医院病案精细化管理

一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设三、病案流程优化四、将全面质量管理引入到病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科发展目标一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标年份病案管理科发展历程1976年我院成立病案室。同年我院开始使用ICD-9疾病分类。2001年启用“单机版首页录入系统”。开始使用ICD-10进行疾病分类。2003年启用“网络版病案管理系统”进行首页录入，现可查询12年的首页信息。2008、2009年两名编码员分别考取“全国编码员资质”。2010年成立了“病案统计科”，隶属行政科室。成立“病案管理委员会”。2011年启用“病案示踪系统”，病案实现定位查找。2012年1.更名为“病案管理科”，隶属医技科室。2.开始使用全国“2012版新首页”。3.ICD-10工具书启用第十次修订本第二版。手术操作分类启用ICD-9-CM3第九版临床修订本

2011版。2013年1.将以前软件版的疾病编码库、手术编码库逐一替换为卫生部版疾病库、北京临床版手术库。实现12年的首页数据一键查询。2.重新调整医院“病案管理委员会”结构。2014年1.首页信息上传至卫生部医管司要求的医院质量监测系统(HQMS)，现已达到A级。2.四人考取“全国质控医师资质”。2015年1.启动“数字化病案扫描”，新“示踪管理系统”。2.现保存病案资料30余万份。

医学专业人员占比达80%，其中硕士学位两人

科室负责人资质：病案管理学副主任技师、临床医学专业，公共管理学硕士，具有“全国编码员”与“全国质控医师”资质。

病案管理科设备台数计算机10台打印机5台二代身份证读卡器2台高拍仪2台电动装订机2台条形码打印机1台

围绕一个中心，通过三个方面，建立环路，相辅相成，互相促进，良性循环，实现“病案精益化管理”。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标

在主管院长及医务处的支持下，医院2015年加大对病案管理科信息化建设的投入。我科相继上线了“数字化病历扫描”、“新示踪管理系统”等系统。我院正在对全部30万份出院病历进行数字化扫描。

以上信息化建设，为我院数字化病案管理工作的进一步发展创造了难得的历史机遇，使病案管理工作实现质的飞跃。

截止目前，我院可查询12年的出院病案首页信息。首页系统与HIS系统信息共享，首页检索系统可根据首页中任一项目进行多条件任意组合检索查询，自动生成各种报表，进行医疗质量分析和病种质量控制。

1.2015年我院上线了“新示踪管理系统”，新系统通过“时间轴”概念，直观展示病案各流转环节的操作人、操作时间以及当前病案的精确位置。

2.新“示踪管理系统”与“电子病历系统”做接口，改变原有的仅在病案科内进行病案示踪，将病案的追踪前移至出院病区，实现病案精确的追踪定位。

3.护士站移交病历取消手工登记，在系统中通过首页条码进行出科处理，确保移交零失误。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标

为配合数字化病历扫描工作，以及医院管理与绩效考核对各项临床数据时限的要求，我科实施了“从编码到质控流程再造方案”，将工作流程调整为回收的病历先进行疾病编码输机，再进行质控，确保病案首页信息的及时采集。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标

2013年我院重新调整了病案委员会结构，成立病案管理委员会，以业务副院长为主任委员，医务处主管病案工作的负责人、质管科科长为副主任委员，病案管理科科长为秘书，相关科室、临床科室主管病案质控人员为成员的委员会。

每季度召开一次病案管理委员会，出台了一系列规章制度，以规范病案管理工作。

业务副院长任主任委员

医务处处长病案科科长临床科室骨干任质控医师病历延迟回收的持续改进病历逾期录入的持续改进计划实施两项措施：

1.制定“病历回收管理办法及奖惩制度”

2.每月对病历延迟回收情况进行统计分析2024/8/13每月制作病案回收情况分析报表

2015年上半年，终末病历缺陷率为9.8%，达到了‹10%的既定目标。

疾病编码缺陷检查表

编码组每月总结讨论分析疑难编码，检索分析临床医疗数据，每月讨论病案疑难编码，并进行记录分析，并将讨论结果指导临床的诊断书写。护理质量检查汇总报表

每月上报护理缺陷信息至护理部，对护理文书进行考核。通过上半年的信息反馈，首页质控护士漏签字和护理文书漏打问题改善明显。病案管理委员会讨论通过10项制度：《现运行病历检查办法及处罚规定》《终末病历首页专项治理方案及奖惩规定》《科室病案质控医师工作职责与考核奖惩方案》《关于开展总检医师审核出科前病历试点的管理办法》《设置终末病历免检科室的管理办法》《优秀病历评选方案补充规定》《住院期间修改患者基本信息流程》《优秀质控医师评选标准》《新职工病历书写规范化培训计划与实施方案》《出院病历完整性的专项治理方案及奖惩规定》病案管理委员会制订6类表格，7类病历记录模板：

1.“首页、出院记录，入院记录，出院病历完整性专项治理表”

2.“接台手术安全核查表”

3.“全院输血知情同意书修订版”

4.“5类输血病程模板”

5.“入院记录模板修订版”

