双向转诊合同协议书范本(2024版)

编号：__________双向转诊合同协议书范本(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

双向转诊合同协议书范本(2024版)合同目录第一章：总则1.1合同背景与目的1.2合同适用范围1.3合同主体定义1.4合同文件的组成第二章：转诊条件与程序2.1转诊条件2.1.1患者转出条件2.1.2患者转入条件2.2转诊程序2.2.1转出申请程序2.2.2转入审批程序2.2.3转诊通知程序第三章：转诊医疗服务内容3.1转出方责任3.1.1患者信息提供3.1.2患者病历资料提供3.1.3患者治疗情况通报3.2转入方责任3.2.1接收患者3.2.2继续治疗与监护3.2.3患者病情反馈第四章：医疗质量保障4.1转出方医疗质量保障4.1.1转出方资质要求4.1.2转出方服务质量要求4.2转入方医疗质量保障4.2.1转入方资质要求4.2.2转入方服务质量要求第五章：费用与支付5.1转诊相关费用5.1.1费用项目5.1.2费用标准5.2费用支付方式5.2.1支付主体5.2.2支付程序第六章：信息共享与保密6.1信息共享内容6.2信息安全与保密6.2.1保密义务6.2.2信息安全措施第七章：合同的履行与变更7.1合同的履行7.1.1双方的权利与义务7.1.2合同履行的监督与检查7.2合同的变更7.2.1合同变更的条件7.2.2合同变更的程序第八章：合同的解除与终止8.1合同解除的条件8.2合同终止的条件8.3合同解除与终止后的处理第九章：违约责任9.1违约行为的认定9.2违约责任的具体规定9.3违约纠纷的解决方式第十章：争议解决10.1争议解决方式10.1.1协商解决10.1.2调解解决10.1.3仲裁解决10.1.4诉讼解决10.2争议解决的时效第十一章：合同的生效、修改与废止11.1合同的生效条件11.2合同的修改11.3合同的废止第十二章：附则12.1合同的签署与生效12.2合同的保管12.3合同的修订历史第十三章：附件13.1附件清单13.2附件内容第十四章：其他约定14.1双方的其他约定14.2未尽事宜的处理合同编号_________第一章：总则1.1合同背景与目的：为实现医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率，保障患者就诊权益，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，签订本双向转诊合同。1.2合同适用范围：本合同适用于甲乙双方之间的患者双向转诊活动。1.3合同主体定义：甲方：指提供转出服务的医疗机构。乙方：指提供转入服务的医疗机构。1.4合同文件的组成：本合同由、附件及双方另行约定的其他文件组成。第二章：转诊条件与程序2.1转诊条件：2.1.1患者转出条件：患者符合甲方转出条件，包括但不限于病情稳定、需要更高级别医疗服务等情况。2.1.2患者转入条件：患者符合乙方转入条件，包括但不限于诊断明确、需要专科治疗、具备转出资质等情况。2.2转诊程序：2.2.1转出申请程序：甲方根据患者病情，向乙方提出转诊申请，并提供患者相关资料。2.2.2转入审批程序：乙方接到转诊申请后，进行审核，并在规定时间内给予回复。2.2.3转诊通知程序：转诊申请获批准后，甲方应通知患者并协助其办理转诊手续。第三章：转诊医疗服务内容3.1转出方责任：3.1.1患者信息提供：甲方应向乙方提供患者的完整病历资料、诊断结果及治疗情况。3.1.2患者病历资料提供：甲方应保证提供的病历资料真实、完整、准确。3.1.3患者治疗情况通报：甲方应定期向乙方通报患者的治疗进展和病情变化。3.2转入方责任：3.2.1接收患者：乙方应在接到转诊通知后，及时接收患者并提供必要的医疗服务。3.2.2继续治疗与监护：乙方应对患者进行全面的检查评估，并根据患者病情制定治疗方案。3.2.3患者病情反馈：乙方应定期向甲方反馈患者的治疗情况和病情变化。第四章：医疗质量保障4.1转出方医疗质量保障：4.1.1转出方资质要求：甲方应具备国家规定的医疗机构资质，具备提供转出服务的能力。4.1.2转出方服务质量要求：甲方应按照相关医疗标准，提供规范、高效的转出服务。4.2转入方医疗质量保障：4.2.1转入方资质要求：乙方应具备国家规定的医疗机构资质，具备提供转入服务的能力。4.2.2转入方服务质量要求：乙方应按照相关医疗标准，提供规范、高效的转入服务。第五章：费用与支付5.1转诊相关费用：5.1.1费用项目：包括患者转诊过程中的检查费、治疗费、交通费等。5.1.2费用标准：费用标准按照双方商定的标准执行，或参照国家及地方相关规定执行。5.2费用支付方式：5.2.1支付主体：费用支付主体为患者或患者家属。5.2.2支付程序：患者或患者家属按照双方约定的支付程序，向相关方支付费用。第六章：信息共享与保密6.1信息共享内容：双方应共享患者的基本信息、病历资料、治疗情况等相关信息。6.2信息安全与保密：6.2.1保密义务：双方应对患者信息保密，不得泄露给无关第三方。6.2.2信息安全措施：双方应采取必要的信息安全措施，确保患者信息的安全。