膝关节最佳的穿刺部位讨论

关于膝关节最佳的穿刺部位讨论谈一点个人看法：

跟老师学的,在关节内侧进针,临床上发现确实是这样,具体方法:

将髌稍向内侧推，内侧则出现一个凹陷，此处进针会很顺利，且此处是皮肤感觉的一个相对迟钝区；

同样，将髌稍向外侧推，外侧则出现一个凹陷，也很方便。

仅供参考！

第2页,共40页，星期六，2024年，5月以前我们老从膝眼进针，都有碰到韧带等，引起疼痛的经历。

无意中发现，老外都是从髌骨近端外侧的凹陷进针，查阅资料后，发现这个点，对膝关节的影响最小，这个地方没有什么重要结构，临床中，发现，从这个点进针，很少会引发疼痛。

这个点进针，已经成为膝关节注射的未来主流，绝对值得推荐，大家可以试试。

一点愚见

第3页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

我经常采用的膝关节穿刺点是髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点或髌韧带的两侧紧贴髌骨下方为穿刺点。最近看了篇关于改进膝关节穿刺点的文章，觉得此穿刺点也值得尝试，但本人一直没有付诸于实践，希望和大家讨论讨论，以便在今后采用最佳的穿刺部位。

第4页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

1.改进的穿刺途径的定位及穿刺方法：

将髌骨内缘分为3份，其中下1／3交界处向后0．5厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时，此穿刺点正在股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。

穿刺时膝关节伸直位，股四头肌放松，针尖朝向外后上方，与冠状面成20～30~角，与水平面成10—15~角，经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。

第5页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun52582改进的穿刺途径的优点

2．1体表解剖标志明显，定位准确根据膝关节的骨骼构

成，将其分成三个部分：①外侧股胫关节，②内侧股胫关节，③髌股关节。膝关节穿刺实际上是髌股关节穿刺。髌骨位于皮下，界限明显，在髌骨与股骨两髁之间有两条纵形凹陷，为内外侧髌旁沟，在内外侧髌旁沟之下位于髌韧带两侧有两个隆起，特别在股四头肌收缩时更明显，是膝关节滑膜脂肪垫的位置。股内侧肌附着于髌骨内缘上2／3，向下移行为髌内侧支持带。当膝关节无肿胀或肿胀较轻时，伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸，肉眼即能看清，穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时，髌骨内缘仍容易辨认，其中下1／3交界处定位准确、方便。

第6页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun52582．2经过组织少而薄，损伤小，一次穿刺成功率高传统膝关节穿刺途径，内上、外上方穿刺时要分别经过肥厚的股内侧肌和股外侧肌，内下、外下方需经过髌下脂肪垫，穿刺途径深，角度和方向不易准确掌握，不易一次穿入关节腔，可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤，髌下脂肪垫损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时，关节囊位置表浅，经过组织少而薄，角度和方向易于掌握，一次穿刺成功率高，因此改进的途径是一种理想的膝关节穿刺途径。2改进的穿刺途径的优点

第7页,共40页，星期六，2024年，5月caoxuewei

几千次成功的穿刺方法：

髌骨外上缘穿刺法：

定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。

方法：消毒患处及术者拇指，按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。

优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。

关节内滑膜少，不容易引起疼痛。

请大家尝试！！

第8页,共40页，星期六，2024年，5月zouchunyu

多次关节内注射玻璃酸钠，稍有心得：

髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法

定位：屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）。

方法：用指甲定为好后，消毒患处，10号针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。

优点：比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。

第9页,共40页，星期六，2024年，5月zouchunyu战友所提到的注射部位，是注射玻璃酸钠常用的一个进针点，也是关节镜手术小切口的部位，但我有几个疑问：

1、因为髌韧带两侧的关节腔内有非常厚的髌下脂肪垫（解剖上也叫翼状襞），采用这种进针位点是否会因为进入的针头不够长而使穿刺针头未穿出髌下脂肪垫，从而将玻璃酸钠注射到髌下脂肪垫中，并未真正注入关节腔？

