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文档简介

门诊品管圈成果汇报提高门诊医护人员手卫生的依从性关于XX圈01PART1/关于XX圈科室门诊圈成立日期2021.1.1圈名XX圈辅导员姓名XXX圈长姓名AAA圈员人数10活动时间2021年1月1日~2021年4月30日职务姓名年龄(岁)工作年限职称学历圈长AAAXXX无本科护师圈员BBBXXX无硕士主治医师CCCXXX无本科主治医师DDDXXX无本科主治医师EEEXXX无本科护士FFFXXX无大专护士GGGXXX无大专护士HHHXXX无大专护士KKKXXX无大专护士TTTXXX无大专护士制作人:AAA制作时间:2021年1月15日1/关于XX圈一支年轻化,高学历的XX圈团队1/关于XX圈——讨论圈名、圈徵选定候选圈名圈徽设计人得票结果芳草圈王银芳1畅通圈冯宁宁1XX圈AAA6呵护圈夏芳0无栓圈郝成慧2注:采用头脑风暴法,共征集5个圈名及圈徽,由10名圈员投票表决,票数最高的确定为圈名及圈徽制作人:AAA制作时间:2021年1月07日1/关于XX圈——圈的意义XX圈由双手、爱心与医学十字组成,代表了用医护双手、爱心去呵护病人健康。医学十字:代表了以护理为出发点,去守护病患健康爱心:代表了在医护中,对待患者要有一人颗热血红红双手:代表了以医护人员的双手去呵护病患。主题选定02PART主题评价题目上级政策紧迫性可行性圈能力总分顺序提案人提高住院病人满意度282430261083BBB

提高门诊医护人员手卫生的依从性383830281341AAA

提高患者鼻内镜术后复诊依从性302418361083GGG降低鼻窦炎复发CC

分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关2/主题选定——选题过程评价说明评价项目均要打分注:以评价法进行主题评价,共7人参与选题过程,垂直式进行评分,优(5分),一般(3分),差(1分),第一顺位为本次活动主题;每个圈员对每一主题,每一评价项目均要打分。制作人:AAA制作时间:2021年1月20日2/主题选定——关于主题活动主题:提高门诊医护人员手卫生的依从性名词解释衡量指标×按规定洗手人数调查总人数100%门诊医护人员手卫生的依从性1、手卫生:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手:洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒:指医务人员用速干手消毒剂搓双手,以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。5、依从性:也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。2/主题选定——选题理由手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。追求医疗健康中对于手的“零感染”是我们的终极目标。2/主题选定——参考文献[1]车莹,医务人员手卫生依从性现状及影响因素.当代护士,2012,(11):在医疗护理操作中,手污染是造成医院感染的重要传播途径,通过院内洗手可以减少30%的医院感染。[2]杨晓君,医务人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志,2011,21(9):手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。2/主题选定——选题理由对医院而言此问题的解决有利于本圈、本科室,甚至住院护理,工作者会有实质性帮助对患者而言此问题可以提高医疗质量与就医环境对个人而言圈员有兴趣、研究、探讨、通力合作。活动计划拟定03PART计划实施制作人:AAA制作时间:2021年1月21日

WHATWHATWHOHOWWHERE月1月2月3月4月负责人品管工具活动地点项目/周1234123412341234确定成员

AAA

办公室P主题选定

AAA头脑风暴办公室计划拟定

AAA头脑风暴、甘特图办公室现况把握

AAA查检表、柏拉图办公室目标设定

AAA条形图办公室解析

AAA鱼骨图、柏拉图办公室对策拟定

AAA头脑风暴、小组讨论办公室D实施与检讨

AAAPDCA办公室C效果确认

AAA柏拉图、雷达图办公室A标准化

AAA头脑风暴、小组讨论办公室检讨与改进

AAA小组讨论办公室现状把握04PART对象:2021年1月医护人员及临床医生共50人次时间:2018年1月18日—24日方法:数据收集洗手未依从原因次数占比(%)累计百分比(%)手是干净的3060%60%戴手套代替洗手1224%84%接触同一患者510%94%时间太赶36%100%合计50100%

