医院DRG付费管理内容第一部分

第二部分

第一部分目录

DRG付费相关知识

XXXXXX医院1.实施医保DRG付费背景2.有关DRG付费政策法规3.DRG概念、分组与付费4.DRG付费与临床路径XXXXXX医院

我国长期以来，医疗服务都是以按项目收费的支付方式，导致过度用药、过度使用耗材、过度服务的现象在国内医疗机构都有存在，是导致我国卫生医疗总费用不断增长的因素之一，给医保基金带来不小的压力。因此改变这种支付方式是医保医疗控费额关键所在。

按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，实现医、保、患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而建立以患者为中心，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，可以调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

实施医保DRG付费方式背景XXXXXX医院

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

2019年国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），共同推进了DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进。确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。政策法规XXXXXX医院

医保发〔2019〕39号

《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（2019年6月20日）

医保发〔2019〕55号《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（2019年9月23日）

医保办发﹝2019﹞36号

国家医疗保障局办公室发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（2019年10月16日）

《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》简称《技术规范》

《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》简称《分组方案》

政策法规XXXXXX医院

疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

DRG实质上是一种病例组合分类的方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、手术处置、病症严重程度及转归等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格收费标准，作为医保支付标准。

医疗保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）——医保支付的一种方式。

DRG基本概念医院医保患者疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）XXXXXX医院

医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。

国家医疗保障局组织制订了制定《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》简称《技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》简称《分组方案》。要求实施DRG付费各试点城市应遵循《技术规范》要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，开展规范数据采集和审核，以临床经验和统计校验相结合，通过科学的统计学分析进行验算，制定本地的细分DRG分组（DRGs），具体付费标准应符合各地实际情况，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。国家医疗保障DRG（CHS-DRG）的分组与付费XXXXXX医院

1.主要诊断大类(MDC)；2.核心疾病诊断相关组(ADRG)；3.疾病诊断相关分组(DRG)；4.疾病诊断相关分组-预付费（DRG-PPS）；5.先期分组(Pre-MDC)；

6.并发症与合并症(CC)；7.严重并发症与合并症(MCC)；8.《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》；9.国际疾病分类第9版临床修订本第3卷ICD-9-CM-3；

10.变异系数(CV)；11.总体变异减低系数(RIV)；12.DRG相对权重(RW)；

13.费率；14.病例组合指数(CMI)；15.费用消耗指数；16.时间消耗指数；

17.死亡风险评分国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组的主要名词※国家医疗保障DRG（CHS-DRG）XXXXXX医院CHS-DRG分组思路

依据病案首页主要诊断解剖和生理系统

（MDC）主要诊断大类依据治疗方式手术和非手术非手术室操作

（ADRG）内科外科非手术室

依据其他变量个体特征合并症和并发症DRGs考虑信息变量因素合并症、并发症严重合并症、并发症

诊断、操作肿瘤与恶性肿瘤服务类型、并发症

入院类型、年龄、性别诊疗类型、是否新生儿出院类型、精神健康等级床日数、日间手术、机械通气、设施、特殊病房、专业治疗服务需求临床变量人口统计学变量资源消耗变量

严重程度等级XXXXXX医院CHS-DRG分组举例阑尾切除术，伴有一般并发症与合并症表示伴有一般并发症与合并症表示该组DRG的ADRG排列顺序表示该组DRG属于外科部分表示该组DRG属于消化系统疾病及功能障碍的MDCG

32

D

XXXXXX医院DRG付费举例以上四种情况DRG—PPS标准是不同的案例2

主要诊断++球囊扩张术+其他诊断+机械通气主要诊断+球囊扩张术其他诊断主要诊断+球囊扩张术案例3案例4主要诊断：心肌梗死，其他诊断：肺炎、心衰

主要诊断：心肌梗死主要诊断：心肌梗死，其他诊断：肺炎、心衰案例1XXXXXX医院

CHS-DRG付费目标

医保应用CHS-DRG付费所期望达到的目标：是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。XXXXXX医院

●适用范围：DRG是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acuteinpatients）。

※不适用范围：不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

CHS-DRG付费适用范围XXXXXX医院CHS-DRG的实施条件和数据准备（一）

1.基础条件：包括人员管理（医保管理人员、医保医师、医保护士、医保药师、HIS信息管理人员、病案管理及编码人员），信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件。

2.基础代码统一：区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。

3.DRG分类过程需借助计算机来完成，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。

4.

CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。

5.

医院HIS系统中使用的疾病诊断与手术操作编码的编码库，应为《国际疾病分类疾病诊断分类编码(ICD-10)》（GB/T14396-2016）和《国际疾病分类手术及操作分类与代码（ICD-9-CM3）》的版本，在实施CHS-DRG时便于编码转换，进行转换处理。XXXXXX医院

1.病案质量达标：按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。

2.诊疗流程规范：实施DRG付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。

3.各科室部门管理队伍精干：具备DRG付费和管理的基本知识和技能。

4.信息系统互联：具有与医保经办机构对接的安全稳定的硬件平台和网络服务，内部HIS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口。

5.协作机制健全：医院具有较强的实施DRG付费意愿，医院与医保部门保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制。CHS-DRG的实施条件和数据准备（二）XXXXXX医院

1.个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。

2.病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，抢救次数，抢救成功次数，是否有出院31天再入院计划，出院31天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

CHS-DRG付费要求的病人病案首页信息变量（一）XXXXXX医院

3.诊断及诊断编码：入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断）。

4.手术和操作名称及编码：主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作）。

CHS-DRG付费要求的病人病案首页信息变量（二）XXXXXX医院

1.完整性：包括患者病案首页及费用明细信息是否按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。

2.合理性：包括对患者性别与诊断的相符判断；年龄与诊断的相符判断；出入院时间的逻辑判断；总费用与明细费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻辑判断以及必要费用和无关费用比例的计算等。

3.规范性：包括审查病例诊断是否为规范诊断；诊断是否出现顺序排列错误，主诊断为空等；以及诊断编码与诊断是否相匹配；诊断编码是否为规范诊断编码等。

病案首页信息数据审核的主要指标XXXXXX医院

出院病例的病案数据上传时间及流程规定：一般规定定点医疗机构在医保病人出院后（一般3日内）及时完成病案审核，并及时向医疗保险经办机构上传参保人住院病案首页等相关数据信息，医疗保险经办机构实时反馈DRG入组情况，如有异常病案，定点医疗机构可在10个工作日对异常病案数据信息进行修改，数据传输及修改工作须在参保人出院结算医疗费用后10个工作日内完成。

病案数据上传时间及结算流程XXXXXX医院

CHS-DRG监管考核指标主要内容考核对象各地区开展医保住院按DRG付费试点的定点医疗机构均作为考核对象考核监管指标主要内容组织管理和制度建设病案质量、医疗服务能力医疗行为、医疗质量、资源效率费用控制和患者满意度等XXXXXX医院

1.组织管理和制度建设：通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行。

管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。

2.病案质量：由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。

CHS-DRG监管考核具体指标（一）XXXXXX医院

3.医疗服务能力：通过对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合指数值（CMI值）、住院服务量、转院外住院病人比例等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。

4.医疗行为：从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。

5.医疗质量：从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等想象。

CHS-DRG监管考核具体指标（二）XXXXXX医院

6.资源使用效率：从不同医疗机构间DRG的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。

7.费用控制：从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保人员受益水平是否得到提高。

8.患者满意度：从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为的改变、医疗服务质量下降等情况直接导致的参保人员满意度下降。

CHS-

DRG监管考核具体指标（三）XXXXXX医院

CHS-DRG监管考核办法和考核周期

以客观资料查阅、复核、随访为主，日常考核与定期考核结合。日常考核：以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核：由医保经办机构组织人员全面实施考核。考核办法

DRG付费运行之初，应每月抽取定点医疗机构的不少于10%的病历进行考核；待运行稳定后，可根据情况实行季度考核。考核周期

XXXXXX医院

对试点的DRG付费考核坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合格则拨付全部质量保证金，如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例（如1%左右）的应拨付资金。在定点医疗机构内部可根据DRG付费结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考核结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行。

CHS-DRG监管考核兑现与激励XXXXXX医院

启动DRG付费后，医保经办机构和定点医疗机构应对DRG付费的实施方案的运行效果进行日常监测，主要包括几个方面的监测：

1.病案首页质量和诊疗行为的监测：包括病案首页填写完整性、主要诊断选择正确性和诊疗行为规范性等；

2.付费标准合理性的监测：包括付费标准与实际住院费用的符合程度，不同诊治难易程度病组结余情况等；

3.医保住院的常规运行指标的监测：如医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。以月为单位对DRG付费进展情况进行常规监测。

