【近视飞秒-激光手术的屈光回退问题研究的文献综述6900字】

近视飞秒-激光手术的屈光回退问题研究的国内外文献综述近视作为临床常见眼病，常发生于儿童、青少年人群，尤其是高度近视，患者视网膜常会变薄，在剧烈运动、搬重物、受撞击时导致视网膜脱离，最终导致失明，对患者的生活质量造成严重影响［4－5］。高度近视的发病机制尚未明确，可能与遗传、环境、饮食相关，病因多样、发病机制复杂、治疗效果欠佳，已成为临床上难治性的眼部疾患［6－7］。近年来准分子激光技术治疗近视已取得较大进步，使用准分子激光消融角膜基质层改变患者角膜曲率，纠正近视［8］。目前，临床常用的手术方法为LASEK术、LASIK术，但两种术式的临床疗效的对比分析较少，为此，本研究对两者进行对比，为临床治疗提供参考。LASEK术采用表层切削，使用20%酒精软化角膜上皮，以降低角膜上皮基底细胞层与角膜前弹力层的粘合力，再使用机械方法分离角膜上皮层与前弹力层，制作角膜上皮瓣，激光切削角膜上皮瓣回复原位［9－10］。LASIK术是角膜激光术的主流手术方式，采用角膜刀制造角膜瓣，在前弹力层下进行激光切削，保留了角膜上皮层与前弹力层的完整［11－12］;LASEK术角膜瓣含有角膜上皮层，激光切削部位含前弹力层，且切削的角膜组织量多于LASIK术，两种术式相比下，LASIK术更符合角膜的生理结构［13－14］。视力是人眼分辨外界物体精细结构的一种能力，同时也是衡量手术治疗效果的重要标志［15］。本研究中手术后1、3、6、12mo，两组患者术后各个时间点的裸眼视力变化、屈光力等效球镜值较术前均显著的提高(P＜0.05)，这说明LASEK术、LASIK术均能够改善患者裸眼视力与屈光效果，缓解临床病症。但本研究发现，术后1a，LASIK组患者的CCT、角膜内皮细胞密度大于LASEK组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其原因为LASIK术仅损伤了患者角膜瓣边缘的角膜上皮与前弹力层，尚未破坏角膜上皮层、前弹力层正常结构，术后角膜上皮愈合速度较快，疼痛轻，视力恢复快，降低医源性角膜扩张的发生率，屈光度更为稳定。为进一步明确LASIK术的治疗效果，本研究对比两组患者手术前后无眩光下对比敏感度得出，术后1a，LASIK组患者在6、12c/d空间频率下的对比敏感度显著低于LASEK组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，这说明LASEK术对患者对比敏感度的影响小于LASIK术，其原因为LASIK术中含有前弹力层的角膜瓣产生高阶像差所致对比敏感度下降;与LASIK术相比，LASEK术后角膜地形图较为平整，变异少，角膜表面更为规则，减少对对比敏感度的影响。本研究的创新性在于明确LASIK术是治疗高度近视的重要方式，以LASEK术为对比，通过裸眼视力、屈光力等效球镜值变化、眼压、CCT、无眩光下对比敏感度等多种方面证实了LASIK术的显著治疗效果。但本研究不足之处为尚未分析复发率、术后并发症，这仍是本文以后的研究重点。综上所述，LASIK治疗高度近视的临床效果肯定，提高裸眼视力，改善屈光效果，稳定眼压，相比LASEK术，对患者CCT及角膜内皮细胞密度影响较小，但是对患者的对比敏感度影响较明显。讨论我们通过分析2016－01/2018－01在我院行LASIK术后6mo发生屈光回退患者30例60眼，屈光回退率为8.6%(60/700眼)。