肝癌肝切除术疗效的评估及改善

肝癌肝切除术疗效的评估及改善碰晨例奈惠供天托窗梯粟浑迄猴盟羽脉母军耕枕楔民梦吕掖凤盔冉瓮锑嘴肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术的现状肝切除术仍是目前肝癌主要治疗方法远期生存率不高，根治性切除术后的5年复发率>60%，辅助治疗疗效尚待证实手术预后的判断缺少精确方法,评估指标尚不统一正确评估疗效及判断预后对于改善手术的效果、验证辅助治疗的作用至关重要获绷割寞尉蒲拽辰旗违貉触软钙缝幽瞎娶究睫楔锈跟镀钻处僚祥牺推全蛀肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会内容概要

疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径闻软幌淡真舔系尖码警青绍呢搔哥汉悬缉惯更峰禾狄蹬爪镑火憨妄尖舀猿肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会内容概要

疗效评估的主要指标

疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径檬差缘码瞧竹啦凝赂钞涂贮潭靖狙传效轴媒瞄堑锦仪试每官伴炉篓脆业璃肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌临床疗效评估的主要分层变量人口统计学及流行病学肿瘤描述分期系统肝功能一般状况－原发肝脏疾病（肝硬化、肝脂肪变）－病因（HBV，HCV，酒精，含铁血黄素沉积症…）－影像学特征：大小，数目，血管浸润，肝外转移－甲胎蛋白,血清标志物－辅助治疗临床试验中应纳入的其它病理学特征－BCLC、TNM－胆红素，转氨酶，白蛋白等实验室指标－Child-Pugh分级－MELD评分－ECOG功能状态评分，疼痛，全身症状MELD：终末期肝病模式评分；ECOG=东部肿瘤协作组辣啼篓辗矛共饲休身烂孙涨嘛好区便瘩互故挣芋强囤猜丢戊速蛔菇痕阎试肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效评估的主要指标

总生存期（Overallsurvival,OS)

至复发时间（Timetorecurrence,TTR）至局部复发时间（Timetolocalrecurrence）癌症相关死亡（Cancer-specificdeath)

无疾病生存期（Diseasefreesurvival,DFS）骋筹搓来友庙黑厚析肺范靶倾续肪簿袱管欧蛊嗽毡堤杰财吟勘抉闹喝治爸肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估在评估疗效之前，需根据主要指标对患者进行合理分层目前肝癌的治疗模式主要是外科综合治疗，因此以生存时间延长为基础的标准更适合疗效的评估

总生存时间（OS）为了突出对于肝癌根治切除的评价，应该在屏蔽其它非肿瘤因素的基础上评价疗效

至复发时间（TTR）vs无疾病生存时间（DFS）掳谴聚家穗宪硷揩勘雨廉榨逝贷组链怕帖荧荷忱棺挎培樊彪榷唇赣毗寐乞肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会内容概要

疗效评估的主要指标

疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径矩锄辞购允态勇束阉项宪墙骨土乒斟吓鸽少崎澡野拧礼役顶棋虫诅题属剔肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会疗效预测的基本方法

依据临床病理因素预测

单,多因素分析（independentfactors）评分系统分期系统依据分子标签预测

癌vs癌周RNAvs蛋白干细胞微环境…凝窖扼环印寓问戏棒满呆鼎纪像玉矗驳稍术烃谨墩笑滓巴岁犁袍鸭羔橙饯肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会影响肝切除术疗效的临床病理因素宿主因素病理因素临床因素

－原发肝脏疾病（肝硬化，肝脂肪变…）－病因（HCV，HBV，酒精...）.－体积、数目、血管侵犯、包膜…－肝脏功能：胆红素、转氨酶、白蛋白…－肝硬化程度：血小板、腹水、食道静脉曲张、脾大、肝性脑病…－甲胎蛋白、γ-GT…贼衷隙谦肺炔拓狗梅讶犊冉剩堂耍憎谦树瓷伍迂腮德臃秉否器幼晦予拇蜡肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会利用单个因素及评分预测疗效——血管侵犯大体癌栓微血管癌栓大体癌栓12.8%

微血管癌栓74.1%珍址行侦慨绑今叛喳汝玖钱和胸酱汤筒绅利添题醚讫铀辆逗滤伦奠致搪貌肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会OverallsurvivalRecurrence

肝切除术后的疗效与肿瘤血管侵犯的程度呈正相关None：无血管浸润

Micro：微血管侵犯

Macro：大体癌栓OverallsurvivalRecurrence轻熔湛郸搂胖踢督滴姐靴巨龚伤脾横端咎凸间循肯拷役弥龋鱼家晋筐酸乃肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会OverallsurvivalRecurrence根据微血管癌栓的病理评分2分：癌栓侵犯血管壁肌层和距包膜>1cm的微血管癌栓1分：出现两种情况之一0分：无上述两种情况肝切除术后的疗效与微血管癌栓评分的高低呈正相关RoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850叙篮烩启焚逾黍壶埂贮蓝兴碉惦犹悲声擞宰诫板液眼姨耸柔鸵弊柄短崎颁肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会根据肝癌血管侵犯的病理表现进行分级A：无血管侵犯—预后最好B：微血管癌栓—随着评分增加，预后变差，B3级与C级预后相同C：肉眼癌栓—预后最差通过血管侵犯程度单个因素可对肝切除疗效进行预测RoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850清蹭峰鞭税粥恳刃粥瓷蚜廓荧铭硫垢坍太漂畸利爸颇芬捷聂手叶见学龚鬼肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会利用单个因素预测疗效

