围手术期合理输血与血液保护课件

围手术期合理输血与血液保护围手术期合理输血与血液保护围手术期合理输血与血液保护

1667年首次尝试用1818年开始用哺乳动物的血给人输血 同种异体输血1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救挽救了亿万生命+重大医学和社会问题围手术期合理输血与血液保护血源极其短缺输入同种异体血液重大传染性疾病的传播肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发临床输血围手术期合理输血与血液保护输血错误–

人为失误输血反应

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急性和迟发性输血相关传染性疾病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关免疫功能抑制（TRIM）红细胞储存损伤相关并发症输血风险与患者预后围手术期合理输血与血液保护输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCVBuschMP,etal.JAMA2003;289:959-962HIV=1:1,800,000HCV=1:1,600,000HBV=1:82,000-1:220,000围手术期合理输血与血液保护风险增加2.18Chest2003;124(1):102-107输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短围手术期合理输血与血液保护存活率肿瘤复发率风险增加1.52倍风险增加6.67倍AnnalsofSurgery1994;220(6):791-79输血导致术后肿瘤复发率增加围手术期合理输血与血液保护ATP含量减少,细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏2,3-DPG下降（1周后检测不到）导致Hb与O2结合能力增强，O2难以释放进入组织RBC形态、功能变化刚性增加，变形能力差NO耗尽，fHB增加，导致血管收缩血液储存损伤-

生化、结构、形态的破坏，功能下降DzikW.TransfusionMedicine2008;18:260-5BarshteinG,etal.TransfusionMedicineReviews2011;25:24-35围手术期合理输血与血液保护危重病人输注红细胞预后9MarikPE,CorwinHL.CritCareMed2008;36:2667-74死亡感染并发症急性呼吸窘迫综合征围手术期合理输血与血液保护HebertP,etal.NEnglJMed1999;340:409-17TRICC研究（比较进入ICU后30天生存率）>7g/dL>10g/dL限制性输血VS.开放性输血围手术期合理输血与血液保护RaoSV,etal.JAMA2004;292:1555-1562输血患者和未输血患者，Kaplan-Meier预估的30天死亡率曲线24,112例病人的回顾性分析(GUSTO,PURSUIT,PARAGONB)利用Cox比例风险模型将输血作为一个随时间变化的协变量经调整的输血相关死亡风险指数为3.94(3.26-4.25)Hct>25%的输血事件会导致30天死亡率的增加Hct=25%以下输血，没有影响输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响围手术期合理输血与血液保护心外科手术病人-June30,1998toJanuary30,20062,872例病人，输注8,802单位红细胞，储存时间≤14天3,130例病人，输注10,782单位红细胞，储存时间≥15天KochCG,etal.NEnglJMed2008;358:1229-39红细胞储存时间及心外科手术后并发症围手术期合理输血与血液保护全世界全世界 8500万单位RBCs/年

3.4万吨（中国1/10)美国 1500万单位RBCs/年围手术期合理输血与血液保护国家重大需求-血源紧张全国医院用血量 2010年 3000吨手术科室病人用血 2/3 2000吨全国为手术献血人次 200ml/人次 1000万全国直接医疗费用 70亿元卫生部行业基金（2011-2015,2900万）《临床安全合理用血的实施与推广》1998年10月1日《献血法》2000年卫生部《临床输血技术规范》WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”围手术期合理输血与血液保护献血法1998年10月1日实行增源 行政部门节流 医护人员

节流＝变观念＋新技术围手术期合理输血与血液保护医学教学和行医的转变怎样输血————怎样不输血围手术期合理输血与血液保护观念的改变

血液≠补品血液＝特殊的药物缺血容量≠缺血合理血液稀释＝保证氧供围手术期合理输血与血液保护医师们可以使用的新技术减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品围手术期合理输血与血液保护减少出血

(Frombloodysurgerytobloodfreesurgery)微创手术介入手术麻醉控制性低血压术前血液等容(超容)稀释动脉内球囊导管围手术期合理输血与血液保护主动脉内球囊阻断术围手术期合理输血与血液保护

Old NewOperation 5-10hr 1-2hrBleeding 10-20L <0.5LHospitalMortality 10-20% 0Complications More LessTumorReoccurrence >50% <10%Transfusion >5L 0HospitalCost(RMB) 50,000 20,000BetterOutcome=4S围手术期合理输血与血液保护AbadcaseTheballoonwasrupturedinthesurgeryMassbleeding，7Lin1hr一次失败！围手术期合理输血与血液保护Anewcatheterdesigned围手术期合理输血与血液保护失败是成功的妈！失败常常意味什么？围手术期合理输血与血液保护失败是成功的妈！

坚持是成功的爹！

围手术期合理输血与血液保护可以使用的新技术减少出血回输失血

(Fromskintoskin)自家献血合理血液稀释血液代用品围手术期合理输血与血液保护非肿瘤手术的失血回收在全国已普及围手术期合理输血与血液保护肿瘤手术的血液回输1996-2007年四川大学华西医院