2、这个进针点是将玻璃酸钠注入股骨和胫骨的关节面之间，但这里同时也是前后交叉韧带所在的部位，是否会将药物注入交叉韧带中，损伤前后交叉韧带？

3、我们医院采用这种穿刺点注射玻璃酸钠，在药物往里推的时候，有些病人的胀痛非常的明显，而在平躺伸膝采用髌骨外上方为注射点时，病人基本上没有胀痛的感觉，这种感觉的差别是什么原因呢？

也许穿刺对于好多医务工作者来说简单的不值一提，但我们必须在每个细节上做到认真、仔细，对病人负责。

希望大家踊跃发表自己的看法！到底在哪个部位进行膝关节穿刺是最好的呢？第10页,共40页，星期六，2024年，5月wch4201

我们采用的膝关节穿刺多采用髌上外测入路，诚如caoxuewei兄所言，此处患者痛觉不敏感，组织较薄，针头可以很容易落空进入关节，采用膝下穿刺点的时候，由于髌下脂肪垫的影响，很容易将药物注射入脂肪垫或滑膜皱襞中，如果是玻璃酸钠，引起的胀痛不适可以持续24－48小时，对操作者来讲是极为懊丧的事。第11页,共40页，星期六，2024年，5月seraphyn

zouchunyu关于多次关节内注射玻璃酸钠的心得，这入路和关节镜手术入路是一样的，关节镜镜壳很长，但注射器的针头长度有限，如果滑膜增生严重，髌下脂肪垫太厚的话，就不容易进针了，反而容易反复刺激滑膜和脂肪垫引起疼痛。

一般情况我也是从髌骨外上方进针，也可以从内侧缘间隙进针，我感觉效果也不错。

下面谈一下我在刚开始学习关节腔注射时的一点体会，主要是如何同患者沟通，减轻自己的压力。希望对新手们有所帮助。第12页,共40页，星期六，2024年，5月seraphyn

在平时打玻璃酸钠时，如果患者是第一次注射，那我就会用五分钟时间和患者交谈，告诉他们关节间隙已经变得很窄了，进针时肯定会有疼痛，让患者有个心理准备，让他们知道进针时的疼痛不是我们水平不高，而是他们自己病情严重骨质增生太厉害，这样在进针时就算疼痛一些他们也不会说什么。

如果是老患者，一般都有固定的医生进行注射，但在他们熟悉的医生不在的情况下找到我们，这就比较麻烦了，尤其是一见面就说：前几次那个大夫或者护士给我打针一点都不疼，这时就给他们谈穿刺都是难免有疼痛的，要使他们不愿意受这个疼，那就让他们继续等原来的大夫，如果理解的话就可以注射了。

如果真尽到关节腔里以后觉得位置不对，不要轻易拔针，这样会引起患者对你得不信任，我一般就说要多找几个地方把里面的积液都给你抽干净，这是把握患者们既然抽积液就一次把积液抽干净的心理。

总之只要患者反应不是那么强烈自己就可以安心得练习打关节腔注射了。第13页,共40页，星期六，2024年，5月drhua163

我们常用的穿刺部位：

病人座位，下垂双膝。

以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨外缘的交点，即是进针点。

第14页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

常规膝关节穿刺部位:患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺。膝关节微屈30°左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。

膝关节局部皮肤用2%碘伏消毒后，在严格无菌操作下用5ml注射器7号针头抽取2%利多卡因2ml局部麻醉后，行关节腔穿刺，有落空感后回抽无血，推注无阻力。如有关节积液应抽尽积液并保留针头，将透明质酸钠注射液2ml一次性推入关节腔内，拔针后在穿刺处用无菌敷料黏贴，以防外源性污染。然后缓慢被动活动给药关节数10次，使药液均匀分布在关节软骨创面和滑膜表面。1周注射1次，连续5次为一疗程。第15页,共40页，星期六，2024年，5月华东子

我觉得还是髌骨外上缘作为穿刺部位比较好，其原因有下:

1.穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。2.靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。

第16页,共40页，星期六，2024年，5月liyuant

我们这边采用的是常规的穿刺方法,从髌骨外上缘进针,即双膝伸直,从髌骨外上缘与股外侧肌交界处向内下刺入关节囊,病人反应都还不错,很大程度上取决与医师的熟练程度及爱伤观念.

楼主提出的改进的膝关节穿刺途径文章我也见过,不过俺自己还没有付之于实践,为了大家更好的学习,附上具体的操作图,供大家更好的学习,有机会尝试一下，在实践中共同进步嘛.