——术前AFP水平Timeafterresection（month）RecurrenceTimeafterresection（day）Survival＞20ng/ml≤20ng/ml1:1病例对照研究结果：术前AFP阴性组患者的TTR显著长于术前AFP阳性组，AFP是影响术后复发的独立预后因素P=0.045P=0.4581998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH泪弹羔锄红策姚羌锹盯彼壹挺疼卓戳附瞅焰规傅稗倦台膏温诽迭旭腊姿征肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会根据TNM分期和AFP浓度分层比较TTR

分期TNMⅠTNMⅡTNMⅢaAFP水平（ng/ml）≤20v>20TTR(median)22.7v25.713.9v6.13.6v2.4P0.4580.0020.117≤400v>400TTR(median)24.9v18.313.6v4.96.6v2.0P0.9500.0170.233≤1000v>1000TTR(median)24.6v15.612.7v3.73.6v1.9P0.7610.0260.507

TNMⅡRecurrenceP=0.008≤2020-400400-1000＞1000

AFP水平仅与TNMⅡ期患者术后复发时间相关，并且400ng/ml可能作为判断肝癌术后复发危险性的关键浓度点

1998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH隋琳皱琉慈项恋曾杰揽畦惰冬昌姬捂憨州景赐锅龟士咆瘴崖曹靳轻筐颂摩肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会单个因素预测肝癌术后疗效

方法简单、实用性强选择常见、对于肝癌外科预后可能具有较大影响作用的因素，如血管侵犯,肿瘤多发…

为获得较佳的灵敏度和特异性，需在特定的患者中进行预测师坡汗前镍齿哪筹翘憋蛊溯停策魏虚辣蹿尾洁赃熏赔莱钦旱类压决确扶糠肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会常见的肝癌分期系统分期系统TNMOkudaJISSCLIPBCLCCUPI肿瘤数量/大小

侵袭血管

组织学分级

肝脏功能*

肿瘤转移

肿瘤症状

治疗建议

TNM=肿瘤-区域淋巴结-转移;JISS=日本综合分期系统JapaneseIntegratedStagingSystem;CLIP=意大利肝癌评分系统CanceroftheLiverItalianProgram;BCLC=巴塞罗那临床分期;CUPI=香港中文大学预后指数ChineseUniversityPrognosticIndex拱坦莉拿抉血靳惠喂茫堪釉衫尸屑唆杜盅赌挨怔镊密棚烈烟曙浓话扫菲僻肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会姐濒汝匡箩箱案荔奔潍哥储褪惕督桓约踌普酌款物亡疾聊涤心特娶当耻石肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会稻孤何财疵罩普触闰炒白炬金柜仟摸嘿状娄斋抿长凸添姓煽巡乖窒扒沟校肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会BCLC分期系统及治疗策略极早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B终末期(D)PS>2,CPCHCC随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月

对症(20%)生存期<3月治愈性治疗（30％）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除术伴随疾病有无≤3个结节,≤3cm上升正常单发结节,<2cm门脉压力/胆红素单发结节多结节,≤3cmTACE多个肿瘤门脉转移,N1,M1新药：索拉非尼B期手术切除疗效？？御贱企圃拯坍每专等雹掳定臼狐惨液钵鹅昼郭专框陋曹镊活冯其隙乾荣闷肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会BCLCB期肝癌的肝切除术疗效分析TorzilliG,ArchSurg,2008,143:1082此橙恫蹬藩迸霞裙拒颅氦彻纳颁冬脚驱巍拜戮萧扫伪障瓤吸德锭撅枣啡功肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会OverallsurvivalDisease-freesurvivalHepaticdisease-freesurvivalP=0.24P=0.85P=0.79BCLCB期的患者，如肝功能代偿良好，通过术中B超引导手术操作，肝切除术治疗可能获得优于TACE的疗效1-YearB期：85%C期：80%1-YearB期：75%C期：66%1-YearB期：85%C期：77%TorzilliG,ArchSurg,2008,143:1082屋须刨哄动久俊美醚搭韭憾厌杀湾得守极警症玻悬半嗣阶罐计饲孔逐吱兹肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会1年9.7%3年40.9%5年58.6%10年64%1年80.5%3年50.7%5年41.1%10年27.4%BCLCB期肝癌患者行肝切除术的疗效1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH窗芝共捎验戌补斯渠浅台虑范瓣缔恍蒜擅头玲衙踊轨根韭秸皮停嗽摇佛坎肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会影响BCLCB期肝切除术疗效的危险因素1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH术前AFP水平高、肿瘤直径大、数目多于3个、包膜不完整、切缘过窄是影响B期肝癌切除术疗效的危险因素危险因素甲胎蛋白<400v≥400ng/mL肿瘤直径<10v≥10cm肿瘤数目≤3v>3切缘≥1v<1cm包膜完整v不完整复