6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾围手术期合理输血与血液保护肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较手术例数RBCS输入例数FFP输入例数RBCS输入量FFP输入量31.333.527.034.128.7肿瘤手术/外科手术（%）围手术期合理输血与血液保护肿瘤手术输血时间段的比较手术当日围手术期合理输血与血液保护细胞核特殊有核细胞滤器

用于肿瘤患者手术血液回收围手术期合理输血与血液保护能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）处理前处理后P=有核细胞计数(/L)(3.34±1.28)×109(5.17±3.78)×1050.000HCT(%)35.8±9.934.5±11.20.013RBC(*1012/L)4.15±1.243.97±1.280.000红细胞回收率(%)100±094.9±2.9围手术期合理输血与血液保护免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-统计免疫荧光染色

(双阳性/阴性)例数30/00/30细胞培养(阳性/阴性)例数21/90/30处理前处理后围手术期合理输血与血液保护接种裸鼠的结果处理前处理后有核细胞计数(/L)(2.46±1.63)×109(4.54±12.04)×105细胞培养(阳性/阴性)30/00/30接种裸鼠(阳性/阴性)20/100/30围手术期合理输血与血液保护拟开展以4S为终点的大样本，多中心，

随机分组，长期随访的临床研究

5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症同种异体库血使用量输血费用、住院费用ICU入住时间和术后住院时间住院期间满意度出院后生存质量围手术期合理输血与血液保护可节约医疗资源全国医院用血量 2010年 4000吨手术科室病人用血 60% 2400吨肿瘤手术病人用血 34% 800吨手术当天用血 80% 640吨全国为肿瘤手术献血人次200ml/人次 320万全国直接医疗费用 2元/ml 12亿元围手术期合理输血与血液保护可以使用的新技术减少出血回输失血自家献血？？？合理血液稀释血液代用品围手术期合理输血与血液保护可以使用的新技术减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品围手术期合理输血与血液保护生理学基础围手术期合理输血与血液保护血液成分和功能血液成分 保存条件有形成分 白细胞 红细胞 4℃

血小板 常温血浆 （含凝血因子） 冰冻血液的主要功能： 1、运输

2、凝血

3、内环境稳定

4、免疫围手术期合理输血与血液保护急性大失血的处理原则

“维持血液基本功能”1、运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞2、凝血 维持正常凝血功能3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱4、免疫 同种异体血抑制免疫血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!围手术期合理输血与血液保护麻醉科医师的首要任务保证组织供氧！围手术期合理输血与血液保护红细胞最基本的功能

携带氧气供氧/耗氧平衡及其监测与调控

（静脉血氧饱和度及其意义）围手术期合理输血与血液保护细胞的耗氧使动脉血变为静脉血

动脉血（PO2=100mHg,SaO2=100%）

细胞耗氧（线粒体）（PO2=9mmHg，SO2=25%）

静脉血（PO2=40mmHg,SvO2=75%）围手术期合理输血与血液保护下腔静脉SvO2＝85％冠状静脉SvO2＝35％上腔静脉SvO2＝55％SaO2=100%SaO2=外呼吸功能（通气与换气）SvO2=供氧/耗氧平衡SvO2=75%围手术期合理输血与血液保护

SvO2=静脉血氧含量/动脉血氧容量X100%动脉血氧饱和度正常≠组织供氧/耗氧平衡

Hb

SaO2

CO-VO2

＝-------------------------------＝75％

Hb

SaO2

CO围手术期合理输血与血液保护SvO2与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比正常人的SvO2= （14100%1.3950－250）

100％（14100%1.3950）= （973－250）/973100％= 75％围手术期合理输血与血液保护组织的供氧/耗氧平衡

Hb

SaO2

COSvO2

----------------------＝75％

VO2

围手术期合理输血与血液保护SvO2与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比围手术期合理输血与血液保护血红蛋白降低动脉血氧饱和度下降心输出量低耗氧增加严重 高热 代谢率明显增加 严重感染 SvO2低于正常围手术期合理输血与血液保护肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义临床意义 肺动脉血 上腔静脉血正常均值 75％ 55%正常下限 60％ 45%严重酸中毒 50％ 35% 多脏器衰竭 40％ 30%死亡 25％ 20%围手术期合理输血与血液保护机体供氧/耗氧平衡

Hb

SaO2

CO ------------------------

VO2

血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、全身耗氧量

3、心功能

4、SvO2>60%围手术期合理输血与血液保护等容血液稀释Hb(g%) 14 6 6SaO2(%) 100 100100CO(L/min) 5 5 7.5DaO2 973 417625VO2(ml) 250250250SvO2(%) 75 4060围手术期合理输血与血液保护全球围手术期输血指征的3级“进化”美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)<30%。(“10/30标准”)1990：Hb<80g/L或Hct<24%2006：《围术期输血和辅助治疗指南》Hb下限60g/L