第八章：违约责任8.1违约行为的认定：双方均应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务。任何一方违反合同的约定，均视为违约。8.2违约责任的具体规定：8.2.1违约方应承担因违约所造成的直接损失赔偿责任。8.2.2违约方应支付因违约所产生的相关费用。8.3违约纠纷的解决方式：对于违约纠纷，双方应通过协商解决；协商不成的，可依法选择调解、仲裁或诉讼解决。第九章：争议解决9.1争议解决方式：对于本合同履行过程中的争议，双方应通过协商解决；协商不成的，可依法选择调解、仲裁或诉讼解决。9.2争议解决的时效：双方应在本合同签订后3个月内解决争议，否则视为双方同意延长合同期限。第十章：合同的生效、修改与废止10.1合同的生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。10.2合同的修改：合同的修改应由双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。10.3合同的废止：合同的废止应由双方协商一致，并以书面形式确认。第十一章：附则11.1合同的签署与生效：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。11.2合同的保管：双方应妥善保管本合同及其附件。11.3合同的修订历史：本合同的修订历史应记录在合同附件中。第十二章：附件12.1附件清单：附件清单应详细列明本合同附件的名称、份数、编号等信息。12.2附件内容：附件内容应包括本合同的补充说明、相关协议、资质证明等。第十三章：其他约定13.1双方的其他约定：双方对本合同未尽事宜另有约定的，应签订补充协议，并作为本合同的组成部分。13.2未尽事宜的处理：对于本合同未涉及的事宜，应按照国家法律法规、政策和行业惯例处理。（此处为甲方签字盖章区域）（此处为乙方签字盖章区域）多方为主导时的，附件条款及说明附加条款一：甲方为主导时的特殊约定1.1甲方应在患者转出前，对患者进行全面的评估，确保患者符合转出条件。1.2甲方应保证提供的病历资料真实、完整、准确，不得有任何虚假或误导性信息。1.3甲方应对患者进行充分的沟通解释，确保患者了解转诊过程及可能的风险。1.4甲方应协助患者办理转诊手续，并提供必要的协助和支持。附加条款二：乙方为主导时的特殊约定2.1乙方应在接到转诊通知后，及时接收患者，并提供必要的医疗服务。2.2乙方应对患者进行全面检查评估，并根据患者病情制定详细的治疗方案。2.3乙方应定期向甲方反馈患者的治疗情况和病情变化，确保甲方了解患者的病情。2.4乙方应保证医疗服务的质量和安全，严格按照医疗标准和规范进行操作。附加条款三：第三方中介为主导时的特殊约定3.1第三方中介应具备合法的资质和能力，承担中介服务的责任。3.2第三方中介应协助甲方和乙方进行沟通协商，确保合同的顺利履行。3.3第三方中介应对患者提供必要的信息和咨询，协助患者了解转诊过程。3.4第三方中介应保证信息的真实性和准确性，不得有任何虚假或误导性信息。附件及其他补充说明一、附件列表：1.患者病历资料2.医疗机构资质证明3.转诊申请表格4.转诊审批表格5.患者知情同意书6.医疗服务协议7.费用明细清单8.第三方中介资质证明9.第三方中介服务协议10.合同履行监督与检查记录二、违约行为及认定：1.甲方违反转出条件，导致患者转出不符合规定。2.甲方提供虚假或误导性病历资料。3.甲方未充分沟通解释转诊过程及可能风险。4.甲方未协助患者办理转诊手续。5.乙方未及时接收患者并提供必要医疗服务。6.乙方未对患者进行全面检查评估。7.乙方未定期向甲方反馈患者治疗情况和病情变化。8.乙方未保证医疗服务质量和安全。9.第三方中介未具备合法资质或能力。10.第三方中介未协助甲方和乙方进行沟通协商。11.第三方中介提供虚假或误导性信息。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指提供医疗服务的单位，具备相关资质和条件。2.患者：指接受医疗服务的个人。3.转诊：指患者从一方医疗机构转到另一方医疗机构进行治疗。4.转出方：指提供转出服务的医疗机构。5.转入方：指提供转入服务的医疗机构。6.第三方中介：指协助甲方和乙方进行转诊沟通协商的中介机构。7.违约：指合同一方未履行或未正确履行合同约定的义务。8.直接损失赔偿：指因违约行为导致的直接经济损失赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.患者不符合转出条件：重新评估患者病情，确保符合转出条件。2.病历资料不完整或虚假：要求甲方补充完整、真实的病历资料。3.患者对转诊过程不了解：加强沟通解释，确保患者了解转诊过程及风险。4.转诊手续办理困难：甲方协助患者办理转诊手续，提供必要支持。5.乙方不接受转诊患者：与乙方沟通协商，确保患者能够及时接受治疗。6.医疗服务质量不达标：乙方应根据患者病情制定治疗方案，保证服务质量。7.第三方中介不具备资质：选择