护理查房脑出血学习教案

脑出血合并肾功能不全患者的康复护理查房

查房目的1.明确患者存在的护理问题2.对病人实施个体化的整体护理3.对脑梗死的相关知识进行回顾病例汇报诊疗经过：患者，王宝贵，老年男姓，既往高血压，糖尿病，肾功能不全，脑梗死等病史，患者于５月３日弯腰拎东西时突然出现意识不清，右侧肢体活动不灵，言语不能，由120送入青岛开发区第一人民医院，颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室，行脑室外引流，术后病情平稳。为进一步诊治来我院神经外科，患者入我院神经外科后予以持续脑室外引流，静脉抗生素防止感染，予以监测控制血糖血压，请肾病科予以床旁透析治疗，病情逐渐好转，引流管拔出，现患者肺部感染加重，氧饱和度难以维持，经ICU会诊后转往ICU继续治疗，给于重症监护，加强呼吸道管理，纠正贫血，低蛋白血症，抗感染治疗，病情稳定后于6月22转入康复科行康复治疗病例汇报体检：Ｔ：36.6℃，p:76次/分，R：19次/分，BP：127/76mmHg，认知功能查体不配合，不言语，听力正常，双侧肢体肌力下降，左侧上肢肌力Ⅲ级，左侧下肢肌力Ⅲ级，右侧上肢肌力为0级，右侧下肢肌力为0级，肌张力四肢均下降，巴氏征阳性，颈部无抵抗感，留置胃管，留置尿管，气管插管拔出术后，气切处少许渗液，给予入科宣教辅助检查：颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室病例汇报6月22日16：00报电解质危急值：血钾7.3mmol/L，血肌酐（Bcr）441μmol/L，尿素48.4mmol/L，遵医嘱给与5%GS250ml+50%GS80ml+胰岛素8U静滴，10%GS20ml+葡萄糖酸钙2G静推，生理盐水20ml加速尿40mg静滴，给与持续心电监护，一级护理，下病危6月24日16：00血钾5.6mmol/L，白班总入量1020ml，总出量400ml，为肉眼血尿，24小时总入量2200ml，总出量1900ml6月25日11：00患者生命体征平稳，行床旁CRRT，白班总入量900ml，总出量为700ml，尿液色黄清凉，24小时总入量2100ml，总出量1990ml病例汇报6月28日7:00报血钾危急值2.6mmol/L，给与口服kCL缓释片1000mg，5%葡萄糖氯化钠500+10%kCL15ml+胰岛素6u静脉滴注,14:00测体温38.8℃，血常规示白细胞14.83x10`9/L，C反应蛋白132mg/l，尿液分析示白细胞3+，给与应用邦达消炎抗感染治疗，雾化吸入化痰6月29日，8：00患者未在发热，血钾3.3mmol/l，白班总入量1100ml，总出量为980ml，尿液色黄清亮，24小时总入量2000ml，总出量2100ml7月4日，患者病情平稳，给与二级护理，拔除尿管，大小便正常病例汇报目前诊断：脑出血运动感觉障碍，高血压，

