从肾性贫血管理现状看合理使用课件

从肾性贫血管理现状看合理使用从肾性贫血管理现状

--看合理使用EPO从肾性贫血管理现状看合理使用2肾性贫血治疗的重要性肾性贫血治疗的现状规范肾性贫血治疗

内容从肾性贫血管理现状看合理使用3CKD患者中贫血普遍，

且Hb水平随肾功能减退而降低LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132LiYa,etal.OR-08.2010CSNCKD分期非透析CKD患者的贫血发病率约为50%1贫血的发生率随肾脏功能的衰退而增加2，CKD5期患者中84%的患者发生贫血贫血患者比例（%）4从肾性贫血管理现状看合理使用贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Locatellietal.NephrolDialTransplant.2004;19:121-132纳入研究时的Hb（g/dL）RR=相对风险Hb每升高1g/dL的总体RR=0.96（P=0.02）Hb每升高1g/dL的总体RR=0.95（P=0.03）住院的相对风险死亡的相对风险RR从肾性贫血管理现状看合理使用贫血加重CKD/充血性心力衰竭并造成恶性循环AdaptedfromSilverbergetal.KidneyIntSuppl.2003;(87):S40-S47.慢性肾脏病贫血组织缺氧交感神经兴奋TNF-α肾血管收缩尿毒症体液潴留血清EPO生成

凋亡组织缺氧心输出量充血性心力衰竭从肾性贫血管理现状看合理使用6贫血增加CKD患者心血管风险透析治疗中，Hb每降低1g/dL1患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%患者死亡的风险增高14%1.Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P<0.03）从肾性贫血管理现状看合理使用7贫血升高了CKD患者脑卒中发生风险

--ARIC研究卒中发生率（1/1000患者·年）Abramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615肌酐清除率≥60mL/min<60mL/min贫血定义为男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL从肾性贫血管理现状看合理使用8肾性贫血管理现状从肾性贫血管理现状看合理使用9透析前CKD患者接受EPO类药物治疗太晚透析前接受EPO类药物的平均疗程为5.2个月。Source:TreatmentTrendsChina,BioTrends(Sep2010)BioTrends公司是一家一流的国际性市场研究公司。来自该公司的调查数据质量可靠，可供期刊发表欧盟：17%参与访问肾科医生数：150人，来源于中国北，上，广等10城市从肾性贫血管理现状看合理使用10Hb起始水平低，希望迅速升高以避免输血Q.Whenconsideringtheneedforarapidriseinhemoglobin,whyisarapidrisedesirableFORMOSTPATIENTS?(n=150)尽快升高血红蛋白水平非常重要我选择缓慢升高血红蛋白水平以减少血红蛋白的波动对于血红蛋白水平低下的重度贫血患者迅速升高Hb水平以避免输血从肾性贫血管理现状看合理使用11上海市Hb达标率仅为18.6%上海市Hb水平在目标范围内的患者比例仅为18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%欧盟血液透析患者的Hb水平2010ShanghaiDialysisRegistryReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970从肾性贫血管理现状看合理使用12中国患者IV铁剂运用<8%,严重低于欧洲患者组别口服铁剂IV铁剂ESRD患者17.41%7.19%血液透析患者15.04%7.37%腹膜透析患者28.466.34%上海患者的铁剂治疗情况1

欧洲DOPPS研究中患者的IV铁剂治疗情况*22010ShanghaiDialysisRegistryReportFrancescoLocatelli,etal.NephrolDialTransplant(2004)19:121–132.*DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究IV铁剂IV铁剂口服铁剂从肾性贫血管理现状看合理使用13规范肾性贫血治疗患者管理贫血治疗时机贫血治疗的长期目标＝Hb达标＋稳定维持合理使用促红素13从肾性贫血管理现状看合理使用14治疗时机－及时纠正贫血，改善长期预后早期纠正贫血可以减轻CKD患者的心脏并发症1透析治疗前及时纠正贫血，可以改善CKD患者的内皮细胞功能障碍21.AmericanJournalofKidneyDiseases.2001.38(4):s20-s25.2.AmericanJournalofHypertension.1996.9（5）：426-431.共识推荐：对于CKD患者，若间隔2周或以上连续两次Hb检测值均＜11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应开始实施EPO治疗从肾性贫血管理现状看合理使用15纠正速度过快，会引起血粘度增高及高血压11.AmJNephrol.1988;8(6):449-53.2.ungerNEJMJanuary6,2010Hb水平升高与血栓形成事件在对达依泊汀上市后的临床应用进行回顾时发现：血红蛋白水平升高速率>每2周1g/dL与心血管事件和血栓形成事件的发生风险有关。基于这一观察结果，在达依泊汀和阿法依泊汀的说明书中出现了一条关于血红蛋白浓度升高过快的警告此后，FDA在对来自正常红细胞压积研究和CHOIR研究的数据进行分析时发现：Hb升高速度过快与心血管不良事件发生风险间具有类似的相关性。Hb水平升高如2周内患者红细胞压积升高>4%（即：血红蛋白浓度升高约1.3g/dL），则患者有高血压恶化的风险从肾性贫血管理现状看合理使用16共识推荐：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1g~2g/dL,4个月达到Hb靶目标值在贫血纠正过程中，我们需要保持Hb水平平稳升高！从肾性贫血管理现状看合理使用17Hb<11g/dL持续时间越长，死亡风险越高