仁兄drhua163提出的“以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨外缘的交点，即是进针点”是指髌骨内、外上缘两个进针点么？没怎么看懂。

不管什么穿刺途径，都应该严格无菌操作，防止无菌的关节腔继发感染，动作要轻柔，避免损伤关节软骨，病人才是第一位。第17页,共40页，星期六，2024年，5月zouchunyu

各位说的都有道理，但关键是要熟练！我说的髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法是我一开始就学的方法，所以较为熟练。我的做法一般是：

【1】对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作，试了两次，总是扎到骨头上，病人较疼痛。可能是我练习的少吧，不太会操作！

【2】对于没有关节积液的病人，我仍采用髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法，我的心得是一定要定好位置（屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处），采用10ml针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。我感觉只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。第18页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

zouchunyu所提出注射方法，比较赞成。

在对没有肿胀的膝关节（轻度的骨关节炎）进行玻璃酸钠注射的时候，可以采取髌韧带的两侧髌骨下方为穿刺点（关节镜手术小切口的部位，病人取坐位，屈膝90度，针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入），此穿刺点容易掌握，进针容易，组织薄，不需打麻醉。我请教我导师，所注射的部位为股骨髁间窝内，将药物注入髌下脂肪垫的几率非常小，如果针头刺入交叉韧带，药物将会很难推入，至于个别病人在注药的时候感觉明显的胀痛，可能与药物推入过快有关。

对于肿胀明显的膝关节（多有滑膜炎引起）进行穿刺抽液，采用髌骨外上缘进针，因为积液大部分积聚在髌上囊，这个穿刺点，更易彻底抽干净。如果抽出黄色的积液，考虑是一般的滑膜炎引起，将积液抽吸干净后注射“得宝松”即可，效果不错。如果是血性积液，则应考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎，此时不建议注射“得宝松”，治疗效果不佳，应建议病人做个膝关节的磁共振检查，确诊后以便进一步治疗。

第19页,共40页，星期六，2024年，5月wizarddoctor

可能大家所在医院不同，习惯不同，穿刺部位和方法多有不同，不过，我个人认为还是膝关节内外侧象眼处穿刺较好。对于以上提出，膝关节伸直位髌骨外上方穿刺能较好的抽取关节积液说法不太认同，因为在膝关节伸直位时积液多因重力作用流到股骨与胫骨平台之间缝隙内，反而很难抽出关节积液。反倒是患者取坐位，患肢屈膝自然下垂，关节间隙最大，多通过触摸于胫骨平台上方1cm，膑韧带外侧或内侧0.5cm(建议行外侧注射，因为许多骨性关节炎多合并有膝内翻，内侧间隙减少或消失而穿刺困难)进行穿刺，此处为关节镜常规入路，穿刺较容易而且掌握，适合初学者。落空感很明显，本人穿刺数年，从未失手。强力推荐！

此外，穿刺时作好患者心理工作很重要。因为每个人对疼痛耐受不一样，大多人在穿刺时有酸胀感，为正常现象。提前说患者心理较容易接受。

第20页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

今天看了《实用骨科封闭疗法》，文中提到骨性关节炎封闭穿刺的部位，写下来与大家分享讨论：

病人仰卧位，膝关节略弯曲，用8-9号针头从髌骨外上角稍外方距髌骨边缘1-1.5厘米处斜向内下穿刺，从髌骨与股骨髁之间进入关节腔。另一穿刺点是髌骨内上角稍内方斜向外下方刺入。这是两个常用的穿刺点。其次可以从髌骨下角以下的髌韧带的一侧（外侧或内侧），垂直刺入，略向中线偏斜，经髌下脂肪垫，达股骨髁间窝，穿刺时需将膝关节屈曲度增加，使髁间窝面向胫骨平台，增宽间隙，便于穿刺。第21页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

膝关节穿刺补充内容：

在膝关节疾病治疗中，临床上常进行膝关节穿刺、灌洗并注入某些药物。通常采用的膝关节穿刺针为9—12号普通注射针头，操作过程中经常遇到一些小麻烦，如：1、遇体形偏胖、腿较粗的病人，由于针头的长度有限，不易进入关节腔；2、普通注射针头针尖很锐利，在穿刺过程中易损伤关节软骨；3、在冲洗液回抽时，普通针头易被关节内小碎屑及增生的滑膜和绒毛堵塞，造成灌洗困难。