脑梗死，慢性肾功能衰竭，糖尿病，

肺部感染，贫血，低蛋白血症

脑出血定义

辅助检查

临床表现

护理问题

护理措施

良肢位摆放脑出血康复护理查房脑出血定义：脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症辅助检查（一）血液检查血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。（二）神经影像学检查1.CT检查2.MRI和MRA检查：对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。3.数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya病和血管炎等治疗要点护理诊断意识障碍：与脑组织受损，功能障碍有关语言沟通障碍：与脑组织受损，功能障碍有关感觉障碍：与脑病变有管，功能障碍有关躯体活动障碍：与大脑神经受损，肢体瘫痪或协调能力异常有关有失用综合征的危险：与肢体瘫痪，长期卧床有关吞咽障碍：与脑神经受损所致口腔功能障碍有关清理呼吸道无效：与长期卧床，咳痰无力，肺部感染所致分泌物增多有关护理诊断潜在并发症:深静脉血栓形成，营养失调，水电解质紊乱生活自理缺陷：与长期卧床，偏瘫有关营养失调：与肾功能下降导致贫血低蛋白血症有关，与吞咽困难有关有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍，肢体感觉和运动功能障碍有关，水肿有关泌尿系感染的可能：与长期留置尿管，长期卧床有关焦虑，烦躁：与患者病情有关有感染的可能：与机体免疫力低下，白细胞功能异常，透析有关护理措施1、一般护理：根据护理级别进行护理2、休息、卧位：急性期卧床休息2-4周，床头抬高15-30度，病房安静整洁，烦躁时，适当给于患者约束，避免胃管尿管的脱落，抬高肿胀的肢体3、饮食：根据肌酐清除率遵医嘱给与合适的优质蛋白饮食，请营养科会诊，患者长期留置胃管给于口腔护理Bid4、维持与监测水平衡：严格记录24小时出入液量，同时将记录的方法内容告诉患者家属，得到配合，及时处理5、监测并及时处理电解质，酸碱平衡失调，密切观察有无高血钾征象，如脉律不齐，肌无力，心电图改变等，以及低血钾征象，如心律失常，肌无力，软瘫腹胀不适，恶心便秘6、病情观察：持续心电监护，密切关注患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动、语言及颅神经受损表现护理措施7、用药护理：降压，降钾，补钾，利尿药，脱水降颅压药等降低血钾的方法：1.紧急措施立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml于5～10分钟注完，如果需要，可在1～2分钟后再静注1次，2.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液。既可使细胞外钾移入细胞内，又可纠正代谢性酸中毒3.促进钾离子排出体外髓袢或噻嗪类利尿剂、血液透析移除体内钾、阳离子交换树脂。补钾的注意事项：见尿补钾（成人＞30ml/H），浓度不过高（低于0.3%），速度不宜过快（＜60滴/分），总量不可过多（6`8g/天)护理措施8、对症护理：昏迷、高热、烦躁、抽搐，便秘9、预防并发症：压疮、肺部感染、泌尿系感染、受伤、应激性溃疡、角膜炎、废用综合症。10、康复锻炼：良肢位摆放良肢位摆放良肢位定义：指为了防止或对抗瘫痪肢体痉挛姿势出现，保护肩关节免受损伤及早期诱发单个关节运动（又称分离运动）而设计的一种肢体摆放的位置，这种体位又称治疗体位。良肢位目的：保护肩关节、防止半脱位。防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。预防、缓解痉挛。早期诱发分离运动。患侧足部

要点：保持患足的中立位目的：防止足外翻和足下垂患侧手部

防止手指蜷缩，可用分指板固定，注意皮肤良肢位摆放

仰卧位要点：头部放在枕头上,注意不能使胸椎屈曲。肩关节抬高向前；用一个枕头放在肩下预防后缩。上肢放在一枕头上，成外旋位，肘伸直。腕伸展，旋后，手掌放在枕头上，掌心向上，拇指外展。臀部下面放一枕头，预防骨盆后缩及下肢外旋用一毛巾卷放在膝关节下面使膝关节略屈，防止下肢外旋。良肢位摆放

健侧卧位要点：头同样放在枕头上，保证病人感到舒适。躯干避免成直角，即病人身体不能向前呈半卧位。患侧上肢放在枕头上，抬高至100度左右。肘关节，腕关节及手指伸直，手掌向下。病人健侧上肢放在最舒适的位置上。患侧下肢屈曲放在枕头上，既不外旋，也不内旋。健侧下肢平放在床上，髋关节伸直，膝关节轻度屈曲。良肢位摆放

患侧卧位要点：对头部进行支持，如头部感到舒适，病人可很好保持这个位置并可入睡。头应在上颈部屈曲，避免后伸。躯干略向后旋，后背垫一硬的枕头。患肘伸直。前臂旋后。手掌朝上。良肢位摆放

坐位要点：

躯干伸直（枕头垫在后背，而不是垫在后枕部。双侧臀部同样负重。上肢及手伸展，肩关节前伸、外旋。谢谢聆听！病例汇报6月28日7:00报血钾危急值2.6mmol/L，给与口服kCL缓释片1000mg，5%葡萄糖氯化钠500+10%kCL15ml+胰岛素6u静脉滴注,14:00测体温38.8℃，血常规示白细胞14.83x10`9/L，C反应蛋白132mg/l，尿液分析示白细胞3+，给与应用邦达消炎抗感染治疗，雾化吸入化痰6月29日，8：00患者未在发热，血钾3.3mmol/l，白班总入量1100ml，总出量为980ml，尿液色黄清亮，24小时总入量2000ml，总出量2100ml7月4日，患者病情平稳，给与二级护理，拔除尿管，大小便正常

脑出血定义

辅助检查

临床表现

护理问题

护理措施

良肢位摆放辅助检查（一）血液检查血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。（二）神经影像学检查1.CT检查2.MRI和MRA检查：对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。3.数字减影脑血管造影（DSA）可