门诊医护人员手卫生的依从性:93.33%制作人:AAA制作时间:2021年1月30日4/现状把握——查检表汇总根据柏拉图分布的结果显示,“手是干净的、戴手套代替洗手”这两个因素在所有的原因中占了80%,故将此二项列为本期活动的改善重点。结论调查表:柏拉图制作人:AAA制作时间:2021年1月28日目标设定05PART5/目标设定目标现状门诊医护人员手卫生的依从性:93.33%圈员能力表——圈员能力圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHKKKTTT总分分值555333331132平均分32/10=3.2评分标准能自行解决需要一个单位配合

需要多数单位配合参考分值53

1

圈能力

3.2/5*100=64%制作人:AAA制作时间:2021年1月28日5/目标设定目标设定目标值=现状值+(1-现况值)*改善重点*圈能力

=83.33%+(1-83.33%)x80%x64%

=91.88%——设定理由制作人:AAA制作时间:2021年2月28日25.2%解析06PART6/解析——鱼骨图护理人员人未定期检测住院陪护手卫生知识依从性低护工陪护未养成习惯工作量大意识不强文化水平低知识不足知我认知强宣教不足物洗手池数量少故障免洗消毒液造成皮肤粗糙未及时更换洗手确认表未及时记录洗手后未确认签名法监督制度执行不到位无专人负责培训机制培训不连续培训时间少宣教方式宣教时间长宣教方式单一环病房人员多管理复杂洗手间单次使用时间长无相关宣教资料走廊缺乏资料资料新媒体应用少要因6/解析——要因分析注:根据要因解析,按照“5.3.1”评分原则打分,总分为50,根据80/20原则,大于40分为主要因素制作人:AAA制作时间:2021年2月28日要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6总分备注人护理人员未养成习惯33313316宣教不足55535528√工作量大33333318护工意识不强35535526√文化水平低33133316陪护知识不足33313316知我认知强35535526√物洗手池数量少33313316故障33333312免洗消毒液造成皮肤粗糙53535324√未及时更换33313316洗手确认表未及时记录33333312洗手后未确认签名33313316法监督制度执行不到位33333318无专人负责53535526√培训机制培训不连续33313316培训时间少53535526√宣教方式宣教时间长33313316宣教方式单一53555528√环病房人员多33313316管理复杂33333318

洗手间单次使用时间长1131118无相关宣教资料53535526√走廊缺乏资料资料33313316新媒体应用少33333312注:根据要因解析,按照“5.3.1”评分原则打分,总分为50,根据80/20原则,大于40分为主要因素6/解析——要因分析制作人:AAA制作时间:2021年2月28日真因验证项目发生次数百分比%累计百分比%护工意识不强721.88%21.88%陪护知我认知强618.75%40.63%培训时间少515.63%56.25%洗水液造成皮肤粗糙515.63%71.88%无专人负责监督管理412.50%84.38%宣教不足26.25%90.63%宣教方式单一26.25%96.88%无相关宣教资料13.13%100.00%合计33100%宣教不足工作量大意识不强文化水平低知识不足知我认知强数量少故障造成皮肤粗糙未及时更换未及时记录洗手后未确认签名执行不到位无专人负责培训不连续培训时间少宣教时间长宣教方式单一人员多管理复杂单次使用时间长无相关宣教资料对策拟定07PART7/对策拟定评价方式:优5分,可3分,差1分;共10人参加评分,总分150分,根据80/20法则,120分以上为施行对策,共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总