Anesthesiology,2006,105(1):198-208.中国和英国：7-10/dl 美国：6-10/dl围手术期合理输血与血液保护1、四川大学华西医院2、昆明医学院附属第二医院3、川北医学院附属医院4、贵阳医学院附属医院5、青海医学院附属医院326例预计出血>1L病人

不输血病人

I级伤口愈合对照组 37.5% 71% 实验组 71.9% 87%

卫生部(全世界)：Hb<7(6)克需输血;>10克不需输血多中心、大样本临床验证

规范化输血

证明实施卫生部《临床输血技术规范》的重要性和可行性

围手术期合理输血与血液保护6或7～10g/dL？？？来自全世界临床的问题(FromBedside)围手术期合理输血与血液保护红细胞最基本的功能

携带氧气围手术期合理输血与血液保护组织的供氧/耗氧平衡

Hb

SaO2

COSvO2

----------------------＝75％

VO2

血红蛋白的安全水平： 1、呼吸功能

2、心功能

3、全身耗氧量围手术期合理输血与血液保护围手术期输血指征评分（Peri-OperativeTransfusionTriggerScore,POTTS）加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≧95%时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38℃无+1≤0.05μg/kg.min36~50%38~40℃

运动或体力劳动或激动时发生+2≥0.06μg/kg.min≥51%>40℃

日常活动或休息安静时发生上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分≥10分算10分。即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。围手术期合理输血与血液保护华西医院的小样本研究试验组（n=47)对照组（n=31）术前Hb11.9±1.712.5±1.6手术时间(min)250.2±63.4254.2±69.2术中输血人数9/47(19.1%)14/31(45.2%)＊人均输血量(ml)123219＊总输血人数14/47(29.8%)20/31(64.5%)＊输血量范围(ml)400600人均输血量(ml)178467＊人均输血费用（元）4991168＊ICU入住比例1（1天）2（2天，5天）引流管拔出（天）3.60±1.564.48±1.59术后在院时间（天）10.13±3.7911.58±4.11切口愈合情况均为甲级除1例外均为甲级围手术期合理输血与血液保护再回临床大样本多中心研究,3000-6000例:

6-10g/dl评分组;

7-10g/dl中国指南组;

10g/dl组围手术期合理输血与血液保护TranslationalMedicine=

4B+4P 4SBedsideBenchBedsideBetterOutcomeProductsProceduresProtocolProofSaveLifeSaveQualitySaveResourceSatisfaction“以病人需求为导向的医学研究”围手术期合理输血与血液保护主要观察指标：

①患者输血人数比例和输血量②术后病死率和各种并发症的发生率。次要观察指标：①ICU入住率和ICU时间②术后引流量和引流管拔出时间③手术切口愈合情况④患者的住院时间和住院费用⑤患者恢复正常生活时间⑥患者恢复正常社会活动时间研究方案重点=4S寿命生存质量医疗资源病人满意度围手术期合理输血与血液保护麻醉科医师可以使用的新技术减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品围手术期合理输血与血液保护血液的基本生理功能

决定大失血处理的基本原则急性大失血的处理原则

“维持血液基本功能”围手术期合理输血与血液保护急性大失血处理基本原则血液成分和功能血液成分 保存条件有形成分 白细胞 红细胞 4℃

血小板 常温血浆 （含凝血因子） 冰冻血液的主要功能： 1、运输

2、凝血

3、内环境稳定

4、免疫围手术期合理输血与血液保护急性大失血的处理原则

“维持血液基本功能”1、运输 绝对保证血容量 合理输入红细胞2、凝血 维持正常凝血功能3、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱4、免疫 同种异体血抑制免疫血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!围手术期合理输血与血液保护失血比例 失血量 治疗 <20％ 1000ml 血浆代用品20－50％ 1000-2500ml 红细胞50－100％ 2500-5000ml 红细胞＋FFP>100％ >5000ml 红细胞＋FFP＋血小板

2单位红细胞（400ml全血中红细胞）

+200ml血浆（400ml全血中的血浆)

+2单位血小板(400ml全血中血小板）

打包输血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板=10-12单位血小板

2、冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原体重=70公斤，血容量=5L400ml全血提高血红蛋白1g/dl围手术期合理输血与血液保护如果失血还在进行时失血40%就要考虑准备FFP！失血80%就要考虑准备血小板！围手术期合理输血与血液保护使用洗血球机时

只回输了洗涤红细胞

所有凝血因子都没有被回输围手术期合理输血与血液保护华西医院麻醉科正在重点配备

手术床旁急救、影像和检验1、心肺脑复苏和困难气道车2、便携式超声3、移动实验室（MobileLab）

凝血功能 血气 内环境4、移动血库围手术期合理输血与血液保护模拟病例分析与处理围手术期合理输血与血液保护基本问题复习中国一个单位红细胞悬液能提升多少血红蛋白浓度?围手术期合理输血与血液保护女，42岁，60公斤，股骨肿瘤。ASAI级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时手术结束时共出血1500ml，未回输已输入人工胶体液1500ml,晶体液2000ml吸30%氧气，SpO2=95