采用硬膜外穿刺针进行关节灌洗，可解决上述问题。首先，硬膜外穿刺针较普通针头长，不会出现因针头长度不够达不到关节腔的现象；其次，硬膜外穿刺针带针芯，如遇针头堵塞，可用针芯通；另外，硬膜外穿刺针针尖为钝头、有方向性，穿刺过程中针尖不易损伤关节软骨，遇冲洗、回抽不顺利时，可调整针头方向(因硬膜外穿刺针针尖较钝，直接用该针头穿破皮肤可能有困难，可先用普通针头刺破皮肤)。

此方法是中南大学湘雅二院创伤骨科研究室所采用，硬膜外穿刺针进行膝关节灌洗数百例，穿刺、灌洗顺利，较普通注射针头更为方便。

第22页,共40页，星期六，2024年，5月tzhdimeng

关节腔穿刺是每个骨科医生必须熟练掌握的技术。前面各位仁兄提到不少，我有一点补充：作为骨科医生，你不能想“三基”书上所讲那么穿刺，最佳办法是结合X线片定位，尤其是膝眼穿刺，因为髌骨位置并不是每个人都一样，此穿刺点与髌骨、胫骨平台、股骨髁等有关。但髌上外侧缘就不一样了，无论胖与瘦，髌骨高与低，穿起来都得心应手，因为它仅与髌骨位置相关。看得见的X线片对骨科医生来说，是一辈子的最重要，希望大家不要忘记。第23页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

找了一幅膝关节穿刺及切开的图

第24页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

膝关节腔穿刺术(kneejointcavityparacentesis)

常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。

方法

1．患者仰卧于手术台上，两下肢伸直。

2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．用7—9号注射针头，一般于髌骨外上方，由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊；或于髌骨下方，由髌韧带旁向后穿刺达关节囊（此穿刺点多取坐位，屈膝90度）。

4．抽液完毕后，如需注入药物，则应另换无茵注射器。

5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定，第二天纱布即可去掉。

注意事项

1．穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。

2．动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3．如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。

4、穿刺后针眼处6小时内不要接触的水，48小时内不宜涂抹外用药。

第25页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

wizarddoctor讲到“患者取坐位，患肢屈膝自然下垂，关节间隙最大，多通过触摸于胫骨平台上方1cm，膑韧带外侧或内侧0.5cm(建议行外侧注射，因为许多骨性关节炎多合并有膝内翻，内侧间隙减少或消失而穿刺困难)进行穿刺，此处为关节镜常规入路，穿刺较容易而且掌握，适合初学者。”

这种穿刺方法的确很容易定位。但wizarddoctor建议行外侧注射，因为骨关节炎患者内侧关节间隙变窄，穿刺困难，但我觉得我们在取髌骨下方髌韧带两侧为穿刺点时，针头并不是刺入胫股间隙，而是刺入股骨髁间窝中（见附图，可以更好的理解），所以内侧胫股关节间隙变窄并不会对穿刺造成影响。第26页,共40页，星期六，2024年，5月wizarddoctor

我们经常可以看到骨性关节炎的病人其X线片表现为伸直间隙及屈曲间隙均狭窄，因为其大多为膝关节内翻为主，所以往往内侧间隙变窄。而且临床上我也有过这种体会，因为我曾经给一位骨性关节炎很重的患者行关节腔穿刺，当时，没有在意，选择了内侧进针点，结果，穿刺不太顺利，针头感觉扎到了骨头，调整了一会方向才穿进去，但患者就受了会罪，然后我又看了一下他的X线片，发现内侧股骨髁面几乎和胫骨平台内侧重叠了，哪有缝隙呀。后来，再次给他穿刺地时候就选用外侧，每次都非常顺利。他也再没疼过。以后，我都接受教训，多看看X线片，大多都在外侧穿刺。第27页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