三组患者术后6mo屈光回退量分别为:中度近视组:1.31±0.15D，高度近视组:1.76±0.23D，超高度近视组:2.53±0.35D(P＜0.05)。屈光回退发生在术后3mo而且术前近视程度越高，术中角膜切除越深，术后角膜剩余基质越薄，屈光回退度数量也越大。由于LASIK手术是通过切削中央区角膜基质层，降低角膜曲率以矫正屈光度。如果手术中切削的角膜基质过厚，参与角膜张力减弱，强度变低，在同样眼压作用下易发生变形，使角膜不同程度向前膨出，角膜曲率发生变化，可以影响角膜屈光状态，引起屈光回退。高度近视患者常常伴有眼轴增长，眼底视网膜和脉络膜萎缩等退行性病变，本研究三组患者眼轴:术后6mo(25.25±0.30、26.52±0.62、28.63±0.21mm)较术前(25.13±0.54、26.13±0.54、28.03±1.04mm)比较差异无意义(P＞0.05)，但三组间两两比较有差异(P＜0.05)。本研究随访时间较短，眼轴增长不明显，但是考虑本组高度近视及超高度近视发生屈光回退可能与其本身病理因素有关。而中度近视患者可能由于角膜术后基质修复，角膜厚度增加，导致角膜曲率变化而引起屈光回退。术后早期(1mo)角膜曲率，CCT开始增加而超高度近视组增加比较明显，但是我们研究发现三组间角膜曲率，CCT比较差异无统计学意义，可能与本文的样本量较少有关，后期应该纳入更多样本量进行分析。郭慧等［5］对发生屈光回退的高度近视患者35例66眼患者进行分析，认为角膜基质的增厚可能会改变角膜曲率，产生屈光回退。林青鸿等［6］研究发现术前屈光度越高，术后屈光回退发生率越高，因为高度近视患者在治疗过程中，组织切削程度越深，削切直径越小，患者出现创面修复反应导致角膜中央更易增厚，更易引起屈光回退。此外角膜剩余基质床过薄时，即使是在正常眼压的情况下也有可能会出现角膜逐渐膨隆，从而改变曲率引起屈光回退，当角膜剩余基质床厚度正常而眼压较高时也会引起角膜前膨隆导致屈光回退。同时宋丙芳等［7］也发现近视程度越高，手术需要切削角膜的量明显增加，术后角膜后表面前突现象就越明显。且张光明等［8］认为，近视激光矫正术后角膜切削深度越深，保留基质太薄，则极易导致术后角膜后表面前突，程度轻者可导致屈光回退，病情严重者甚至可能继发后圆锥，甚至整个角膜前突。因此术后角膜基质层厚度越薄，术后越容易出现屈光回退［9－10］，该结果和本次结果一致。LASIK是目前临床广泛应用的近视矫正手术，其主要是通过切削中央角膜基质层，促使其变扁平，变薄，已达到降低角膜屈光力，继而矫正视力［11］。临床上普遍认为术后屈光度变化＜±0.5D为屈光稳定。术后随着时间的推移，屈光力逐渐向术前同种屈光力转变，术后早期(1mo)的裸眼视力及屈光度往往正常，术后晚期(3mo)有部分患者发生屈光回退［12］。其发生机制尚不完全明确，有研究显示屈光回退幅度的大小与预矫正度数相关，可能与较高屈光力激光切削矫治后，角膜瓣下残留角膜基质较薄，容易扩张有关;也可能与术后角膜上皮过度增殖，胶原沉积，角膜基质重塑有关。临床中针对高度近视患者，为了保证角膜安全性，通常采用缩小切削直径以控制角膜切削深度，但在减小切削直径的同时，可能由于角膜曲率变化过大，导致术后屈光度数回退［13］。我们认为角膜屈光性手术产生屈光回退的原因主要有:(1)高度近视眼的角膜组织切削过深，术后角膜自身的修复反应被过度激活，使创面的修复比正常状态下更加旺盛，本来不能再生的角膜组织，再度增生变厚，从而导致回退。此外，也是因为角膜组织切削过多，是角膜的后表面有不同程度的扩张，进而向角膜前方彭龙，导致屈光回退。