岳西县农村贫困人口综合医疗保障等配套文件解读

岳西县农村贫困人口综合医疗保障等配套文件解读岳西县合管中心周武2016.11.14岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法

一、保障对象二、保障政策三、资金管理四、有关要求一、保障对象扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（简称贫困人口）对应全省308.8万人数据，目前，岳西县贫困人口数据为47977人。启动时间，退出机制，动态管理。参加城镇居民医保的贫困人口，新农合不保障。二、保障政策（一）资助参保（民政）（二）基本医保（新农合）（三）大病保险（新农合）（四）医疗救助（民政）（五）政府兜底（民政）三保障一兜底（一）资助参保贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政全额代缴。由政府代缴参合金的对象，还有五保户、低保户、重点优扶和社会定救对象、重度残疾人、在编村干等。（二）基本医保1、门诊补偿2、住院补偿3、重大疾病按病种付费

门诊补偿普通门诊：县域内，免起付线，实际补偿比为70%，年度补偿次数和限额是普通人口的2倍。县、乡、村门诊费用要定限额。常见慢性病门诊：有31个病种，要在县域内就诊，要是新农合目录内的药品，免起付线，年度限额内按病种实际补偿比为75%。特殊慢性病门诊：14个病种，要在省内医疗机构就诊，免起付线，参照住院补偿。住院补偿起付线：分四级，分别为100元、300元、500元、1000元；免起付线的人员继续免起付线；特殊慢性病在同一家医院住院，只收一次起付线。补偿比：省内，合规费用，保底补偿，分四级，分别为80%、70%、65%、60%；特殊慢性病住院和逐级转诊的，提高5个百分点。封顶线：20万元，大病保险等补偿不列入。重大疾病按病种付费什么是按病种付费？病种有44组在省内省、市级医院住院实际补偿比为70%逐级转诊的再提高5个百分点定点医院、定点病种、费用定额、结算流程等按省合医办规定执行。（三）大病保险省内住院起付线5000元合规费用费用分段补偿：0.5－5万元、5－10万元、10－20万元、20万元以上，分别按60%、70%、80%、90%的比例补偿。举例如自付合规费用有24.5万元扣除起付线0.5万元第一段5万元，补偿60%*5＝3万元第二段5万元，补偿70%*5＝3.5万元第三段10万元，补偿80%*10＝8万元第四段4万元，补偿90%*4＝3.6万元分段补偿合计18.1万元（四）医疗救助省内、省外的都救助年度、住院（特殊慢性病门诊）、合规总费用救助标准：10%基本医保、大病保险、医疗救助总金额，不得超过总合规费用。（五）政府兜底省内医疗机构限额内的门诊费用、住院合规费用经基本医保、大病保险、医疗救助补偿后的自付合规费用超过“3510”的，政府兜底，年度内最高不超过1万元。省外的费用、不合规的费用不兜底。三保障一兜底

两免、两降、四提高

三保障：基本医保、大病保险、医疗救助

一兜底：政府兜底

两免：免贫困人口参合金和住院预付金

两降：降低住院起付线和大病保险起付线

四提高：提高基本医保、慢性病和重大疾病、大病保险、民政救助补偿比例（六）其它规定要在省内医疗机构，省外住院、门诊不享受；新农合不补偿的费用不享受；其它未涉及到的门诊费用不享受；家属或患者个人行为导致的费用不享受；医疗机构的不合理行为费用不享受；经转诊转院的，提高补偿比；年度内综合医疗保障总额不得超过总合规费用。

三、资金管理资金来源：资金结算：一站式结算

四、有关要求高度重视加强宣传加强管理本方案自10月26日起执行

岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录常见慢性病特殊慢性病重大疾病岳西县农村贫困人口综合医疗保障一站式结算实施办法在联网定点医疗机构发生的门诊、住院合规费用，通过综合医保“一站式”结算系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金，贫困人口只需缴纳个人自付部分费用，综合医保资金由医疗机构垫付。在非联网定点医疗机构或在联网定点医疗机构自费结算的合规费用，回县合管中心通过“一站式”结算信息系统结算，基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底综合医疗保障资金，由县财政通过涉农资金渠道发放。医疗机构垫付的资金，由合管中心、大病保险经办机构、民政等部门支付。县合管中心垫付的资金，由大病保险经办机构、民政等部门支付。几点说明就诊要带身份证，身份证要有效；是慢性病的，要带《慢性病》就诊卡。信息要准确：一要精准，二要不能弄虚作假。转诊转院：要即时办理，要由医疗机构网上转诊。再次强调，要是合规费用，省内医疗机构。无需额外增加申请补偿的材料。新农合补偿遵循就高不就低原则。一站式结算，一经结算，全部类型补偿就一次性结算到位。建议：民政部门如有另外救助，请通过联网信息系统，自行打印报补单，不要让患者到县合管中心取材料，以方便群众。涉及新农合等方面的政策、参合和补偿信息等，可在“岳西县卫生和计划生育”网站上查询。咨询电话周武）岳西县新农合1-9月运行情况1、全县住院率8%；住院补偿32959人次，门诊补偿494766人次；慢性病门诊补偿15954人次。2、全县住院实际补偿比为61.6%，县外、县级、乡镇医疗机构分别为51.8%、71.3%、80.7%。3、基金收入18527万元，支出13640万元，基金使用进度为75%。4、我县于2016年3月开始，及时调整了年度新农合及新农合大病保险补偿方案，大病保险补偿比例在原基础上提高10个百分点。根据2016年1-10月全县新农合信息系统数据统计，我县特殊贫困人口住院实际补偿比例已经达到70%，比普通人群高10个百分点，在乡、县、市、省四级医疗机构住院实际补偿比分别为82%、72%、64.7%、63%；5、2017年新农合筹资工作已启动，每人缴费150元；除五保户外