9mrsa感染2008年抗菌药物学习班讲义课件

MRSA感染的传播、诊断、治疗与控制吴安华中南大学湘雅医院感染控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地湖南省医院感染管理质控中心0808湘雅医院感染控制中心吴安华2根本知识和耐药机制0808湘雅医院感染控制中心吴安华3MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)其他名称包括:0808湘雅医院感染控制中心吴安华4最常见的多重耐药微生物〔MDRO’s〕0808湘雅医院感染控制中心吴安华5金葡菌耐药性的出现时间〔年〕

药物药物上市耐药出现医院内25%耐药社区25%耐药Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,20010808湘雅医院感染控制中心吴安华60808湘雅医院感染控制中心吴安华7MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素结合蛋白2’0808湘雅医院感染控制中心吴安华8金葡菌–为什么如此让我们担忧?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock传播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐药性ResistanceDecreasingtreatmentoptions0808湘雅医院感染控制中心吴安华9金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.脓毒症Systemicdisseminationand/orsepsis转移病灶Metastaticinfection毒血症Toxinosis0808湘雅医院感染控制中心吴安华10毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation.0808湘雅医院感染控制中心吴安华11CA-MRSA携带PVL基因117CA-MRSA株33美国67欧洲(61法国6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多别离自皮肤和软组织感染所有菌株携带Panton-Valentineleukocidin位点不同地区携带其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August20030808湘雅医院感染控制中心吴安华12PVL与原发性皮肤感染和肺炎172SA检测PVL基因93%疖(furunculosis)、85%重症坏死性出血性肺炎〔severenecrotichemorrhagicpneumonia〕55%蜂窝组织炎〔cellulitis〕,50%皮肤脓肿〔cutaneousabscess〕,23%骨髓炎〔osteomyelitis〕,13%指节感染〔finger-pulpinfection〕Notdetected：infectiveendocarditis,mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinarytractinfection,enterocolitis,toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮肤或软组织感染2死于坏死性肺炎(necrotizingpneumonia)均检测出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–0000808湘雅医院感染控制中心吴安华13MRSA传播0808湘雅医院感染控制中心吴安华14金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然携带HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage0808湘雅医院感染控制中心吴安华15From:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations0808湘雅医院感染控制中心吴安华16大多数的革兰阳性菌：如肠球菌〔包括耐V万古霉素肠球菌VRE〕、金黄色葡萄球菌〔包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA〕、化脓性链球菌等，都能在枯燥环境中存活数月之久。环境中细菌存活时间0808湘雅医院感染控制中心吴安华17微生物试验株数耐药性不同菌株存或时间（天）棉厚绒布混纺聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和肠球菌在织物和其他外表存活时间JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–7260808湘雅医院感染控制中心吴安华18表与临床相关的细菌在枯燥环境中的保存时间细菌类型存活时间参考文献铜绿假单胞菌6小时――16个月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]伤寒沙门菌6小时――4周[90]鼠伤寒沙门杆菌10天――4.2年[15,90,105]沙门菌1天[52]粘质沙雷菌3天――2个月在干燥的地下室：5周[12,90]志贺菌属2天――5个月[90,106,107]金黄色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7个月[9,10,16,52,99,108]肺炎链球菌1天――20天[90]化脓性链球菌3天――6.5月[90]霍乱弧菌1天――7天[90,109]0808湘雅医院感染控制中心吴安华19

MRSA可见于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters0808湘雅医院感染控制中心吴安华20比一比，看一看0808湘雅医院感染控制中心吴安华21MRSA在医务人员中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20

0808湘雅医院感染控制中心吴安华22MDRO’s的传播直接接触与间接接触人-人传播尤其是手接触污染的环境

呼吸道飞沫直接.间接：环境被呼吸道飞沫污染0808湘雅医院感染控制中心吴安华23与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体外表皮肤开放性病变居住〔住院〕环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors传播方式0808湘雅医院感染控制中心吴安华24医院内获得性MRSA 85%MRSA感染发生在医疗机构医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起0808湘雅医院感染控制中心吴安华25金葡菌医院内传播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素阴性病人定植感染皮肤破损侵入性设施，免疫抑制0808湘雅医院感染控制中心吴安华26社区获得性MRSA0808湘雅医院感染控制中心吴安华27CA-MRSA监测定义0808湘雅医院感染控制中心吴安华28CA-MRSA与医院MRSA的差异ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor0808湘雅医院感染控制中心吴安华29CA-MRSA的医院内传播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-90808湘雅医院感染控制中心吴安华30CA-MRSA监测–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof

-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth0808湘雅医院感染控制中心吴安华31CA-MRSA

严重性4例儿童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710开始均用头胞菌素治疗对beta-lactams外抗菌药物菌敏感社区爆发已经发生于Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

