心衰的药物治疗

心力衰竭的药物治疗2024/8/1312024/8/132肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ－受体阻滞剂洋地黄制剂2024/8/133利尿剂

通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。2024/8/134

常用的利尿剂呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率<30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。2024/8/135

常用的利尿剂保钾利尿剂螺内酯（spironolactone）作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿作用不强。与噻嗪类或襻利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。氨苯喋啶（triamterene）直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。阿米洛利（amiloride）作用机制与氨苯喋啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。

2、3不受醛固酮调节。2024/8/136利尿剂在心力衰竭治疗中的地位

对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。2024/8/137利尿剂的临床应用利尿剂治疗的适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β－受体阻滞剂联用。2024/8/138利尿剂的起始和维持通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。2024/8/139制剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。2024/8/1310对利尿剂的反应和利尿剂抵抗克服方法①静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（1－5mg/h）。

②2种或2种以上利尿剂联合使用。

③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2－5µg·kg-1·min-1）。不良作用：（1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。（2）神经内分泌激活（3）低血压和氮质血症2024/8/13112024/8/1312ACEIACEI有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过2个机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。2024/8/1313ACEI在心力衰竭的应用要点1、全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌症或不能耐受。2、必须告知患者：⑴疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。⑵不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。2024/8/1314ACEI在心力衰竭的应用要点3、ACEI需无限期、终生应用。4、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与β－受体阻滞剂和（或）地高辛合用。2024/8/1315ACEI在心力衰竭的应用要点5、ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。2024/8/1316ACEI在心力衰竭的应用要点以下情况须慎用：

(1)双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升高［>225.2µmol/L(3mg/dl)］。（3）高钾血症（>5.5mmol/L)。（4）低血压（SBP<90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。2024/8/1317ACEI在心力衰竭的应用要点6、ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3－7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1－2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。2024/8/1318β－受体阻滞剂所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。应告知患者：（1）症状改善常在治疗2－3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。2024/8/1319β－受体阻滞剂β－受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。NYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用β－受体阻滞剂、地高辛亦可应用。2024/8/1320β－受体阻滞剂的禁忌症

支气管痉挛性疾病心动过缓（心率<60次/min）二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。2024/8/1321β－受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。β－受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2－4周剂量加倍。达最大耐受用量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。2024/8/1322β－受体阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有α－受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24－48h

内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β－受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。2024/8/1323β－受体阻滞剂应用时的监测液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3－5d体重增加，如不处理，1－2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：与β－受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率<55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β－受体阻滞剂减量或停用。2024/8/1324洋地黄制剂地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACEI和β－受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β－受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。2024/8/1325洋地黄制剂地高辛没有明显得降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。2024/8/1326洋地黄制剂虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。2024/8/1327洋地黄中毒-表现最重要的反应是各类心律失常，最常见为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。2024/8/1328洋地黄中毒的表现

洋地黄可引起心电图ST－T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见。测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛浓度为1.0-2.0ng/ml，但这种测定需结合临床表现来确定其意义。2024/8/1329洋地黄中毒的处理立即停药。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致室颤。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。2024/8/1330其他药物醛固酮拮抗剂建议：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。2024/8/1331其他药物AngII受体阻滞剂ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代。可用于不能耐受ACEI的患者。ARB与ACEI相同，亦能引起低血压、高血钾及肾功能损害恶化。心力衰竭患者对β－受体阻滞剂有禁忌症时，可ARB与ACEI合用。2024/8/1332其他药物钙拮抗剂