精神药理学完整版本

精神药理学总论：精神药理学：是研究药物与集体，特别是中枢神经系统及其高级部位相互作用和作用规律的学科广义的精神治疗药：镇静催眠药、抗焦虑药、抗精神分裂症药、中枢兴奋药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药和促大脑代谢及治疗痴呆等药狭义的精神药物：拟精神病药和精神治疗药精神分裂症药药理学发展史：①多巴胺拮抗剂②多巴胺和5-羟色胺拮抗剂③多巴胺稳定剂④将来发展CA儿茶酚胺的去向：被再摄取（灭活的主要方式）、被MAO和COMT酶解失活Ach的去向：酶水解、扩散、再摄取兴奋性递质氨基酸：谷氨酸10%再摄取抑制性递质GABA90%酶解、再摄取组胺是不再涉趣的唯一胺类递质抗精神病药的分类：①抗焦虑药和镇静催眠药②抗精神病药③抗抑郁药④抗躁狂药（情绪稳定剂）⑤抗癫痫药⑥抗老年性痴呆药⑦抗震颤麻痹药⑧抗多动症药⑨致幻药⑩中枢兴奋药药物的相互作用：是指一种药物的作用优于其他药物或化学物质的存在而受干扰，使该药物的疗效发生变化或产生药物不良反应。药物的相互作用分为药效学和药动学药效学的相互作用表现：药物对受体的相互作用或拮抗作用药动学的相互作用表现：药物在机体的吸收、分布、代谢、排泄等过程中的一系列变化影响药物吸收：pH、吸附作用、胃肠运动、食物、其他（损伤肠粘膜减少药物吸收，三环抗抑郁剂使腺体分泌减少而致舌下服药减少）酶诱导剂：苯巴比妥、利眠宁、苯妥英、卡马西平、利福平、波尼松、D860等酶抑制剂：氯霉素、西咪替丁、环丙沙星、三环类抗抑郁剂、吩噻嗪类、5-HT再摄取抑制剂、甲硝唑等药物不良反应ADR：指用药引起的任何对机体的不良作用我国对ADR的定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外有害反应。药物不良反应的监测：①药物不良反应②药源性疾病③不良事件/药物不良事件5严重不良事件⑤不良反应的临床表现药源性疾病药物引起ADR持续时间较长或程度严重，造成疾病或组织器官的功能、生理生化一系列症状、体征称为药源性疾病。因此药源性疾病包括过量、误用等所致。不良事件/药物不良反应指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件/若发生于药物治疗期间则称为药物不良事件，该事件不一定与药物有因果关系18.严重不良事件。凡下列情形之一为严重不良事件。①死亡。②立即威胁生命。③导致持续性的或明显的残疾或功能不全。④导致先天异常或分娩缺陷。⑤引起身体损害而导致住院治疗或延长住院时间。严重不良事件必须24h上报相关部门。19.不良反应的临床表现①副作用。②毒性作用。③后遗效应。④变态反应。⑤继发反应。⑥特异质反应。⑦药物依赖性。⑧致癌作用。⑨致突变。⑩致畸作用。⑾其他如停药反应、首剂效应等。胃肠道pH值：大多数药物都是弱酸或弱碱性物质，在消化道pH不同的情况下，药物解离状态不同。消化道上皮细胞膜是一种脂膜，分子型药物比离子型药物易于吸收，故胃肠道pH可影响药物的吸收。胃排空速率：药物从胃幽门排至小肠上部的速度叫做胃排空速率。主要受内容物影响22.首关效应：消化道中除了消化酶外，还有肠内菌丛产生的酶和上皮细胞膜新生时产生的酶。这些酶能引起一些药物水解或还原。胃肠道吸收的药物均汇入门静脉，进入肝脏。在肝脏代谢多的药物大部分受到代谢，即所谓“首关效应”，再进入体循环。23.生物转化/代谢分为两相：Ⅰ相反应（氧化、还原、水解）Ⅱ相反应（结合反应）24.肠肝循环：药物入胆汁，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收，称为肠肝循环25.一级速率过程（恒比）：大多数药物的吸收、分布和消除都是以被动扩散的方式转运。任意时刻体内药量的消除速率与体内的药量成正比。即每单位时间内转运的百分比不变，但单位时间的药物转运量随时间儿减少26.零级速率过程（恒量）：药物的消除速率在任何时间都恒定，与药物浓度无关，称为零级动力学过程27.药代动力学参数及其意义：①半衰期（吸收&消除半衰期）代表血药浓度降低一半所需的时间②表现分布容积Vd（表示按所知血药浓度均匀分布全部药量所需的容积）③清除率CL（机体消除药物的速率还可以用消除速率表示，指单位时间内机体消除掉药物的能力，用血浆容积表示，ml/min）④药-时曲线与曲线下面积AUC（代表一次用药后的总吸收量，反应药物的吸收程度）⑤稳态血药浓度Css（多次给药时为了药物达到治疗血药浓度水平，并使其维持一段较长时间）⑥峰浓度Cmax（服药后所能达到的最高血浓度）⑦达到高峰浓度所需时间Tmax（峰时，与药物吸收速率密切相关，可作为药物生物利用度的一种简单指标）28.生物利用度：经人任何给药途径给予一定剂量的药物后到达全省血循环内药物的百分率称生物利用度29.生物等效性：指一种药物的不同制剂，在相同实验条件下以相同剂量用于人体，其吸收程度和速度无显著差异30.判断两种制剂是否等效的参数：Cmax、Tmax、AUC0-T或AUC0-∞31.治疗药物监测的原因：①个体差异②药物剂型、给药途径及生物利用度③疾病状况④合并用药引起的药物相互作用老年痴呆的药物治疗老年性痴呆（阿尔茨海默病，AD）：是一种原因不明、表现为智力与认知功能减退和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病，其病理改变为老年斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡样变性和大量的平野体、广泛的神经元缺乏为主要病理征的慢性进行性大脑退行性变性疾病第四大杀手病因：①遗传因素（FAD家族性AD）②神经递质学说（乙酰胆碱、单胺系统）③病毒感染（机体解毒功能降低及慢性病毒感染）④中毒学说（铝中毒、铜、锌、锰、硒等）⑤免疫功能紊（T8+抑制淋巴细胞、白细胞介素-1）临床表现（核心症状）：①记忆障碍---初发，先近后远，遗忘--健忘，皮质--皮质下②认知障碍---失算，注意力分散（倒顺背），概括能力丧失③失语---AD的特征性症状---皮质功能障碍的敏感指标---障碍：先理解后复述，先语义后发音④视空间技能障碍、失认及失用---失认-感觉功能完整，却丧失认识熟人熟物的能力；失用-运动功能完整，只是丧失了完成某种姿势的能力伴随症状---精神及行为异常精神--幻觉、妄想、抑郁、躁狂、焦虑、睡眠障碍行为--攻击、激越、漫游、饮食、性、其他药物治疗目标：①治疗AD的基本症状②减缓AD进展速度③治疗行为异常5.