(2)不合理用药，手术后要用一段时间的糖皮质激素类滴眼液，手术后激素类滴眼液的作用是消除水肿，减轻术后反应，抑制角膜过度修复的作用。用药不规范、激素用量不充分，导致角膜修复过快出现回退。(3)年龄偏大，特别是近视度数较高的大龄患者容易出现回退，因为角膜中央胶原基质层的变薄，且韧性下降。韧性不够，使之不能耐受来自眼球内部正常的压力，角膜修复慢，形态稳定时间较长，术后很长的时间角膜一直被眼内压力向前顶压，本来已经被激光变平坦的角膜弧度，又会被正常眼内压顶压重新变陡峭，使屈光回退。(4)高眼压的影响:术后变薄的角膜无法耐受眼内高压的持续顶压，也是导致角膜弧度再度变陡峭，导致屈光回退。(5)高度近视患者，高度近视主要伴有眼轴延长和眼底基质的改变如颞侧弧形斑，色素上皮变薄，豹纹状眼底，Fuchs斑，视网膜脉络膜萎缩等，视力呈进行性下降。而眼球后段延长，扩张及变形可影响脉络膜，视网膜循环，引起组织营养代谢功能减退，即使未接受过屈光手术，其近视度数也在逐年加深，也就数说LASIK术后的近视发展亦可造成回退［14］。为了保证LASIK术的有效及稳定。我们总结术后前3mo角膜曲率改变对屈光回退影响最大，术后早期为抑制角膜水肿及基质细胞增长，常规应用激素类药物，但激素类药物可以使眼压升高的危险，所以术后早期应用降眼压药物对术后早期角膜塑形有重要意义，可以稳定角膜形态，减少术后屈光回退量。对于角膜剩余基质层较薄者，早期更应该应用降眼压药物，能有效降低角膜膨隆及术后早期屈光回退的发生率。对于中度和高度近视患者发生回退而无眼轴增长者，可以选择行二次手术，对于超高度近视患者应检测眼轴及眼底情况，如眼轴不继续增长和眼底无病理性改变时可选择合适时机二次手术。综上所述，LASIK术后屈光回退是一个复杂的过程，LASIK术后屈光回退的发生与术前屈光度有关。高度近视和超高度近视可能因眼轴进行性增长发生屈光回退，中度近视可能因术后基质修复引起角膜厚度增加和角膜曲率变化发生屈光回退。再次行LASIKRK、PRK、LASIK后，由于个体差异，角膜基质床的不光滑，激光能量波动及环境变化等因素影响，激光手术有时不能通过1次治疗就达到最佳视力。有些会出现屈光回退或原有近视加深，术后6个月近视度数较术后3个月高0．75D为屈光回退[17]。对回退的患者在角膜厚度足够的前提下，可以通过在原角膜瓣下再次行LASIK而获得良好的效果。再次手术前应精确计算角膜厚度，保证术后残留的角膜基质床大于250μm和大于原始角膜厚度的1/2，这样可以避免圆锥角膜和角膜膨隆的发生。再次手术时间宜选择为屈光度基本稳定6个月以后。对屈光度不稳定者不宜再次手术。再次手术无不良并发症，术后视力和屈光度基本稳定，可见，再次行LASIK有良好的稳定性和预测性[18]。2.2角膜地形图、角膜波前像差引导的LASIK切削术以角膜地形图或角膜波前像差引导的ORK个性化屈光矫正程序是依靠获得人体角膜的个体数据和完整的光学系统像差信息来进行的，ORK程序将测量的数据转换成“最优个性化切削”方案进而完成最优个性化的视力矫正。此技术不但能节省角膜组织，且术后视力恢复迅速，屈光度稳定性、可预测性好。再次行该手术的时间应在第1次手术后至少半年以上，手术残留的角膜基质床厚度必须大于250μm。角膜地形图或角膜波前相差引导的ORK程序所进行的二次LASIK手术为解决各种角膜屈光手术后所引起的屈光回退提供了一个安全、有效的方法[19]。