正常胸腺及胸腺病变的CT表现-

正常胸腺及胸腺病变

—CT表现

TheNormalandAbnormalThymus

——CTimagingfinding1Content胸腺病变的CT表现3正常胸腺的CT表现2概述12胸腺是一种复杂的淋巴上皮器官，具有调节细胞免疫的功能，在人类正常免疫中是不可缺少的。CT及MR在胸腺异常的诊断中有重要作用，有利于评价是否正常及胸腺病变的范围。概述13正常CT表现（形态、大小、密度）胚胎发育正常胸腺解剖位置及异位胸腺正常胸腺的CT表现24胎儿第6周，胸腺起源于第三及第四咽囊；第7周，胸腺始基延长并呈圆柱状形态，形成胸腺咽管，逐渐移行至前纵隔；第8周，胸腺始基于下极融合；第10周，肝脏组织及骨髓内的小淋巴样细胞移行至胸腺始基；第14~16周，胸腺进一步分化形成皮质及髓质成分。胚胎发育5正常胸腺解剖位置

位于前上纵隔，上达胸廓入口（甚至突入颈部接近甲状腺下缘），下至心包前面上部，两侧临近纵隔胸膜，后面贴附心包及左头臂静脉及主动脉弓。胸腺的位置上界不超过胸骨柄上缘，下缘不超过左心室上缘或主动脉根部层面，外缘不超过上腔静脉、主动弥弓外缘．其前缘位置正常可随周围结构改变而向左或向右移位。6正常胸腺解剖AB7异位胸腺Ectopicandaccessorythymictissuemayoccuranywherealongthepathofdescent(thymopharyngealduct)astheresultoffailureofdescent,sequestration,orfailuretoinvolute.Ectopicoraccessorythymictissuemaybefoundinthevicinityofthesuperiorvenacava,brachiocephalicvessels,andaorta.Rarely,itmaybefoundintheposteriormediastinumoreveninthedermis.8异位胸腺Figure1.Normalthymuswithacervicalcomponentina12-year-oldboy.(a)Sagittalultrasonographic(US)imageshowsthemediastinalandcervicalcomponentsofthethymus(blackarrows)attachedtothelowerpoleofthethyroid(whitearrow)viathethyrothymicligament(arrowhead).Notethe“starrysky”appearanceofthethymus;thisiscreatedbyhyperechoicfatagainstthebackgroundoftheremaininghypoechoiclymphoidtissue.(b)Correspondinganatomicdrawingshowsthemediastinal(arrowheads)andcervical(arrows)componentsofthethymus.AB9异位胸腺Figure2.Cervicalcomponentofthethymusina3-year-oldboywithastrongmaternalfamilyhistoryofpapillarythyroidcarcinoma.Thecervicalcomponentwasmisinterpretedasan“exophytictumorofthethyroidgland.”Contrast-enhancedCTscansshowanormalmediastinalthymus(arrowsinA)anditscervicalcomponent(arrowsinB).Follow-upstudies2yearslatershowednochange,andthepatientremainedasymptomatic.AB10异位胸腺Figure3.Ectopicparapharyngealthymusina7-week-oldboywitha“mass”intherightmandib-ularangle.Coronalcontrastmaterial–enhancedT1-weightedmagneticresonance(MR)imageshowsanenhancingparapharyngealmass(arrow),whichisisointenserelativetothemediastinalthymus(arrowhead).Atneedlebiopsy,themasswasprovedtobeectopicthymictissue.11正常CT表现（形态）9岁以下多呈方形或梯形，10岁以后随年龄变化较大。12正常CT表现（大小）胸腺的形态随年龄而异，年轻人（特别是25岁以下者）的正常胸腺的大小和重量有较大的差异。国内研究学者认为胸腺的厚度随年龄变化，变化最大是在20-49岁之间，总体来说是从大到小再到大，大于60岁有增大趋势；<59岁，均小于21mm；>60岁，可超过30mm。宽度则随年龄增大而增大。13正常CT表现（密度）在6-19岁人群中胸腺的CT密度与肌肉相同或稍高，CT值约为30Hu。由于随年龄增加腺体遂渐消失而代之以脂肪，故从青春期至25岁期间，以前外凸的外缘变得扁平或内陷，CT值比肌肉低。25岁后胸腺进一步萎缩，不再能见到明确的软组织密度的胸腺结构，但可见在较丰富的脂肪背景上软组织密度岛，萎缩的速度和程度因人而异。在83%的小于50岁的人群中还可见正常胸腺。此后前纵隔完全脂肪化，但大部分人还可见到密度稍高于脂肪的残存的纤维性胸腺框架。14NORMALorABNORMAL??Onthebasisofthisreview,wehavedrawnthefollowingconclusionsregardingtheappearanceofthethymusglandandthedetectionofthymicabnormalities:Thethymusglandislargestatpuberty,anditsoverallsizedoesnotchangesignificantlywithage.Itoccupiesessentiallyallofthemediastinalcompartmentanteriortotheaorticarch,superiorvenacava,andgreatvesselsthroughoutlife.2.Afterpuberty,parenchymalatrophywithintheglandoccurs,withthegreatestpercentageofparenchymalreplacementbyfatoccurringbetweentheagesof31and40.3.Afterage40,thepresenceofasphericalorovalfocalsoft-tissuemasswithinthethymusglandusuallyrepresentaneoplasm.4.Beforeage40,differentiationofasmallthymomafromnormalresidualthymicparenchymaltissuemaybeimpossibleonthebasisofsizealone.5.Atallages,athymomausuallyproducesafocalbulgeinthenormallysmoothadjacentvisceral-pleuralsurface.Moore,A.V.,etal.,Age-relatedchangesinthethymusgland:CT-pathologiccorrelation.AJRAmJRoentgenol,1983.141(2):p.241-6.15（二）肿瘤病变（一）非肿瘤病变1.胸腺增生2.胸腺淋巴样（滤泡性）增生3.胸腺囊肿1.胸腺上皮细胞肿瘤：胸腺瘤2.胸腺非上皮性肿瘤（1）胸腺淋巴瘤（2）胸腺类癌（3）胸腺脂肪瘤（4）纵隔生殖细胞瘤胸腺病变的CT表现3161.胸腺增生