透析患者Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261(abstractMP204)死亡的相对风险********n=41919*P<0.05;**P<0.001Hb<11g/dL持续时间超过2年1.001.10

1.121.321.521.82从肾性贫血管理现状看合理使用18Hb水平在11.0G~12.9g/dL范围，

心血管疾病风险发生率最低因心血管疾病死亡的风险比1Hb水平（g/dL）n=58058开始治疗和已规律治疗的患者9.0−9.49.5−9.910.0−10.411.0−11.411.5−11.912.0−12.412.5−12.913.0−13.413.5−13.910.5−10.9≥14<95320.8Regidoretal.JAmSocNephrol.2006;17:1181-1191未校正病例组合校正病例组合&MICS校正从肾性贫血管理现状看合理使用19CHOIR研究：

以13.5g/dL为Hb目标水平增加了复合事件的发生风险0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 390.300.250.200.150.100.050.00发生复合事件的概率时间（月）13.5g/dL为Hb目标水平11.3g/dL为Hb目标水平有风险的3-4期CKD患者第1组 715 654 587 520 457 355 270 176 101 72 55 23

第2组 717 660 594 539 499 397 293 182 107 67 44 23到达主要复合终点的时间事件发生例数：125vs.97HR=1.34（1.03–1.74）Logrank检验P=0.03Singhetal.NEnglJMed.2006;355:2085-2098复合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外肾替代治疗）或卒中从肾性贫血管理现状看合理使用20抗贫血治疗的最佳目标使Hb成功达到治疗指南推荐的目标水平1-4：使Hb水平成功地稳定在目标范围之内达到并稳定在目标范围内

是抗贫血治疗的长期目标－Hb目标1.CSN1999;2.EPBG2004;3.CARI2006;4.KDOQI2007中国贫血治疗指南推荐：Hb目标水平：11g~12g/dL，不超过13g/dL从肾性贫血管理现状看合理使用21Hb水平不稳定与透析患者死亡率的相关性Yangetal.JAmSocNephrol2007;18:3164-3170a存活率分析（n=19150）；死亡例数=4536风险比a

（95%CI）00.511.52每增高0.50g/dL每增高0.75g/dL每增高1.00g/dL每增高1.5g/dLHb水平变异

（Hb剩余标准差每增高1g/dL）从肾性贫血管理现状看合理使用22Hb水平稳定在

11-12.5g/dL的透析患者死亡风险最低Ebbenetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:1205-12100123目标水平11-12.5g/dLLAHCH≥12.5g/dLHALALCL<11g/dL死亡的相对风险HD患者，n=152,846CH，Hb持续高水平；LAH，Hb在较高水平小幅波动；HA，Hb水平大幅波动；LAL，Hb在较低水平小幅波动；CL，Hb持续低水平9.511.012.514.0123456时间（月）低水平目标水平高水平Hb水平（g/dL）从肾性贫血管理现状看合理使用23频繁的剂量调整是造成Hb波动的主要原因之一共识推荐：若维持期Hb浓度每月>1g/dl,应酌情增加或减少EPO剂量25％达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的

长期目标－Hb稳定从肾性贫血管理现状看合理使用24规范肾性贫血治疗患者管理合理使用促红素使用途径使用频度不同EPOHb达到水平不同24从肾性贫血管理现状看合理使用25从静脉改成皮下给药，减少24%的促红素剂量25Leastsquaremeandose*

(ANCOVA;IU/week)NoswitchIV

SCn=487n=63201000200030004000500060007000800090001000024%*(p<0.001)RathT,MactierRA,WeinreichT&ScherhagAW(2009).CurrMedResOpin,25(4);961-970选择皮下给药，减少促红素剂量从肾性贫血管理现状看合理使用2626每周治疗一次患者保持更好的Hb水平69665157010203040506070807-12months13-18monthsHb10-12g/dL患者百分比每周一次每周一次以上或更频繁RathT,MactierRA,WeinreichT&ScherhagAW(2009).CurrMedResOpin,25(4);961-970每周一次或以上的治疗频率有助患者更好维持Hb水平从肾性贫血管理现状看合理使用27βEPO达标率更高27Goldsmithetal.ASNRenalWeek,Philadelphia,2005%IV=静脉给药；SC=皮下给药Hb靶目标的人群比例

(10-12g/