拟胆碱治疗：（1）胆碱酯酶抑制剂CHEI：①毒扁豆碱--恶心、呕吐，t短，首过效应强，副作用多，少用②他克林--用于轻中度AD----外周胆碱能的刺激性和肝脏毒性（ALT明显升高）③多奈哌齐--选择性，副作用小，轻中度AD---腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、厌食等④重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）--轻中度AD--FDA批准的一种用于AD的假性不可逆CHEI---药物不通过肝脏酶代谢，因此不易与经这些酶代谢药物间发生交互作用---艾斯能选择性抑制中枢神经系统乙酰胆碱酯酶及丁酰胆碱酯酶，尤其对海马及皮层有高度的选择性---增加脑血流量，防止缺血损伤，在改善认知功能、日常活动能力的同时，表现了特殊的改善精神症状的优势---可同用β受体阻滞剂，非甾体类抗炎药----不应该与其他拟胆碱能所以的药物联合应用，它可能干扰抗胆碱能药物的活性--可使锥体外系症状加重，尤其是帕金森的震颤⑤加兰他敏（泥瓦林）-----轻中度AD---竞争性，可使胆碱能功能缺陷严重部位的功能等到改善，而不明显影响胆碱能正常的脑区⑥石杉碱甲（双益平，哈伯因）--可BBBB---提高中枢胆碱能系统功能，也可提高脑内多巴胺、单胺及GABA能功能，有明显的神经细胞保护作用，能对抗多种损伤造成的细胞凋亡和氧化应激-------禁用：肾功能不全、癫痫、心绞痛、机械性肠梗阻，慎用：心动过缓，支气管哮喘---重症肌无力、轻中度AD、良性记忆障碍小结：①多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻-中度AD患者，改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切；石杉碱甲治疗AD的研究报道较少。②部分研究证实多奈哌齐和卡巴拉汀对中重度AD也有一定的治疗效果。③胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，除可改善AD患者认知功能、全面功能和日常功能外，对轻-中度、中-重度AD的早期精神行为异常治疗有效。④卡巴拉汀在改善轻-中度AD精神症状效果较多奈哌齐好，而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂NMDA：----兴奋-神经细胞内钙过量和代谢失常美金刚（易倍申）---中重度AD，帕金森--慎用：癫痫，惊厥病史，癫痫易感体质重度肾功能损害者，不推荐使用（3）胆碱能受体激动剂：①米拉美林②占诺美林M1---胃肠不适及心血管方面的不良反应---改善认知和动作行为---BBBB（4）脑代谢赋活剂（5）影响自由基代谢的药物（6）中药干预（7）其他6.药物选用推荐：①明确诊断为轻-中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）治疗；②明确诊断为中-重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗；③应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良发应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，选择停药或调换其他胆碱酯酶抑制剂进行治疗，治疗过程中应严密观察患者可能出现的不良反应；④银杏叶制剂可能对治疗AD有效，尚待进一步验证；⑤轻-中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物。7.痴呆患者精神药物的使用原则：①评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；②坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；③从低剂量开始，缓慢增量，直至症状改善；④精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）可能加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药⑤促认知药可作为痴呆患者治疗BPSD的基础用药。如果BPSD症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之中，则是精神药物治疗的适应症⑥治疗痴呆精神行为症状的药物主要有抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药精神症状首选非典型抗精神病药，改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，存在焦虑症状者若应用SSRI类效果不佳，可选择苯二氮卓类药物抗焦虑药：主要是苯二氮卓类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗。苯二氮卓类药的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱长效制剂（半衰期20小时左右）：如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂（半衰期10小时左右）：如阿普唑仑、劳拉西泮等；短效制剂（半衰期3小时左右）：如三唑仑、咪达唑仑等抗精神病药：常用的典型（传统）抗精神病药有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨、舒必利等。典型抗精神病药副作用相对较多，主要是锥体外系副反应、抗胆碱能副作用、过度镇静、直立性低血压。奋乃静、氟哌啶醇、舒必利的副作用较轻，使用较多非典型（新型）：药理作用基础是其对5-羟色胺系统和多巴胺系统的共同作用。对5-羟色胺系统和多巴胺系统相对效应的结合使非经典的抗精神病药物不但对精神疾病的阳性症状有效，对阴性症状也有良好的治疗效果，而其锥体外系的副作用明显减低，也降低了医源性高泌乳素血症的几率。建议只有在下述情况下使用：急性发病（数小时或数天）、严重的慢性精神症状、攻击行为、其行为对患者或他人构成危险时利培酮、奥氮平和喹硫平等，是近10年来才用于临床的新药，副作用相对较少，安全性好，适于老年痴呆的治疗利培酮：锥体外系副作用：剂量依赖性，所以小剂量维持治疗主要副作用：失眠、低血压、体重增加、锥体外系症状、心律失常等。影响细胞色素P4502D6的药物（胺碘酮、甲氰咪胍、氟西汀、帕罗西汀）,会影响利培酮的疗效。利培酮可引起泌乳素明显增加。慎与其他容易引起低血压的药物联用。由于利培酮有加重帕金森氏病患者运动症状的副作用，因此在控制帕金森氏病精神症状时其作用不如氯氮平奥氮平：可阻断5-羟色胺、多巴胺、毒蕈碱受体，是治疗AD精神行为症状的有效药物在初次服用和加量过程中要注意可能加重意识混乱、嗜睡、平衡障碍而导致摔跤。在老年人尤其要注意直立性低血压和抽搐的危险。长期服用须注意迟发性运动障碍喹硫平：对治疗精神分裂症的阳性和阴性症状均有效.无论作为单一治疗还是辅助治疗，在降低双相情感障碍患者的躁狂症状上都是有效的高血压、糖尿病、心血管疾病是导致认知功能障碍的高危因素抗帕金森病药1.帕金森病：又称震颤麻痹，是一种慢性进行性神经系统疾病，主要与晚年黑质多巴产生胺减少有关，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。2.刻板现象：车轮运动、面具脸3.晚期：记忆障碍、痴呆、日常生活不能自理、卧床4.帕金森病与帕金森症状的不同帕金森：原发、病因不清、老人帕金森症状：非原发，在一些神经系统疾病或中毒诱发、药物，年龄ChEIs的临床注意事项