6.“输血评价病程模板”病案管理委员会规范化要求12项：“危急值病程”书写要求。“会诊病程”书写要求。“交接班病程”书写要求。急症手术病历无处方权医师病历书写要求。科内转病区以及各病区转床问题病历书写要求。出院带药病历书写要求。首页抗菌药物填写要求。婚姻状况填写规定。术前小结、术前讨论的时间界定。进入重症医学科的患者病历书写要求。绿色通道的多科会诊书写要求。护理评估的过敏史书写时要区分“皮试过敏”或“具体药物过敏”。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标2024/8/13“病案回收”效果评价手工工作状态信息化后工作状态效果评价病案回收人员2人1人节约人力1人回收一个病区平均用时10分钟3.5分钟节约时间6.5分钟回收病历每日平均用时4.5小时1.5小时节约时间3小时病历出科交接登记手工登记本护理部进行首页扫描条码。取消手工登记本再入院老病历每日用时1小时调取纸质老病历，并送至病区。医生可进入电子病历系统直接阅览老病历。节约人力2人节约时间1小时“病案复印”效果评价手工工作状态信息化后工作状态效果评价病案复印人员2人1人节约人力1人复印一份病案平均用时15分钟3分钟平均节约每位患者等待时间12分钟日接待患者平均人数70人经测算最多可接待患者150人可提升53%的复印效率采集患者身份信息1.复印身份信息2.手工登记复印信息1.使用二代身份证读卡器自动采集患者身份信息。2.高拍仪拍摄身份信息1.通过读取身份证信息自动从HIS调取出院患者信息，且信息准确。2.自动生成复印登记表，取消复印手工登记本。3.降低复印成本。4.自动计算复印费用，减少差错率。复印病历所用系统复印系统、示踪系统互相切换新“病案复印系统”新复印系统可直接显示病案所在精确位置，节约两个系统相互切换的病案查找时间。复印机每年耗材耗材+维修费用年平均1.5元，取消复印机每年硒鼓消耗3500元每年平均节约费用1.2万。“病案示踪”效果评价以前工作状态信息化后工作状态效果评价病案流通病案仅可在科内进行示踪查询病案示踪源头前移至临床科室1.取消各类登记，减少病案交接工作环节，提高工作效率。示踪定位仅定位到各工作组每份病案可定位至具体人名1.精确定位病案位置，节约查找病历时间。2.实现病案流通中“零”丢失。示踪统计无统计功能可生成各类“示踪”报表1.自动统计病案流通中各个环节每人工作量、工作效率。2.为科室效率管理持续改进提供数据依据。“数字化病案扫描”效果评价以前工作状态信息化后工作状态效果评价病案库房无限扩张病案库房空间经测算可腾出35%-50%的库房空间，打包后占用的库房空间仅为原来的1/3。解决了病案库房无限扩张的现状病案保存纸质保存病案数字化备份。1确保病案原始文件的安全。2.极大减少管理的难度和花费。病案借阅提供纸质病案网上阅览1.从根本上杜绝了原始病案损坏丢失现象，确保病案的安全。2.所有病案数据可以上网阅览，服务医教研。“病案流程优化”效果评价以前工作状态流程优化后工作状态效果评价“首页信息录入”完成时限每月20日，完成上月所有出院首页信息的录入。每月8号前完成上月所有首页信息的录入，完成各类报表上报提前12天完成首页信息录入各类数据报表时限每月月底前完成每月15日前完成1.提前15天。2.满足了医院RBRVS绩效管理对医疗数据时限的要求。3.与统计信息对接，减少数据的多源头问题。出科病历质量存在空项、漏项现象制定出院病历制定了一系列制度1.病历完善时间缩短。2.首页填写质量提高。3.出科病历质量快速提升。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标

2015年上半年病案管理科完成培训培训范围培训内容院内病历书写培训新职工岗前培训病历书写规范下科室培训（15次）科室病历书写质量存在问题实习生培训病历书写规范院内专题培训护理部“出院病历排序及新示踪系统使用”新生儿病区输血病历书写麻醉科麻醉病历书写质量外出参加培训（平均每年参加一次）深圳质控医师培训班病案质控天津市编码员培训班国际疾病分类科内每日晨会学习全科在职人员病案管理理论知识，病案管理学科最新进展。一、医院、病案管理科概况二、病案信息化建设--打造数字化病案科三、病案流程的优化四、将全面质量管理引入病案质量管理之中五、病案精益化管理效果评价六、病案培训七、病案管理科延伸管理及发展目标

病案工作在其他科室需求带动下，使自己的工作更加细化、且所能提供的数据内容更加多样化。这不仅是病案本身功能的延伸，也使病案管理工作内容更加具有多样行、延伸性。1.修订我院手术字典库中手术级别：

为紧跟临床新技术的发展，确保我院手术级别、手术名称数据库的准确性。我科对手术字典库中6000余条手术级别逐一进行核对，使我院手术字典库形成标准化相对统一的范版，为提升我院的手术规范化管理提供了准确的数据支持，为医院的手术医师授权管理提供依据。通过规范后的手术数据库使此项