2.3LASEK术研究表明，在首次行LASIK前近视度数偏高，术后残留的角膜床厚度接近或达到250μm的术眼[20]，进行第2次LASIK补矫效果欠佳，再次出现屈光回退甚至发生角膜膨隆或圆锥角膜的可能性较大。Wu等[21]发现LASIK术后残留的角膜厚度少于250μm，角膜后表面中央向前凸明显增高，250μm可能是较合理的安全限度，因此对于这部分患者不宜再次行LASIK。LASEK治疗LASIK术后屈光回退安全、有效，特别适用于LASIK术后角膜残余基质较薄的患者[22]。2.4人工晶状体植入术角膜屈光手术后发生屈光回退因角膜过薄或回退的度数较高，再次进行矫正效果欠佳[23]。而有晶状体眼的人工晶状体植入术veryses（虹膜夹持型）和ICL/TICL（后房型）可以解决这一角膜屈光术后屈光回退的问题。长达8年的研究证明，有晶状体眼人工晶状体植入术矫正超高度近视眼的效果明显且稳定[24]。并保留晶状体调节功能及提高术后的视觉质量，所以是角膜屈光手术的良好补充[25]。故其也可以应用于角膜屈光手术后屈光回退，屈光状态具有可预测性和可控制性。术眼术后视力恢复迅速，并且手术具有可逆性。总之，有晶状体眼人工晶状体植入术矫正角膜屈光手术后屈光回退不受角膜厚度的限制，作为非常有前景的屈光手术有广泛应用的趋势。2.5飞秒激光屈光手术飞秒激光可以制作厚度和直径非常精确的角膜基质瓣[26]，现已逐步应用于临床。飞秒激光先制作角膜瓣，进而行瓣下基质上准分子激光切削术（Femto-LASIK）[27-28]，或飞秒激光制作角膜瓣后，在通过此激光在瓣下切除一透镜形状的基质以及基质内的切削（即飞秒激光角膜磨襄术）[29]，可为角膜屈光术后出现屈光回退提供更安全、有效的治疗，特别是对原有角膜瓣较厚的患者，可通过在原有瓣上再精确制作一个薄瓣，这样就可以残留更多的角膜厚度，因此，该手术扩大了再次手术适应者的范围，并明显提高了安全性。3药物治疗3.1复方决明胶囊LASIK后早期，为抑制角膜基质细胞和纤维组织的增生，常规需应用糖皮质激素类药物，但长期使用激素类药物有导致眼压升高的危险，并且高度近视患者对激素类药物的敏感性是健康人的6倍[30]。眼压升高可使角膜前后表面向前凸，前房加深，角膜前后表面曲率增大，从而导致屈光回退。复方决明胶囊的主要成分有车前子，可利水明目，降低眼压；五味子则通过使瞳孔收缩来降低眼压。随着眼内压力的下降，术后引起角膜向前膨隆的力量降低，角膜前、后表面曲率小，屈光度低，从而减轻或阻止术后屈光回退。方中主要成分包括木贼、决明子、菊花、白蒺藜等药物可清肝明目、疏风清热，是退翳明目的主要药物。复方决明胶囊还有抑制角膜基质增生，促进其修复和塑形的功效，可使屈光度稳定，有效降低术后屈光回退的发生率[31]。因此，LASIK后早期联合应用此类药物可治疗并预防屈光回退。甚至可抵消因术后应用糖皮质激素所导致的眼压升高，使角膜在一个较平坦的环境中修复，改善屈光状态。3.2马来酸噻吗洛尔滴眼液术后角膜前凸导致屈光度增加是LASIK后屈光回退的重要原因，然而眼压是引起角膜向前膨隆的唯一内在动力，术后使用降眼压药物（2．5g/L马来酸噻吗洛尔滴眼液）可治疗由此引起的屈光回退，并且有较好的疗效。马来酸噻吗洛尔滴眼液可能是通过降低LASIK后屈光回退患者的眼压，降低促使角膜向前膨隆的内在动力，使眼压和角膜抗张力重新达到平衡，前凸的角膜得到回复，角膜屈光力降低，从而减少屈光回退的发生率，提高术后裸眼视力[32]。3.3托吡卡胺滴眼液临床上主要用于散瞳验光及治疗假性近视、部分低度近视。