注意类型

使用ChEIs潜在的危险使用建议胃肠道系统

有溃疡病史患者

合用非甾体抗炎药患者

可引起胃酸分泌增多,增加此类患者发生溃疡的危险性

慎用

中枢神经系统

癫痫

可引起癫痫大发作

慎用

心血管系统病态窦房结综合征

心脏传导阻滞

合用β-受体阻断剂或地高辛的患者

可能增强迷走神经的作用,减慢心率,致心动过缓,心脏传导阻滞等不良反应

慎用

呼吸系统

有哮喘病史患者

阻塞性肺病史患者

ChEIs的拟胆碱作用,可能引起分泌物增多,支气管痉挛等反应,甚至加重或诱发哮喘慎用

泌尿系统

尿路梗阻患者可能引起膀胱排尿受阻慎用其他

对ChEIs药物过敏患者

使用琥珀酰胆碱类药物的麻醉病人可能引起过敏反应

可能增强琥珀酰胆碱的肌松作用

禁用

慎用

病因：多巴胺假说（主）、氧化自由基假说、可兴奋性神经毒性假说、功能障碍的线粒体假说多巴胺假说：黑质致密部DA神经元变性、脱落导致纹状体中DA显著减少，DA的抑制作用减低，在帕金森症中为有选择性的多巴胺神经元的缺损多巴胺假说的支持理由：①多巴胺受体激动剂可以减轻症状②药物抑制DA受体可诱发帕金森病③病人DA含量较正常人少④PD的进展与DA的残余有关治疗策略：①增加大脑多巴胺神经元功能②抑制大脑内胆碱能神经元的受体③阻氧化剂处理（胺氧化酶、Ve）药物分类：①抗胆碱能（苯托品、苯海索）②多巴胺前体和增加（左旋多巴）③抑制外周多巴脱羧酶（卡比多巴）④抑制儿茶酚-O-甲基转移酶（恩他卡朋、托卡朋）⑤抑制单胺氧化酶B型（雷沙吉兰、司立吉林）⑥多巴胺受体激动剂（溴麦角环肽、普拉克索、罗匹尼罗、罗替戈汀）⑦金刚烷胺治疗目标：减轻症状、延缓进程、提高生存质量治疗原则：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意的疗效治疗应考虑：保护功能、执行日常生活活动能力、改善流动性、负面影响最小化、治疗并发症、非运动功能的改进第一步：评估药物治疗或非药物治疗；非药物治疗（教育、支持、锻炼、营养）第二步：单一药物治疗：首先单胺氧化酶抑制剂、多巴胺受体激动剂、左旋多巴/卡比多巴第三步：复杂的治疗：增加COMT缓释剂、应用控制缓释药物、调整左旋多巴的剂量、饭后用药第四步：＜65岁加抗胆碱（震颤）金刚烷胺，增加DA含量＞65岁DA受体激动剂不作为选择，pH、高蛋白饮食左旋多巴：最有效，尤其是缓解动作迟缓和僵硬，对特发性帕金森病效果好＞65岁和躁狂首选，长期和严重者首选优点：可用于肝性脑病（恢复肝昏迷）——不能改善肝功3-5年出现寂寞效应----增加给药频率或增加缓释剂5-10年出现开关现象----双向运动障碍20年后，左旋多巴无效----左旋多巴脱羧效果下降，治疗效果下降MAO-B抑制剂----减缓左旋多巴分解，延缓作用禁忌症：①精神病患者②闭角型青光眼③消化性溃疡④黑素瘤卡比多巴：优点：①可以减少左旋多巴的剂量②减少左旋多巴的毒副作用③更短的延迟时间之前发生的有利影响COMT：抑制左旋多巴的外围代谢；延长作用时间，减少剂量；治疗有寂寞效应和开关现象的患者；减少左旋多巴早期阶段的运动困难多巴胺受体激动剂：过BBBB，晚期优点：不需要代谢转换；选择性受体激动剂，减少负面影响；有效时间长于左旋多巴；不产生自由基金刚烷胺：PD；比抗胆碱能药有效但低于左旋多巴；早期单独使用，晚期联合使用；效果快但短时间停止使用一段时间后恢复；联合左旋多巴/卡比多巴和抗胆碱能药物；流感（抗病毒制剂）司来吉兰MAO-B：氧化酶的选择性抑制剂，抑制神经毒性物质的产生、抑制DA在大脑的退化、抑制自由基的产生优点：早期应用左旋多巴延迟时间，提高和延长左旋多巴的抗帕金森综合症效果；减少、温和或逐渐撤回开关现象；减少抑郁和痴呆中枢抗胆碱能药物：安坦机制：阻断胆碱能受体、缓解胆碱能功能、恢复平衡的多巴胺神经和胆碱能神经功能功能特点：比左旋多巴效果差，改善震颤比改善动作迟缓和肌强直效果好，可用于抗精神病药物引起的帕金森综合症，在温和的情况下使用不良反应：精神混乱和幻觉，外围阿托品样中毒（睫状肌麻痹、尿潴留、便秘）临床应用：早期轻微的情况，左旋多巴不耐受，应用于抗精神病药物引起的帕金森综合症，不建议用于痴呆21.早期无损害：早期患者,无功能障碍简单的治疗范畴慢板,节奏(rasagiline)和ELLDOPA试验表明早期治疗可能会更好考虑rasagiline(Azilect)、司立吉林(EldeprylZelapar)参考潜在的神经保护试验辅酶Q10、肌酸、司立吉林、罗替戈汀早期有损害：早期病人功能障碍麻烦的震颤、刚度、缓慢、灵巧干扰ADLs下降或工作埃尔指南2002MAO-B抑制剂提供了一些好处多巴胺受体激动剂左旋多巴如果病人是按时间先后顺序或生理上年轻(<70)尝试一种多巴胺受体激动剂作为第一个健壮的治疗如果老,或认知障碍患者,使用左旋多巴普拉克索：禁止在午后用，防失眠MAO-B司来吉兰----单胺氧化酶选择性抑制剂精神分裂症的药物治疗1.精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病，多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上。最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。2.精神分裂症的五轴症状：阳性症状、阴性症状、焦虑/抑郁、攻击/敌意、认知缺陷阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。精分的病程模式图：①阴/阳性症状交替出现，总的症状加重，认知功能影响平缓or进行性加重、恶化、精神衰退②精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗③防复发治疗过程：控制阳性症状；控制阴性症状；减少复发，降低再住院率；提高生活质量；临床痊愈/康复；回归社会治疗目标：是使患者最终回归社会，这是一个长期的持续过程精分的神经递质假说：①多巴胺假说②多巴胺假说的更新③5-HT假说④5-HT2a的重要性----5-HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点⑤DA和5-HT假说之间的联系---5-HT2A/D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药的重要标志⑥谷氨酸水平低下第一代典型抗精神病药/多巴胺受体阻滞药低效价：氯丙嗪、硫利达嗪高效价：氟哌啶醇、奋乃静作用特点：受体结合特征:主要为D2受体疗效:阳性症状为主不良反应:EPSs,TD、心动过速、S-T改变、Q-Tc延长、猝死、体重增加、性功能减退、认知损害、继发性阴性症状依从性：差第二代非典型：5-羟色胺-多巴胺拮抗药SDAs----利培酮，齐拉西酮多受体作用药MARTAs----氯氮平，奥氮平，喹硫平，佐替平选择性D2/D3受体拮抗药----氨磺必利多巴胺受体部分激动剂----阿立哌唑氯丙嗪：低效价适用于治疗以阳性症状为主的患者2个R不良反应---过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等。奋乃静：高效价治疗阳性症状主要的不良反应为锥体外系不良反应，对躯体器官系统影响较小氟哌啶醇：高效价是目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好，对阴性症状及伴发的抑郁症状疗效不肯定副作用：主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长期使用可能出现迟发性运动障碍舒必利：对阳性症状及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒食、拒药者。舒必利属于苯甲酰胺类药物，是选择性D2受体阻断剂，主要作用于边缘系统。对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物低有较好的缓解紧张症的疗效。