爆发0808湘雅医院感染控制中心吴安华32MRSA传播的预防和阻断0808湘雅医院感染控制中心吴安华33预防和控制CA-MRSA卫生HandhygieneShoweringwithsoap清洁和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials伤口护理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment复发时再去除污染的作用?0808湘雅医院感染控制中心吴安华341、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡萄球菌3、金黄色葡萄球菌污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用0808湘雅医院感染控制中心吴安华350808湘雅医院感染控制中心吴安华36我的时刻：手卫生0808湘雅医院感染控制中心吴安华37我的时刻：手卫生0808湘雅医院感染控制中心吴安华38手消毒剂擦手肥皂和水洗手0808湘雅医院感染控制中心吴安华39手卫生观测表0808湘雅医院感染控制中心吴安华40早期发现(筛选)病人和携带者

隔离病人和携带者

治疗病人和携带者

标准预防

医院环境清洁与消毒

医疗器械清洁与消毒

手卫生

加强监测

0808湘雅医院感染控制中心吴安华410808湘雅医院感染控制中心吴安华420808湘雅医院感染控制中心吴安华43MRSA的识别和诊断0808湘雅医院感染控制中心吴安华44如何识别和诊断MRSA携带？

如何识别和诊断MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特点？如何采集标本，进行哪些检查？如何从药敏结果判断是否为MRSA？0808湘雅医院感染控制中心吴安华45MRSA的治疗0808湘雅医院感染控制中心吴安华46MRSA感染治疗原那么早期发现，及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理—引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗0808湘雅医院感染控制中心吴安华47到目前为止0808湘雅医院感染控制中心吴安华48对MRSA有效药物0808湘雅医院感染控制中心吴安华49对MRSA有效的其他药物0808湘雅医院感染控制中心吴安华50万古霉素与去甲万古霉素-应用指征0808湘雅医院感染控制中心吴安华51万古霉素与去甲万古霉素500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服几不吸收蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水48小时内80%由肾小球滤过不易进入CSF炎症时透过增加2.5-5mg/l消除半减期6h,无肾7.5天。几乎不被透析静脉成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少参加100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。0808湘雅医院感染控制中心吴安华52万古霉素与去甲万古霉素-不良反响0808湘雅医院感染控制中心吴安华53替考拉宁〔Teicoplanin)壁霉素〕抗菌谱特点1、对金葡菌优于万古，对表葡菌=万古，局部〔1/3〕溶血葡萄球菌耐药。2、对链球菌MIC90为万古的1/2，对棒、CD、李斯特菌等有效。3、与AG合用对葡萄球菌有协同，对肠球菌无协同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用机制同万古霉素〔于G-菌外膜脂蛋白荚膜及G+菌可能存在的多糖荚膜有关〕0808湘雅医院感染控制中心吴安华54抗菌谱菌株数TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5粪肠球菌20000.254屎肠球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒状杆菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-1770808湘雅医院感染控制中心吴安华55替考拉宁的抗菌活性对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌对本品仍敏感0808湘雅医院感染控制中心吴安华56替考拉宁的抗菌活性耐糖肽类肠球菌的耐药类型特点VanAVanBVanCVanDVanE万古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉宁MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常见肠球菌粪肠屎肠鹑鸡屎肠粪肠屎肠粪肠铅黄0808湘雅医院感染控制中心吴安华57替考拉宁—药代动力学肠道吸收差蛋白结合率90%组织可达有效浓度，但不易进入脑脊液原型肾排血清半减期长，47小时。消除半减期70-100小时。不易透析出去。0808湘雅医院感染控制中心吴安华58每次注射量:6mg/kg〔400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次*对于严重的感染，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁的维持剂量可能需要到达12mg/kg。 **必要时可在下一次用药前测定血药浓度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg测定**IV负荷剂量*IV或IM治疗成年人:简单有效的给药方案

可使血清谷浓度10mg/l0808湘雅医院感染控制中心吴安华59肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L肌酐去除率 剂量调整40-60ml/min正常剂量的1/2，或正常剂量每两天给药一次<40ml/min正常剂量的1/3，或正常剂量每三天给药一次0808湘雅医院感染控制中心吴安华60替考拉宁—临床应用0808湘雅医院感染控制中心吴安华61替考拉宁—临床应用〔儿童〕严重感染负荷量---头三剂静脉注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小时一次。维持量10mg/kg

，静脉注射，每日一次。中度感染负荷量---头三剂静脉注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小时一次。维持量，6mg/kg,

静脉注射，每日一次。新生儿：第一天16mg/kg

，一次注射，维持量8mg/kg，每天一次，静脉滴注时间不少于30分钟。0808湘雅医院感染控制中心吴安华62一般轻微，呈一过性，停药的情况较为罕见局部反响(如：血栓性静脉炎,局部疼痛,红斑)过敏(如：皮疹,瘙痒)胃肠道反响(如：恶心,呕吐,腹泻)肝功能(血清转氨酶升高和/或血清碱性磷酸酶升高)肾功能(血清肌酐一过性升高)中枢神经系统(头痛,头晕)替考拉宁的不良反响0808湘雅医院感染控制中心吴安华63万古霉素替考拉宁抚慰剂用药Sahaietal,1990,AAC,34,765-7