2014年7月ICU护理查房

1/12014年7月ICU护理查房2014年7月ICU护理查房颅脑外伤的护理时间：

2014-7-16地点：

医生办公室责任护士：

李青颅脑外伤颅脑损伤占全身创伤的第二位，但其死残率则居第一位。

交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤和火器伤是导致颅脑损伤的四大原因。

颅脑损伤按临床应用分为头皮损伤，颅骨损伤和脑损伤。

一、原发性脑损伤1、脑震荡：

脑震荡是由轻度脑损伤引起的临床症状群，其特点是头部外伤后短暂的意识丧失（一般不超过半小时），迅即清醒，除有逆行性遗忘外，无任何神经系统损伤表现。

神经系统检查无阳性发现。

脑震荡无须特殊治疗，一般只需卧床休息，给予镇痛、镇静药物即可。

预后良好。

2、脑挫裂伤：

脑挫裂伤为脑挫伤和脑裂伤的统称。

脑表面的挫裂伤可发生于外力打击的部位，亦可发生于外力作用的对应部位，尤以后者多见。

病理表现为受损部位血管破裂出血，甚至形成血肿；局部脑组织糜烂坏死，周围脑组织水肿。

临床表现|除颅内压增高外还有与伤灶相对应的神经系统功能障碍。

诊断主要依靠CT检查。

治疗包括药物治疗和手术治疗。

二、继发性脑损伤1、创伤性脑水肿：

创伤性脑水肿通常继发于脑挫裂伤，是颅脑外伤后颅内压增高的主要原因之一。

其发生发展的特点为：

受伤当时立即出现，伤后逐日加重，3-5天发展到高峰，1周后开始减轻，完全消退需2周左右。

2、外伤性颅内血肿：

包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。

格拉斯哥评分损伤分类根据格拉斯哥评分的伤情分类法：

轻型：

13～15分，伤后昏迷时间20分钟;中型：

9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢屈3不能言语1刺痛肢伸2不能活动1重型：

3～8分，伤后昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时颅脑损伤的一般表现意识障碍、头痛呕吐、眼部征像、锥体束征、生命体征变化、脑疝特殊表现水盐代谢紊乱、高渗高血糖非酮性昏迷、脑性肺水肿、脑死亡病人资料：

患者孙忠良，男，51岁，因头部摔伤后昏迷1个半小时于2014-07-09，19:00急诊拟重度颅脑损伤收住入院。

入院时患者已脑疝，急诊全麻下行双侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术毕07-10-00:05转入ICU治疗。

07-10-13：

00瞳孔较前散大，复查头颅CT见左侧额颞部再次出血，量多，遂于今日14时30分在急诊全麻下行二次手术。

术后于17:05转入ICU。

入科时昏迷，气管插管，T38.5℃，P112次/分，BP104/62mmHg，R20次/分，SO2100%。

头部切口敷料固定，双侧硬膜下引流管接引流袋，双瞳孔直径不等大，左/右=5.0/4.0mm，光反射消失，双肺未闻及明显干湿罗音，四肢刺激无活动，双巴氏征未引出；予呼吸机辅助呼吸，SIMV模式：

f15次/分、VT500ml、PS6cmH2O、PEEP4cmH2O，FiO240%。

实验室检查：

头颅CT：

左额颞部及顶板血肿、颅脑减压术后表现、淡纵裂池内蛛网膜下腔出血、脑疝。

胸部CT：

两肺轻度间质性改变、两肺下叶后部肺挫裂伤、两侧后下部胸膜增厚、粘连。

上腹部CT：

胆囊炎，胆囊结石、双侧肾脏挫裂伤待排。

血常规：

WBC12.66109/L，N90%，RBC2.931012/L，HB90g/L，PLT131109/L。

肝肾功能：

ALT201U/L，AST34U/L，LDH207U/L，ALB22.8g/L，BUN3.5mmol/L，Cr69.8mon/L，血糖电解质：

GLU17.5mmol/L，K+4.8mmol/L，NA+141mmol/L，CL,110mmol/L，CA2,1.5mmol/L。

心肌损伤标志物：

CTNI0.08ng/ml，CK-MB81.2ng/ml，MYO91ng/ml。

凝血功能：

PT19.8S，PTINR1.7，TT13.4S，APTT35S，FIB1.12g/L。

血气分析：

PH7.05，PCO220mmHg，PO2206mmHg，NA+147mmol/L，K+4.1mmol/L，诊断：

1.休克2.重度颅脑外伤，脑疝，左额颞顶部血肿，蛛网膜下腔出血3.肺挫裂伤4.电解质紊乱低钾血症低钙血症5.代谢性酸中毒6.凝血功能紊乱治疗：

1、呼吸道管理：

开放气道，保持气道通畅，保证氧合2、据患者的生命体征，中心静脉压进行快速输液扩容。

予以复方甘露醇降颅压、泮托拉唑抑酸、醒脑静及纳洛酮促醒、氨溴索化痰、头孢西丁抗炎、神经节苷酯营养神经，特殊物理降温脑保护，人血白蛋白10g提高胶体渗透压，输血纠正贫血，维持水电解质酸碱平衡，补液抗休克，垂体后叶素泵入控制尿量3、严密观察病情变化及重要脏器功能监测：

应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，引流管的色及量，准确记录病情及出入量。

4、留置尿管：

严重颅脑外伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色。

现针对患者的病情，提出以下护理问题：

P1组织灌注量改变：

与出血微循环障碍导致血容量减少有关I1协助医生建立中心静脉通道补充血容量及应用血管活性药物。

2持续监测CVP,根据结果进行补液4严格遵医嘱用药，记录出入量。

5密切观察病情的变化：

监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。

P2清理呼吸道无效：

与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液蓄积有关I1保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

2随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

3翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

4吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。

5气管插管，注意无菌操作，做好气管插管护理。

6给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

P2：

潜在并发症：

脑疝I1体位：

抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；2密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。

若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；3观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；4遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；5避免造成颅内压骤然增高的因素：

躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。

P3：

潜在并发症:感染与放置侵入性导管及机体抵抗力下降I1定时监测体温，以及时发现体温变化；2保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；3加强会阴部护理，，注意观察尿液的颜色、性状和量；4体温居高不降时，予物理降温，严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤5遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；6做好深静脉置管护理，每周更换贴膜2次，渗血渗液或出汗多翘边及时更换，及时冲管，正压封管。

7保持室温18-22℃湿度50-60%，每天空气消毒机消毒3次。

8严格控制家属探视。

P4：

营养失调：

低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关I1定期评估患者营养状况：

如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者血红蛋白低，均予输血；钾偏低，予补液，补相关电解质；2肠内营养：

待肠蠕动恢复后，予肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。

当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。

P5：

有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关I1压疮的预防：

保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；2患者肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。

每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。

P6：

自理缺陷与意识障碍有关I1做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。

2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3协助病人翻身、