对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用主要的不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，也可出现心电图改变及一过性GPT升高阻滞D-R的顺序：氟奋乃静﹥奋乃静﹥三氟拉嗪﹥氟哌啶醇﹥氯丙嗪典型抗精神病药物的局限性不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较非典型抗精神病药：高5-HT2A拮抗（>>D2）多受体作用，不良反应多氯氮平：可抗焦虑和抑郁1990年FDA同意氯氮平治疗难治性精神分裂症患者和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精神分裂症患者适应证:1)难治性精神分裂症患者；2)严重迟发性运动障碍患者；3)锥体外系不良反应发生阈值低的患者；4)分裂情感性障碍、难治性躁狂和严重精神病性抑郁症；5)继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平(25～75mg／d)有效；6)严重自杀的精神分裂症患者；7)其他难治性精神疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者不良反应：常见不良反应有过度镇静、流涎(大约64.3％)、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导；氯氮平的严重不良反应主要是血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低---感染---死亡，其发生率大约是其他抗精神病药物的l0倍。可以降低癫痫阈，引发剂量相关陛癫痫发作。口服量大于2g的患者，死亡率高达12％，主要死亡原因为心肺衰竭撤药症状：氯氮平慢性治疗期间突然停药，常出现撤药症状，具体表现为胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，此外，还有严重运动障碍和肌张力障碍的报道利培酮：----c升高---EPS不良反应危险性升高&药物作用下降----口服F高，肝代谢对阳性症状的疗效与典型药物相似，且低剂量时锥体外系不良反应少，对阴性症状的疗效好，镇静作用小，没有明显的抗胆碱能不良反应常见的不良反应为剂量相关性锥体外系不良反应和催乳素水平增高，其他常见的不良反应包括镇静、头晕等。治疗适应证:1)急慢性精神病：利培酮对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；3)锥体外系不良反应阈值比较低的患者；4)器质性精神病；5)难治胜精神分裂症；6)其他疾病：治疗双相障碍躁狂发作以及与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍治疗剂量：2～6mg／d。奥氮平：主要的不良反应为短暂的镇静、体位性低血压和体重增加，锥体外系症状的危险较低，有恶性综合征、暂时性催乳素升高的个案报告治疗适应证1)急慢性精神病：奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；3)催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；4)难治性精神分裂症；5)器质性精神病；6)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍治疗剂量：5～20mg／d喹硫平：治疗阳性、阴性症状有效，可引起催乳素浓度的暂时升高主要不良反应:是嗜睡、头晕和体位性低血压----无锥体外系不良反应大部分代谢产物无活性治疗适应证:1)急慢性精神疾病：首次发作或急性恶化的精神分裂症和分裂情感障碍患者；2)帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍；3)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；4)器质性精神病；5)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍治疗剂量:300～750mg／d齐拉西酮：对精神分裂症的阳性症状、阴性症状、情感症状有治疗效果。且EPS少治疗适应症：①精神分裂症和分裂情感性精神病②精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发③泌乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者④目前正有研究齐拉西酮治疗难治性精神分裂症、器质性精神病以及与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍主要不良反应为嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。引起体重增加非常轻微；对糖脂代谢亦无明显影响。阿立哌唑：为5-HT和DA系统稳定剂----对阳性和阴性症状皆有作用多受体作用适应证:对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能。不良反应：常见不良反应有头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。长期研究显示低体重者有所增加，过重者有所减轻。长效非典型抗精神病药_利培酮微球2W注射一次23.小结：新一代抗精神病药的疗效阳性症状:新型抗精神病药优于或等同经典抗精神病药阴性症状:新型抗精神病药优于经典抗精神病药对原发性阴性症状可能有效其它症状:焦虑/抑郁和认知症状明显优于经典抗精神病药，敌对攻击与经典抗精神病药相近新一代抗精神病药的优缺点优点:EPSs、TD少或无利培酮和奥氮平无严重心血管不良反应迄今未发现过量中毒报道较少增加催乳素分泌（利培酮除外）较少发生性功能障碍缺点:体重增加及糖脂代谢异常(5-HTz、H受体阻断)体位性低血压(α1受体阻断)抗胆碱能不良反应(M受体阻断)酮症酸中毒抗精神病药的常见不良反应：①过度镇静②体位性低血压③流涎④锥体外系不良反应⑤泌乳素水平紊乱（舒必利、利培酮、奥氮平）⑥体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)---氯氮平⑦抗胆碱能作用引发的症状（氯丙嗪、硫利达嗪，奥氮平----外周抗胆碱能作用表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等）⑧其他--体重增加（氯氮平）及糖脂代谢异常，心血管系统不良反应---体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变，肝功能损害，一过性的谷丙转氨酶升高，多能自行恢复。低效价抗精神病药物及氯氮平常见。锥体外系不良反应：急性肌张力障碍、震颤、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物，如氟哌啶醇的发生率可达80％，迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药为高。治疗目标：①缓解症状②预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生③控制和预防药物不良反应的发生④防止复发⑤恢复社会功能，回归社会精神分裂症药物治疗原则：①早发现、早诊断、早治疗，降低未治率②尽量单一用药，提高用药安全③从小剂量起始逐滴定到有效推荐剂量④足量足疗程，提高治疗依从性⑤以促进患者回归社会为治疗最终目标28.抗精神分裂症药物的疗程：急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状控制,一般至少4-8周恢复期：巩固治疗，继续有效剂量至少6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停药：少数患者，缓慢逐渐减量，直至停用（1）急性治疗：控制症状一般至少需要4-8周在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关不良体验包括：过度镇静、急性肌张力障碍早期出现严重不良反应时，不足4周可换药（2）巩固治疗：巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右,巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA(1997,2004)治疗指南至少6个月国内治疗指南建议至少3-6个月（3）维持治疗：维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准JohnKane主张：(2001)首发患者5年，复发患者终身