分采

纳提议

人负责

人执行时间对策

编号地点经济性可行性圈能力医护人员手是干

净的加大督导力度33283697AAA提示标语454741133★BBBAAA3.15-3.311科室设立奖惩制度33283697CCC戴手套代替洗手学习洗手指征31293393DDD加强培训434741131★AAAAAA3.15-3.312科室设立奖惩制度32343399CCC设质控人员专职检查33283697DDD规章制度法未设立奖惩制度每周公布检查结果414541127★AAA张洪娟3.15-3.313科室实施质控记分333836107BBB工作人员互相提醒353441110CCC制作人:AAA制作时间:2021年2月28日7/对策拟定患者活动指导知晓率低原

因对策方案可行性圈能力效益性总分提案人

实施计划时间负责人

对策编号原因说明无规范化流程科室在患者术前活动指导方面,没有制定具体的流程,以至于护士在宣教时没有标准可依据科室制定规范流程33293395郝成慧

2018.11.29-12.2冯宁宁对策三质控小组质控执行情况21172159夏芳

护士宣教监督不到位护士工作量大,不能及时落实当日宣教内容以及病人依从性责任护士在患者入院、围手期、出院时详细向患者讲解功能锻炼知识17211957王银芳

每班工作完成后及时落实当日宣教内容及患者依从性29313393AAA

2018.11.19-11.28卢连连孙培培对策二制定爱心小卡,为患者注明锻炼项目及要点,提醒患者31333599冯宁宁

2018.11.19-11.28卢连连孙培培对策二护士长每日抽查督导15111339AAA

宣教形式单一护士平时工作繁忙,宣教时只依赖于纸质材料,宣教不生动完善宣教材料,使用健康宣教材料+图谱+示范生动宣传33293597夏芳

2018.11.19-11.28王银芳对策二建立视频影像材料

19172157王银芳

定期组织患者进行相关锻炼内容讲座29293189卢连连

2018.11.19-11.28王银芳对策二患者思想上不重视患者认为尽快做手术解决患肢疼痛就好,术后再开始锻炼就行,术前功能锻炼不重要责任护士在患者入院、围手术期、告知患者早期活动对预防血栓形成的重要性的重要性33273191郝成慧

2018.11.19-11.28卢连连孙培培对策二加强沟通,了解患者心理状态13191951孙培培

注:全体全员就每一评价项目,依可行性、圈能力、效益性三个项目进行对策选定,评价方式:优5分、可3分、差1分,圈员共7人,单项总分105分,依据二八法则,84分以上为施行对制作人:AAA制作时间:2021年2月28日主题真因对策措施提议人评价采纳负责人执行时间对策编号可行性效果性经济性总分提高住院陪护手卫生依从性护工意识不强陪护自我认知强

组织培训,提高护工及陪护手卫生知识

1、设立提示标语2、科室针对目标人群,定时开展培训3、执行手卫生的简单流程标准

24242674※

对策一

26222876※

26222876※

对护工及陪护的培训时间少定期开展学习及定期抽查,督促学习情况1、科室定期组织和抽查手卫生相关知识,定期公布检查结果。2、增加培训的时间,护理人员对护工及陪护进行口口宣教,增加认识3、对护工及陪护的培训完成后实施考核

30242680※

对策二

24242674※

20262672※

洗水液造成皮肤粗糙科室备护手霜1、由专人负责进行采购2、分配到护工及陪护人员手中3、做好护工及陪护人员对手养护有相关知识培训

26222876※

对策三

24242674※

26222876※

无专人负责监督管理设置专人进行监督管理1、每周由专人负责检查2、发现问题第一时间处理3、护士长定期对问题进行总结分享

26222876※

对策四

30242680※

24242674※

评价计分方法:优5分,可3分,差1分,圈员人数6人,总分90分,72分以上判定为采定对策对策实施与检讨08PART8/对策实施与检讨(一)对策一对策名称制作提示标语主要因觉得手是干净的可以不洗改善前:不掌握和不遵守洗手的指征,处置前不常规洗手。没有养成习惯,有时候处置开始了,才想起来没有洗手。对策:科室内制作多种形式的提示标语