托吡卡胺滴眼液可使睫状肌麻痹，调节放松，解除痉挛，托吡卡胺滴眼液治疗角膜屈光术后屈光回退主要原理是放松痉挛的睫状肌，从而使晶状体变平坦，降低晶状体的屈光度，以此来提高视力。因此，角膜屈光术后出现屈光回退的患者，可采用托吡卡胺滴眼液进行治疗，以放松眼睛的过度调节，降低屈光度，达到提高裸眼远视力的目的。其中，屈光回退度数较低的患者，通过托吡卡胺滴眼液治疗有显著效果；而屈光回退度数较多的患者则没有屈光回退度数较少患者的疗效显著，对于这部分患者仍需要采用再次手术、ICL或重新配镜治疗。托吡卡胺滴眼液为一种散瞳药，有导致升高眼压的作用，故眼压偏高或有青光眼家族史的患者禁用此法[33]。3.4皮质类固醇激素角膜屈光手术PRK后屈光回退的原因之一是与角膜基质重塑和上皮增生有关，角膜胶原纤维增生，细胞介导的基质增生明显，与角膜基质增加高度有关[34]。PRK术及LASEK术后应用皮质类固醇激素治疗能够减少上皮细胞层下胶原层的厚度，降低基质中由成纤维细胞及上皮细胞所产生的透明质酸的含量。因而，多数学者在角膜屈光术后应用激素滴眼液以减轻近视回退的程度，这种作用是由于激素对细胞有丝分裂和对术后角膜炎性反应的抑制。所以术后局部大剂量应用糖皮质激素不仅能抑制局部纤维增生，并且能减轻眼内炎症和由此引起的增殖，同时还能使角膜活性细胞中DNA合成减少，减轻特异性的抗代谢作用，从而降低角膜细胞的活性，减少胶原纤维的合成，使新生上皮下胶原纤维层的厚度减少，进而防止屈光回退的发生。皮质类固醇激素眼部局部应用的不良反应主要是激素性高眼压症。激素性高眼压症与患者个人敏感度有很大关系，与短期用药量关系不紧密。可以考虑手术后在定期监测眼压变化的前提下，短期内大剂量局部使用激素[35]。不同术式、不同程度的屈光回退选择不同的治疗方法，可能是减少再次手术后所产生的眼部并发症的必需过程。再次行LASIK和LASEK手术是现在普遍采取的治疗角膜屈光手术后屈光回退的方法，然而对角膜较薄的近视屈光回退患者再次手术以植入前后房人工晶体为首选，对PRK或Lasek术后haze较重的回退患者先采用眼部频繁点皮质类固醇激素一段时间，haze减轻后酌情处理，散瞳剂对回退较轻者可适当应用。无论哪种手术，配以降眼压药物滴眼，减轻眼内压对眼球壁的压力，尤其是对已经变薄的的角膜组织生物动力学的改变尤为重要。而再次配眼镜则根本没有达到角膜屈光手术治疗的目的，所以临床上需要找出简单、实用、经济的预防或治疗手段。而药物治疗是一种较好的方法，但其疗效及稳定性尚待进一步研究。参考文献：[1]王勤美，陈跃国，赵少贞，毕宏生，屈光手术学（第三版）.北京：人民卫生出版社，2018年11月.133-136157-159.[2]季红，熊洁，罗启惠，王科,等.飞秒激光辅助LASIK联合快速角膜交联巩固术治疗中高度近视的2年期疗效观察，第三军医大学学报.2020,42（19）：1957-1964.[3]刘党会，徐国兴，兰长骏，沈梅晓，眼视光器械学（第三版）.北京：人民卫生出版社，2019年2月.32-3759-61.[4]宋丙芳，丁建光，LASIK术后屈光回退的回顾性分析，武警后勤学院学报（医学版），2012，21（9）：721-722.[5]AntoniosR，ArbaMS,AwwadST.Hyperopiclaserinsitukeratomileusis:Comparisonoffemtosecondlaserandmechanicalmicrokeratomeflapcreation.JCataractRefractSurg2015;41(8):1602