(2005)分裂症患者应无限期治疗Csernansky介绍:(2002)分裂症患者应终身治疗药物维持治疗时间：Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6-12个月左右首次发病后应维持2-3年第二次发病者应维持5年3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗维持是有效的1/2剂量新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）维持剂量一般不低于300mg氯丙嗪及其等效剂量29.精神分裂症病人的联合用药：①治疗并发的其他精神疾病②控制药物副反应③增强另一药物的治疗效应(尤其难治性患者)④治疗伴发的躯体疾病(老年病人中更常见,如高血压、冠心病、糖尿病等)30.精神分裂症是一类慢性进展性疾病，疾病特点决定其长期药物维持治疗对未来药物的期望是能改善阴性症状和认知缺损药物治疗应落实“三早”和“足量足程”，提高依从性，减少未治率，促进患者回归社会急性治疗应合理选择药物、探索最佳剂量巩固和维持治疗应做到时间延长、剂量充分抗精神病药物的安全使用尽量单一用药重点监测QT/QTc、EPS/TD和血糖抗焦虑和镇静催眠药抗焦虑药（anxiolytic）焦虑（Anxiety）是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重，紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖，尿频等自主神经功能紊乱症状。正常焦虑：有一定原因、可以理解、反应适度病理性焦虑：无明确致焦虑因素、因素和反应不相称、严重、持续精神性焦虑：①莫名的恐惧、惊吓反应过度②对躯体感觉过度敏感③易激惹④害怕、忧虑、内心紧张、不安⑤注意力下降⑥睡眠障碍躯体性焦虑：①胸部压迫感、不适、呼吸短促②吞咽困难、口干③肌肉紧张引起局部疼痛④僵硬或震颤、多汗⑤眩晕、麻木或针刺感、乏力⑥排尿次数增多、性欲减退焦虑:指人们对所处的不良环境产生的不愉快的情绪反应。焦虑症：是一组以持续性焦虑、紧张为主的表现，病人一般充满了长久的（持续6个月以上）、过度的、模糊的、不明原因的焦虑和担心。①广泛性焦虑（GAD）：一般为没有明确客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不安。除焦虑情绪外，还有显著的植物神经症状，如头晕、胸闷、心悸、呼吸急迫、口干、尿频、尿急、多汗、皮肤潮红等。②惊恐障碍(PD)：以惊恐发作为主要临床表现的一种神经症。其具体症状包括身体紧张、自主神经系统反应过强、对未来无名的担心、过分机警等四类。抗焦虑药（anxiolytic）：减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪，兼有镇静催眠作用的药物。苯二氮卓类：目前应用最广泛的抗焦虑药非苯二氮卓类：丁螺环酮、普萘洛尔（心得安）、抗抑郁药、黛力新、羟嗪、抗精神病药。苯二氮卓类：优点：对焦虑症状疗效确实，起效快；主要用于GAD、PD的治疗

缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用；认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等；过度镇静作用；交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍；肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）；长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等；7.苯二氮卓类的选药：一般可根据焦虑的性质，药物性质和副作用来选择为佳。肝病或老年病人：劳拉西泮和奥沙西泮间断发作的焦虑（如术前焦虑）：短效药物持续的焦虑状态：长效药物剂量原则上初用者从小剂量开始，逐渐增加至焦虑得到控制或出现不良反应为止睡前服用，既有抗焦虑作用，又有催眠作用。停药时应当缓慢减量，经数周才完全停掉。否则可能出现停药综合征。非苯二氮卓类：丁螺环酮：5HT1A受体的部分激动剂特点（五无）：无镇静作用、无认知功能损害、无性功能障碍副作用、无滥用风险、与酒精无相互作用。

β-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）常用用时查心率、BP优点:对植物神经系统症状有效缺点:诱发支气管哮喘；诱发心功能衰竭；重房室传导阻滞；需要监测心率血压；药物相互作用复杂应用:控制焦虑症状的辅助药物。

三环类抗抑郁剂：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、米帕明等对广泛性焦虑有较好疗效优点:疗效确实，价格低缺点:抗胆碱副作用，心脏毒性禁忌症:①心血管疾病②癫痫③急性青光眼④尿潴留⑤前列腺肥大⑥孕妇低剂量无治疗作用；高剂量产生毒副作用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：广谱高效，副作用低五朵金花：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、左洛夏（舍曲林）、兰释（氟伏沙明）、西酞普兰SSRIs类药物的共性：①广谱性：对各种抑郁症均有效；②高效性：疗效相当，有效率均在60－70％；③缓效性：起效时间均为2-3周；④方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量；⑤依从性：依从性好，间接提高治疗成功率；⑥安全性：副作用少，耐受性好，安全性高。药物：氟哌噻吨美利曲辛片D1D2---5-HT、NEc升高（黛力新）协同作用：①黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量；②氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用。拮抗作用：①氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用；②美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用。适应症：1.神经症：2.植物神经功能紊乱：3.多种焦虑抑郁状态：4.多种顽固性和慢性疼痛:镇静催眠药Sedative-hypnotics1.镇静催眠药：对中枢神经系统具有选择性抑制，能够引起安静和近似生理性睡眠的药物镇静药(sedatives)：能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物催眠药(hypnotics)：能促进和维持近似生理睡眠的药物NREMs----入睡、浅睡、深睡80-120分钟促进生长、恢复体力REMs---梦智力恢复20-30分钟阶段0瞌睡期①入睡：f渐缓，A减少0-④60-90分钟②浅睡：不规律波形-----睡眠锭、K结③④深睡慢波睡眠SWS：不易被唤醒A增大⑤快动眼睡眠相--低幅高频波-------梦