对策实施:自2021年3月15日起开始实施负责人:AAA实施时间:2021年3月15-31号对策处置:经由效果确认该对策为有效对策。对策效果确认:诊疗前不洗手的医护人员,由培训前20人/周,减少到5人/周。PDAC制作人:AAA制作时间:2021年3月30日8/对策实施与检讨(二)对策二对策名称制定了定期性的培训计划主要因戴手套可以代替洗手改善前:不掌握或不遵守洗手的指征,认为戴手套可以代替洗手。嫌麻烦,不洗手直接戴手套。对策:制定培训计划、内容,确定考核方式和目标,培训并考核。早会、交班结束时,以提问的方式,加深印象

对策实施:自2021年3月15日起开始实施负责人:AAA实施时间:2021年3月15-31号对策处置:经由效果确认该对策为有效对策。对策效果确认:认为戴手套可以代替洗手,由培训前17人/周,减少到1人/周。PDAC制作人:AAA制作时间:2021年3月30日8/对策实施与检讨(三)对策三对策名称每周公布检查结果主要因未设立奖惩制度改善前:自觉性不强,觉得一次不手洗没关系,领导发现也不能怎样。每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励对策:由质控小组进行培训,并负责抽查。督查结果由质控小组统计分析并公布。护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬

对策实施:自2021年3月15日起开始实施负责人:AAA实施时间:2021年3月15-31号对策处置:经由效果确认该对策为有效对策。对策效果确认:实施后医护人员的手卫生依从性上升到100%PDAC制作人:AAA制作时间:2021年3月30日效果确认09PART9/效果确认—有形成果项目改善前改善后备注调查日期2021.01.18-2021.01.242021.04.15-2021.04.21

资料来源门诊

调查总数300400

洗手依从250380

手卫生依从率83.33%95%

改善前后对比制作人:AAA制作时间:2021年4月30日9/效果确认—有形成果改善后数据——柏拉图洗手未依从原因次数占比%累计百分比%手是干净的945%45%戴手套代替洗手630%75%接触同一患者315%90%时间太赶210%100%合计20100制作人:AAA制作时间:2021年4月30日9/效果确认—有形成果目标达成率=(改进后-改进前)/(目标值-改进前)=(95%-83.33%)/(91.88%-83.33%)=136.49%进步率=(改进后-改进前)/改进前=(95%-83.33%)/83.33%=14%制作人:AAA制作时间:2021年4月30日改善后数据——柏拉图9/效果确认—无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正负向合计平均合计平均1解决问题能力151.6253.11.52责任心321.7383.92.23沟通协调182.33241.74自信心182.3303.81.55团队凝聚力263.6293.60.56积极性202.5364.527品管手法182.3263.318和谐度232.93241.1注:由圈员7人评分,每项每人最高5分,最低1分制作人:AAA制作时间:2021年4月30日标准化10PART10/标准化作业名称:医务人员洗手标准操作规程编号:主办单位:门诊制定日期:2013年4月1号修订日期:2021年4月15号修订次数:新订(一)定义:洗手即医务人员用肥皂(皂液)和流动水,去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。(二)设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂:含护肤成分和使用一次性包装。4.配备一次性干手纸。(三)、方法1.打湿:流动水打湿双手2.涂抹:足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓:揉搓双手至少15s,第一步:掌心相对,手指并拢,相互揉搓;第二步:手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行;第三步:掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓;第四步:右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行;第五步:弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;第六步:将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;第七步:必要时增加对手腕的清洗。4.冲洗:流动水彻底冲洗双手5.干燥:一次性干手纸干燥双手6.关水:手接触式水龙头用一次性干手纸关闭水龙头。

(四)注意事项加强对护理人员的培训工作,提高手卫生的依从性(五)附则(一)2021年5月1号正式实施(二)修订依据:按工作流程需要,对本程序进行修订

制作人:AAA制作时间:2021年4月30日检讨与改进11PA

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