CHS-DRG付费常规监测XXXXXX医院

CHS-DRG付费周期性评价ZHOUQIXINGPINGJIA

在常规监测的基础上，可每半年或一年对DRG付费改革的实施效果进行周期性评价，从医保住院医药费用的整体情况、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的受益程度和满意度等不同维度进行评价，综合、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。XXXXXX医院

DRG与临床路径

临床路径：是医学相关领域专家以循证医学证据和疾病诊疗指南（规范）为指导制定的治疗疾病管理的方法，针对某种疾病或手术所制定的最适合疾病或手术诊疗的有序性和时间性的整体诊疗服务计划，是标准化诊疗护理流程。

实施临床路径的目的：是规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，提高医疗安全水平，增进医患沟通，尽最大努力为患者提供安全、有效、方便、廉价及透明的医疗服务，能有效的避免过度检查、过度治疗和不合理用药。

临床路径是DRG付费顺利开展的工具，DRG付费方式是临床路径实施的载体。

※实施DRG付费方式必须有相应的临床路径作为诊疗规范，使医疗服务同质化。

第二部分目录DRG付费医院管理内容

XXXXXX医院1.实施DRG管理依据2.实施DRG基础管理内容4.实施DRG院内质控考核3.做好病案首页信息数据质量质控XXXXXX医院

实施DRG付费医院管理依据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》简称《技术规范》（2019年）《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》简称《分组方案》（2019年）

《卫生部住院病案首页部分项目填写说明》（2012年）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）(国卫办医发〔2016〕24号)》疾病的临床路径和诊疗规范（指南）政策法规诊疗规范XXXXXX医院

实施DRG付费医院管理基础内容

1.配备相应人员：包括医保管理人员、医保医师、医保护士、医保药师、HIS信息管理人员、病案管理及编码人员，并具有相应资质，培训合格。

2.组织管理和制度建设：成立DRG付费领导小组并制定职责，制定管理制度包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施。

3.配备完备的信息系统：HIS系统及电子病历系统等硬件网络，能与医保部门对接。

4.

医院HIS系统中使用的疾病诊断与手术操作编码的编码库，应为《国际疾病分类疾病诊断分类编码(ICD-10)》（GB/T14396-2016）和《国际疾病分类手术及操作分类与代码（ICD-9-CM3）》的版本。

5.

医院具有实施DRG付费的意愿、人员及信息系统，能与医保部门对接。

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住院病案首页填写完整规范

1.基本要求：凡病案首页栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：死亡患者尸检，患者正常出院的，填写“-”；签名部分可由相应医师（体现三级医师查房制度）、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2.

病人个人信息、住院诊疗基本信息按照要求填写。

3.诊断及诊断编码：入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断）；疾病诊断编码应当统一使用《国际疾病分类疾病诊断分类编码(ICD-10)》（GB/T14396-2016）。

4.手术和操作名称及编码：主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作）手术和操作编码应当统一使用《国际疾病分类手术及操作分类与代码（ICD-9-CM3）》。XXXXXX医院

出院诊断的填写规范

●出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

●出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）

1.主要诊断——DRG分组的依据，只能选择1个：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

DRG再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类。

2.其他诊断——可以是多个，与主要诊断及病例的其他个体特征分组细分为诊断相关组：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

XXXXXX医院

手术及操作名称编码的填写规范1.手术及操作名称：一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。填写本次住院的主要手术和操作编码，其他手术和操作名称编码。

2.手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时的日期和时间。

3.手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

4.切口愈合等级，按要求填写。出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

5.手术医师姓名、麻醉方式、麻醉师姓名。XXXXXX医院

病案首页信息填报人员要求

临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。

按规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。临床医师

应当按照规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编。编码员XXXXXX医院

病案编码员规范编码的要求

病案编码员——很重要：是翻译(疾病诊断名称和疾病分类编码不同，需要编码员翻译编码），在编码时应做到以下几点：

1.具有专业的编码知识和经验；例如：根据ICD编码规则中规定当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时，使用一个合并编码来反映疾病的整体情况等等。

2.熟悉临床知识，通读病例：正确判