整个睡眠有4-5个睡眠周期失眠：最常见的睡眠障碍----一般进入睡眠的潜伏期延长，睡眠时间缩短，入睡过程中生理性觉醒增多。----①入睡困难②易醒，并难以再次入睡③早醒④彻夜难眠失眠治疗原则：①努力寻找病因，对因治疗。尤其要注重心理护理②非药物治疗:食疗、环境因素、体育健身等③药物治疗：推荐使用最低有效量,最短使用时期，间断给药5.镇静催眠药分类：（1）苯二氮卓类受体激动剂①苯二氮卓类②非苯二氮卓类（2）抗抑郁药（3）褪黑素和褪黑素受体激动剂（4）其他（抗组胺类药物、抗精神病药、水合氯醛）6.苯二氮卓类：焦虑症的首选---起效快，毒性低，安全范围大药理作用：①抗焦虑--低剂量②镇静催眠---中等剂量③抗惊厥和中枢性骨骼肌松弛作用适应症：---焦虑症--首选---失眠症----抗癫痫和惊厥----其他--麻醉前给药，产生镇静和诱导麻醉，产生松弛苯二氮卓类不良反应：①宿醉作用②成瘾性③反跳性失眠④记忆损害⑤依赖与戒断戒断症状：通常在那些应用BZD达6个月或更长的患者中,可出现戒断症状,有时发生得更早。包括焦虑、易激惹、多汗、恶心、食欲不振、失眠、人格解体、现实解体、惊恐发作、头痛、腹泻、心悸、肌痛等,严重者甚至可出现癫痫发作及精神病症状使用BZD的时间越长,剂量越大,戒断症状的发生就越频繁,也越严重。短效药易出现---阿普唑仑、劳拉西泮药物依赖与戒断的治疗：①剂量递减②辅助用药---心得安、丁螺环酮、卡马西平③心理支持地西泮：癫痫持续状态、惊厥---首选过量中毒除洗胃可用氟马西尼长期应用可产生耐受性及精神依赖性；停药可能出现撤药症状表现为激动或忧郁氟西泮--长--失眠硝西泮--中--癫痫小发作--婴儿阵挛三唑仑--短--催眠、惊厥、小发作、婴儿痉挛---一精管理阿普唑仑--中--焦虑--成瘾氯硝西泮--中--儿童癫痫小发作-婴儿肌阵挛性发作劳拉西泮：对肝脏损伤的人好，不经肝脏代谢----宿醉作用明显，易耐受非苯二氮卓类--无快速眼球运动睡眠反跳现象，同时其副作用(如耐受现象、依赖性、认知损伤、戒断现象等)相对较轻，有益于老年失眠患者的治疗唑吡坦缓释制剂--可有效地延长睡眠时间耐受性，无戒断症状出现不良反应---头痛、嗜睡和头昏黑框警告--可能与危险复杂的睡眠行为相关，并建议唑吡坦限于短期使用，在严密医疗监护下最长可使用4周佐匹克隆---镇静、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥安全性、耐受性右旋佐匹克隆---首个可长期用于改善睡眠起始困难(难以入睡)和难以维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早)的药物起效快，耐受性好，停药后无反跳现象和戒断症状扎来普隆---超短效药，1h达高峰，＞4h可再次给药防跌伤睡眠困难首选药不良反应：头痛、嗜睡、眩晕，大剂量单次用药可致语言能力下降、记忆力减退抗抑郁药失眠伴抑郁--对BZD依赖---曲唑酮--首选5-HT和NE再摄取抑制剂改善主客观睡眠表现为延长3期睡眠时间，减少睡眠觉醒次数和觉醒时间，对快速眼球运动睡眠期和睡眠起始无明显影响，且无“宿醉”反应三环类抗抑郁药---曲米帕明---小剂量--4w--停药后无反跳性失眠---对快眼阶段几乎无影响---多塞平---成人老人主观睡眠质量---头痛、嗜睡褪黑激素类药物：雷美尔通---无论对于短暂性失眠还是慢性失眠患者，ramelteon能明显缩短患者主观的睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，且对睡眠结构没有明显的影响其他：①抗组胺药---苯海拉明---作用强度不大，且易产生耐受---副作用是宿醉效应、认知损伤和妄想、口干，尿潴留等，伴有青光眼或老年患者应慎用②抗精神病药---奥氮平、喹硫平---不推荐用于原发性失眠患者的治疗--多具有明显和普遍的副作用③水合氯醛---催眠、抗惊厥----小儿高热、破伤风、紫癜引起的惊厥抗抑郁药抑郁障碍：是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其环境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的较量和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有l0％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。抑郁障碍包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍。抑郁障碍的特点：高发病、高复发、高致残抑郁发作的核心症状：心境低落、兴趣丧失、快感缺乏治疗手段：药物治疗、心理治疗、电痉挛治疗（电休克治疗，ECT）抑郁障碍发生的生化因素：①5-HT假说---下降-抑郁升高--躁狂②NE假说③DA假说④ACh假说---乙酰胆碱能神经元活动过度--抑郁肾上腺素能神经元过度活动---躁狂⑤GABA假说抗抑郁药的作用机理：增加突触间隙的浓度抗抑郁药分类：单胺氧化酶抑制剂MAOIs----苯乙肼、超苯环丙胺、吗氯贝胺三环类抗抑郁药TCAs----丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、去甲丙咪嗪、去甲替林四环类抗抑郁药----麦普替林、米舍林、米安色林、诺米芬辛选择性5-HT再摄取抑制（SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰5-HT和NE再摄取抑制（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀NE和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）：米氮平5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮、奈法唑酮选择性NE再摄取抑制剂（NARI）：瑞波西汀NE与DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮选择性5-HT再摄取激活剂：塞奈普汀9.单胺氧化酶抑制剂MAOIs不可逆、非选择性的MAOIs：苯乙肼、异卡波肼、反苯环内胺可逆性、选择性的MAOIs：吗氯贝胺-禁用于嗜铬细胞瘤及甲亢，因为会加重心血管疾病MAOIs与许多药物之间存在着相互作用的可能性:与TCAs类抗抑郁药合并，会引起血压升高、抽搐发作可能；与SSRIs合并使用，会引起5-HT综合征；与有拟交感神经作用化合物的止咳糖浆合用，可能出现高血压危象；苯乙肼或反苯环丙胺与哌替啶合用时，会出现昏迷、高热和血压过高三环类抗抑郁药TCAs--氯米帕明-可用于强迫症、阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林禁忌证：①严重心、肝、肾病；②癫痫；③急性闭角型青光眼；④12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；⑤TCAs过敏者；⑥禁与MAOIs联用优点：有效比率高，对睡眠紊乱和躯体症有效，价格便宜缺点：严重抗胆碱能反应，心血管副反应，初期致焦虑恶化急性中毒----心律失常为常见死因TCAs过量反应：昏迷、抽搐、心律紊乱---三联征选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs----氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾斯西酞普兰适应症：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍禁忌症：①对SSRIs类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；③禁止与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。优点：抗胆碱能副反应较小，心血管影响较小①不良反应小，安全性好②耐受性依从性好③疗效在70%以上④单剂量药贵⑤用法简单缺点：①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作②胃肠道：恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘③过敏反应：如皮疹④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少⑥中枢五羟色胺综合症：出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对、情绪改变。–严重者可导致高热、心血管源性休克，甚至死亡。副反应与剂量相关，停药反应，帕罗西汀、氟伏沙明撤药反应为安全起见，脏器疾病与老年病人使用SSRIs时应适当减量5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRIs优点：起效快，几乎无抗胆碱能，伴焦虑的抑郁效果好缺点：胃肠道反应，血压升高文拉法辛：肾脏代谢抑郁优先治疗适应证:主要为抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压，癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5羟色胺综合征。不良反应：安常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高度洛西汀：经肝脏代谢，对肝药酶P4502D6和1A2有抑制作用适应症：抑郁禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。