如果针头与矢状面呈45度角进针，将会避开狭窄的内侧间隙，直接刺入股骨髁间窝中？

你当初选择内侧进针点时，是不是由于倾斜度不够，而将针头扎到了股骨内侧髁上呢？相对于内侧间隙来说，当然选择外侧间隙可以避免由于针头倾斜度不够而导致的穿刺困难，骨关节炎患者外侧关节间隙相比内侧较宽，患者在坐位屈膝90度时，其外侧的股胫间隙会变得更宽，穿刺时对角度的要求就比较低，可以穿入胫股关节间隙也可以进入股骨髁间窝。所以我建议对于刚开始行关节穿刺的医生最好选择外侧间隙穿刺，成功率高。

第28页,共40页，星期六，2024年，5月刀仙

1、关于膝关节穿刺，书本上已经讲的很全面了，可以说髌骨的6个方向都可以穿刺（内上、内下、外上、外下、内侧中点、外侧中点），具体穿刺方向不一样。

2、如果关节肿胀，积液明显，可以说各个穿刺点没有明显的差别，都很容易穿刺。难在一些骨性关节炎等关节狭窄患者。

3、我们一般选择髌骨的内侧中点，旁开0.5m，下肢膝关节伸直位，针头向外侧倾斜30°－45°不等，因为外侧平台高，内侧平台低，很容易穿刺进入关节间隙。最好用5ml注射器针头，细。一定不要屈曲位膝关节操作。

4、穿刺中有一个经验，非常有用，很准确，患者也疼痛小，是著名的国内关节外科专家北京人民医院吕厚山院长经验，的确非常管用。穿刺时候留1ml空气，穿刺后如果很容易将空气推入，则肯定在关节，不能有一点阻力。如果注射透明质酸钠，要有一点点阻力，不能太大，否则虽然可能在关节，很大可能是穿刺针头刺入滑膜，注射后患者一定时间后会很痛。

5、总之，大家要多操作，不能眼高手低。第29页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

膝关节矢状面上发现髌下脂肪垫（解剖上称翼状襞）很厚，几乎填满了整个关节囊内股胫前间隙，甚至到达股骨髁间窝，这样就很难确保用内外膝眼为穿刺点穿刺时针头真的已经穿出脂肪垫进入关节腔，因此，针头留在脂肪垫中的可能性会很大。

附膝关节矢状面MRI(1)

第30页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

附膝关节矢状面MRI(2)

第31页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

附膝关节矢状面MRI(3)

第32页,共40页，星期六，2024年，5月aljh11

要解剖熟悉，在任何点穿刺都能做到心中有数，做关节镜碰到几个经常穿刺抽液和玻璃酸钠注射的病人，其脂肪垫内真的形成了相当大的空腔，可能就是经常将液体注射到了脂肪垫里造成的，传统方法虽然很好，但初学者穿刺深度掌握不好会造成不少其他并发症，初学时还是应选择积液比较多的关节，从膑骨外缘偏中间部分进针，用手将膑骨向上抓起，垂直偏角大概在15度，这么大的间隙要是再扎不准干脆就别当医生了（除了少数骨性关节炎的病人不太容易操作，其他病人膑骨向上抓5mm肯定没问题）此处进针途径短，穿刺保证能进入关节腔内，因为上下关节面针头都能触碰感觉到，即使针头扎进关节软骨内也能感觉到及时抽出，针尖对关节软骨损伤也不大。我从各个点都试过，觉得这种方法对初学者最管用，等经验丰富了任何点都可以穿刺。

第33页,共40页，星期六，2024年，5月wachhu1

有此图可见髌下脂肪垫范围还是很大的。内外侧膝眼处注射可能会将药物注射到脂肪垫内。楼主的改良方法应该不错，以后试试。第34页,共40页，星期六，2024年，5月qingchun5258

今天得知一种新的确定针头是否真的进入关节腔的好方法，在穿刺的时候，把针头拔出，只用针头进行穿刺或者穿刺成功后将针筒暂时拔掉，手持针头轻轻左右上下摆动，如果真的已经进入到关节腔，则在针头摆动时感觉很轻松没有阻挡感，这时就可以确定针头已经刺入关节腔中，便可以放心的注射药物，反之，阻挡感明显，则说明并未刺入关节腔，需要进行调整。（去掉针筒只用针头的优点是在摆动针头时手感较好，敏感性高）第35页,共4