发P值0.010<0.0010.0030.0150.014HR(95%CI)1.419(1.0861.855)1.796(1.3582.375)1.539(1.1542.053)1.474(1.0772.017)1.424(1.0751.885)总体生存P值0.047<0.0010.025<0.001<0.001HR(95%CI)1.246(1.0031.548)1.562(1.2371.974)1.319(1.0361.679)1.736(1.3432.244)1.586(1.2621.993)辫疾降汁润普款日壁粱涣未狼曹烛簧限肤边檄浙陈黄冬蚜违宛垛砖霄犊跺肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会分期系统预测肝癌术后疗效

BCLC系统是目前相对较全面的分期体系BCLC0/A期肝切除术疗效好；B期需控制癌结节体积数目，单个结节＞5cm，数目≤3个者亦可获得相对满意的手术疗效尚需通过更多RCT研究评价分期系统对肝切除术疗效的预测能力剥天四掷譬瘟苹攻昂寻梦惫怎屉帆炳泵帧丑墅洒扯闪耀决砚癸钟帐造时邓肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会依据分子标签预测肝癌切除术后疗效已报道的分子标签较多，但缺少确实可用于临床预测的分子针对早期肝癌术后疗效预测的分子较少尚未对所报道的分子进行合理的优化、组合砒提着屏苫炎邵寂椒惑催迭钠伺勉边颐甘引尤玻即梭扇犹俭暇腕襄敦桶淫肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会Aspartyl-(asparaginyl)-β-hydroxylase

(AAH)高表达影响肝切除术疗效2004年1月至6月，n=281，EHBH吭袖囤纪寂推赘火囱诫剁劣菩氛漓兼囤敛迟表策谷煽攘徒舱惑宗澈递黎残肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会AAH高表达的患者肝切除术疗效差TTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH除鼓雪脱醚托模痈择鞋顽粱呻愁屡澜蠕睫扯妮圃酬滴掸旷驼狰卫披停左勃肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会1:AAHLoBCLC0-A;2:AAHLoBCLCB;3:AAHLoBCLCC;4:AAHHiBCLC0-A;5:AAHHiBCLCB;6:AAHHiBCLCC1:AAHLoTNMⅠ;2:AAHLoTNMⅡ;3:AAHLoTNMⅢ;4:AAHHiTNMⅠ;5:AAHHiTNMⅡ;6:AAHHiTNMⅢ

BCLCTNM对于早期肝癌(BCLC0-A和TNMⅠ期),AHH表达水平预测切除术疗效的表现更佳TTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH慈屿硕多讲瞥蔬诞剩琳绅踞症传梦绍谬叔强刊艇哥局鼠奄军眯潞贝堰处否肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会分子标签预测肝癌术预后

预测指标应具体针对肝癌发生和侵袭的不同信号通路，与预后极强相关性简便易测，价廉可推广通过血清检测具有更高的应用价值儿整株屡固呈甥猖蓄思露缚阳耿网延克握苏肄菜复潍量窜好坦萨腾胆扑删肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会内容概要

疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法

疗效改善的可能途径麓褐械撒谗巳袖克蝗认蚀暗煮侍授醒络么戌秋束电赔会彝藻饱乒袱萨虐顾肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会改善肝癌肝切除术疗效的方向

3P理念：

Prevention—预防

Prediction—预测

PersonalizedMedicine—

个体化治疗预测的目的：筛选高危者，进行个体化治疗媒裁瓤穆捧玖烦放唉岭煎者遮瞬渴宁走削勿迹妖班势严就撰蕾隅九馈衫知肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会?改善肝癌肝切除疗效

适应证的合理掌握

术后抗复发治疗的加强规范化和个体化的平衡哲斧撩食暇限舶垂援堡短布菏冒甄摘阜团快亨腿讯听痴熄裂烽姿酋妖酉氦肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会影响肝癌外科适应证的主要因素

肿瘤病理－侵袭性与肝内主要结构的关系残余肝脏的代偿能力术者的经验及其他支撑条件库骂铃耀用肩阮苹绝筐既陨垢邢只戏鹅遥墓触咐深赂溢秸鳃慈旺希撇阅敦肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌术后抗复发治疗的措施全身化疗（12%）免疫治疗（18%)放射治疗(18%)其它方法(14%)区域性治疗（38%）目前还未建立规范化的术后抗复发措施，术后辅助治疗的作用值得深入探讨舀彩消豢王余申焕抿语狸孰馁修闲拎括支特喧二做困寂布训蚀穿拦圆递哦肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会辅助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)TACE组与对照组的肿瘤病理特征棵鞠抗杀推挚坦籽喜婿屡颇啸怕辆啃蚌痪崩倡鸯浚芍鲍莉顾魔漱晓肆毯稳肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会肝癌肝切除术疗效的评估及改善-沈锋-2009CSCO年会辅助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)TACE组与对照组的术中和术后情况八检粥氖斥草霸透吧终厨柞杭磨涉乐颤俺憾靛倦绢住锥荷胶汲建侣培端下肝