不良反应：最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多米那普仑13.NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂NaSSAs米氮平：肝脏代谢，但对肝药酶无影响适应证：各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，激越及失眠的抑郁患者禁忌证：严重心、肝、肾病及白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。优点：起效快，抗胆碱能副反应小，对性功能无影响，对激越失眠效果好缺点：体重升高14.5-HT受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂SARIs---曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮：较强的镇静作用H1α1受体拮抗，α2受体拮抗可能与阴茎异常勃起有关，a1受体拮抗可引体位性低血压适应症：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。禁忌症：低血压、室性心律失常。不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。常见抗抑郁药物总结：一线抗抑郁药物SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）优点：①抗胆碱能副反应较小②心血管等脏器影响少缺点：①胃肠反应②性功能障碍③起效慢④可能诱导躁狂发作⑤价格昂贵SNRIs（文拉法辛、度洛西汀）优点：①起效快②几乎不存在抗胆碱能反应④对难治性病例可能也较好④治愈率高缺点：胃肠道症状，血压升高NaSSAs（米氮平）优点：①起效快②抗胆碱能副反应小③对性功能无影响④对激越、失眠效果好缺点：体重增加TCAs（氯丙米嗪、阿米替林、丙咪嗪、多赛平）优点：①有效比率高②对睡眠紊乱和躯体不适有效③价格便宜缺点：严重的抗胆碱能反应，心血管副作用，初期致焦虑恶化抑郁障碍的治疗目标：①提高抑郁障碍的临床治愈率（彻底消除临床症状），最大限度减少病残率和自杀率。②提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。③预防复发。抑郁障碍的药物治疗原则①个体化合理用药（患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症）；②剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少；③小剂量疗效不佳时，增至足量(药物有效剂量的上限)和足够长的疗程(>4～6周)；④足量足疗程无效后，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物；⑤尽可能单一用药,当单一用药无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用(一般不推荐2种抗抑郁药联用)；⑥加强患者及家人教育，提高用药依从性；⑦密切观察病情变化和不良反应并及时处理；⑧在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果；⑨积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等使用策略：急性期治疗：目标：控制症状，尽量达到临床痊愈治疗时间：6-8周药物应用：选用一线抗抑郁药。一般药物治疗2-4周开始起效；如果患者用药治疗4-6周无效，改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效巩固期治疗：目标：防止复燃治疗时间：至少4-6个月药物应用：继续急性期所使用的药物并维持原剂量不变维持期治疗：目标：维持治疗以预防复发治疗时间：首次发作:6个月至1年；2次发作:3至5年；2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象。一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。复燃：指在该次抑郁发作症状全部或部分消失后的一段时间内，以前所存在的临床症状又重新出现。复发：指另一次新的发作，而不是原来症状的重现伴有明显激越抑郁症的治疗：选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮(1-4mg/d)或氯硝西泮（2-4mg/d），当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗；保证足量足疗程。伴有强迫症状的抑郁症的治疗：治疗常使用氯米帕明和SSRIs氟伏沙明伴有精神病性症状抑郁症治疗：利培酮、喹硫平、奥氮平精神症状消失后，再有1-2m逐步减药，防撤药综合征伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物；如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大；躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药；躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗难治性抑郁症的治疗处理方法：①换药②加用增效剂--锂盐、甲状腺素③两种抗抑郁药联用文拉法辛--疗效好、米氮平--起效快白天--氟西汀晚上---曲唑酮停药方法：所有抗抑郁药在长期服药后（>2个月）停药时都要逐渐减量减少抑郁复发的危险避免撤药症状--头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等，一般为轻度、自限性半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛撤药表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显抑郁症药物治疗策略抗抑郁药物的分类（按药理作用机制）及其代表药物一线抗抑郁症药物的药理作用特点、典型不良反应常用抗抑郁症药物的使用策略抗躁狂药1.躁狂症是一种情感障碍。患者自我感觉良好，情绪高涨、轻松、愉快、乐观，整日无忧无虑，处于一种非常高兴的状态。话多、管闲事、闲不住，有时还会显得轻浮、行为不检点，花钱大手大脚。随着症状的加重还会出现吹牛、夸大，喜欢发号施令，稍不如意就会冲动发脾气等2.躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状双相情感障碍：一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状常用心境稳定剂：碳酸锂--治疗躁狂发作的首选药物---对轻症躁狂比重症躁狂效果好，对躁狂发作比混合性发作好不良反应：震颤，恶心，共济失调，尿频，尿崩症，痤疮，甲状腺功能低下，体重增加，水肿，良性白细胞增加锂盐中毒过量中毒是指当血锂浓度达到或超过1.5mmol／L，会出现不同程度的中毒症状早期中毒表现为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻，无力，淡漠，肢体震颤由细小变得粗大，反射亢进。血锂浓度2.Ommol／L以上可出现严重中毒，表现有意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。血锂浓度3.0mmol／L以上可危及生命。一旦发现中重度的锂中毒征象，应立即停药，注意水电解质平衡，用氨茶碱碱化尿液，以甘露醇渗透性利尿排锂，不宜使用排钠利尿剂严重病例必要时行血液透析。并给予对症治疗及支持疗法丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁）---空腹疗效好治疗双相情感障碍的躁狂发作，特别是快速循环发作及混合性发作效果较好，对双相情感障碍有预防复发的作用。疗效与碳酸锂相仿，对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者是较为理想的替换药物不良反应：常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷一旦发现中毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持卡马西平适用于碳酸锂治疗无效，或快速循环发作或混合性发作患者。该药也可与碳酸锂合用。但剂量要相应减小为了减少胃肠道反应，应缓慢增加剂量。不良反应：治疗初期常见的不良反应有复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调候选心境稳定剂拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、非典型性抗精神病药（氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平）对双相障碍I型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗如果既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平10.对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗11.对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂12.对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂13.双相情感障碍的治疗原则综合治疗原则：应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量长期治疗原则3期抗癫痫药AEDs癫痫发作：指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的短暂性脑功能障碍癫痫：是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物