脑血管意外后偏瘫康复

关于脑血管意外后偏瘫康复定义脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。掌握内容第2页,共55页，星期六，2024年，5月解剖生理皮层内囊丘脑、小脑脑干中脑、桥脑、延髓脊髓锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）人体的肌张力和各种反射调节第3页,共55页，星期六，2024年，5月危险因素高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素第4页,共55页，星期六，2024年，5月第5页,共55页，星期六，2024年，5月

CVA临床表现意识障碍三偏征病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐言语障碍、认知障碍感觉障碍：浅感觉、深感觉吞咽障碍平衡、共济失调大、小便失禁体检：血压变化、意识变化掌握内容第6页,共55页，星期六，2024年，5月

病理生理锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏－－肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，已被抑制的一些原始反射释放，出现病理反射、脊髓反射、肌紧张反射亢进。掌握内容第7页,共55页，星期六，2024年，5月偏瘫的功能障碍（特点）粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退掌握内容第8页,共55页，星期六，2024年，5月偏瘫的功能障碍（特点）感觉障碍认知障碍吞咽障碍言语障碍心理障碍日常生活活动能力障碍掌握内容第9页,共55页，星期六，2024年，5月粗大异常的运动模式联合反应（associatedreaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强掌握内容第10页,共55页，星期六，2024年，5月粗大异常的运动模式共同运动（synergy）

指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式掌握内容第11页,共55页，星期六，2024年，5月

肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛第12页,共55页，星期六，2024年，5月

III～IIIIV～VI病程正常肌张力 ——（1）

——（2）

——（3）

——（4）第13页,共55页，星期六，2024年，5月肌张力异常异常肌痉挛模式上肢挎篮、下肢划圈样、足内翻掌握内容第14页,共55页，星期六，2024年，5月偏瘫功能评定(恢复过程)Brunnstrom六级理论功能评级临床分期上肢、手、下肢功能Ⅰ级软瘫期无运动Ⅱ级软瘫期引出联合反应、共同运动Ⅲ级痉挛期随意出现共同运动Ⅳ级痉挛期打破共同运动、出现分离运动Ⅴ级恢复期分离运动、精细活动Ⅵ级恢复期接近正常水平掌握内容第15页,共55页，星期六，2024年，5月偏瘫的功能评定1.运动功能评定2.ADL评定3.功能独立性评测（FIM）4.精神情绪功能评定5.交流功能评定6.认知功能评定7.疗效评定8.生活质量评定9.残疾评定第16页,共55页，星期六，2024年，5月偏瘫的运动功能评定1.肌张力及痉挛2.肌力3.平衡4.步行能力5.整体运动功能掌握内容第17页,共55页，星期六，2024年，5月Barthel指数评定内容进食10分小便10分洗澡5分上厕所10分修饰5分床椅转移15分穿衣10分行走15分大便10分上下楼10分第18页,共55页，星期六，2024年，5月Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20-40分：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理;Barthel指数评定掌握内容第19页,共55页，星期六，2024年，5月预后偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用第20页,共55页，星期六，2024年，5月预后运动障碍的严重程度对手功能恢复的预测对下肢功能恢复的预测颅内因素颅外因素神经电生理检查影像学检查第21页,共55页，星期六，2024年，5月恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋掌握内容第22页,共55页，星期六，2024年，5月康复治疗目的预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染及下肢静脉血栓形成。减少后遗症：痉挛、肢体末端水肿、肩关节疼痛、马蹄内翻足、共济失调及姿势异常。掌握内容第23页,共55页，星期六，2024年，5月改善功能：运动、认知、言语提高生活自理能力提高生存质量康复治疗目的

训练利用残余功能，达到生活自理、回归社会，实现身体、心理、社会整体康复。掌握内容第24页,共55页，星期六，2024年，5月早期开始综合治疗循序渐进持之以恒康复治疗原则掌握内容第25页,共55页，星期六，2024年，5月适应证：只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后2-3天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆康复治疗掌握内容第26页,共55页，星期六，2024年，5月康复时机1.最佳时期：＜3M2.有效时期：3~6M3.开始时间：脑梗塞、脑出血↙↘

2~3D10D掌握内容第27页,共55页，星期六，2024年，5月康复治疗注意事项监护和防范主要危险因素

1.预防复发、心血管合并症、骨折、软组织伤、肺梗塞

2.保持平稳情绪，训练量适度

3.安静Hr>100次/分，Bp收缩压>180mmHg，心绞痛、严重心律失常时暂停训练第28页,共55页，星期六，2024年，5月康复治疗分期大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后1-3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期掌握内容第29页,共55页，星期六，2024年，5月康复治疗技术康复医学以多学科协作小组teamwork的形式完成，脑卒中治疗以strokeunitorstorkerehabilitationunit：doctor，PT，OT，STet.al神经肌肉促进技术软瘫期：Brunnstrom、Rood

痉挛期：Bobath、Rood、PNF第30页,共55页，星期六，2024年，5月物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等康复治疗基本方法掌握内容第31页,共55页，星期六，2024年，5月神经肌肉促进技术中枢性促进技术（Brunnstrom

）皮肤感觉促进技术（Rood）神经发育促进技术（Bobath）本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）掌握内容第32页,共55页，星期六，2024年，5月牵伸技术通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤第33页,共55页，星期六，2024年，5月针对软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡肌力训练第34页,共55页，星期六，2024年，5月关节活动范围的训练

改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤第35页,共55页，星期六，2024年，5月医疗体操通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环第36页,共55页，星期六，2024年，5月平衡训练1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。第37页,共55页，星期六，2024年，5月理疗选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。第38页,共55页，星期六，2024年，5月高压氧第39页,共55页，星期六，2024年，5月日常生活能力训练

鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换步行、上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活辅助器具第40页,共55页，星期六，2024年，5月矫形器和辅助具的使用早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰第41页,共55页，星期六，2024年，5月神经肌肉促进技术肌力训练关节活动范围的训练平衡训练步行训练医疗体操康复治疗基本方法掌握内容第42页,共55页，星期六，2024年，5月理疗作业疗法矫形器和辅助具认知、言语、心理治疗针灸高压氧等康复治疗基本方法掌握内容第43页,共55页，星期六，2024年，5月建立康复治疗程序

床上正确体位------床上运动------坐起训练------坐位平衡训练------站立平衡训练------步行训练整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.掌握内容第44页,共55页，星期六，2024年，5月软瘫期的康复维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏第45页,共55页，星期六，2024年，5月软瘫期治疗的注意事项

加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa(20～40mmHg)尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位第46页,共55页，星期六，2024年，5月痉挛期注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制第47页,共55页，星期六，2024年，5月痉挛期注意事项避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑第48页,共55页，星期六，2024年，5月各期康复治疗--恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的