胸腺真性增生的定义是胸腺变大，但是组织结构维持正常的，只是大小超过同一年龄段正常的上限，不涉及任何病理性质的胸腺改变。胸腺真性增生常常见于机体遇到各种应激事件，免疫处于较大的挑战时期，比如肿瘤的化疗、放疗，皮质醇激素治疗，烧伤等应激事件，以后部分患者可恢复到正常大小。常合并内分泌异常，如特发性甲状腺肿、格雷病（甲状腺中毒）和肢端肥大症。胸腺弥漫性增大，但仍维持正常形态，两缘对称，呈光滑的不分叶的外形，CT值与正常者相似。（一）非肿瘤病变17Case2胸腺真性增生，14岁，男。原发性T细胞淋巴瘤化疗后。Case1胸腺真性增生，29岁，女性患者，合并Grave’s病。A.胸腺体积轻度增大，边缘略膨隆。B。经治疗3年后，胸腺体积缩小如正常。182.胸腺淋巴样（滤泡性）增生好发于青壮年，多为15-35岁女性。常见于重症肌无力（MG）患者，65%左右重症肌无力病人显示有淋巴滤泡性胸腺增生。它也被称为自家免疫性“胸腺炎”，较真性胸腺增生多见，此时，胸腺的大小和质量正常，但髓质扩张，而皮质受损。胸腺可正常或增大，常是在MG病人行胸腺切除中发现并诊断的。据报道，在患MG并经病理证实有胸腺增生的病人中，25%-50%的病例在CT上胸腺的大小正常；如有增大则可表现为弥漫性增大，使原略内陷的外缘变为隆突；有的则出现局灶性结节或大至5cm的肿块。CT诊断胸腺淋巴样增生有一定的限度。1936岁，女性患者。胸腺淋巴样（滤泡性）增生，胸轻度增大，边缘稍隆起。203.胸腺囊肿胸腺囊肿不多见，占前纵隔肿瘤1%-3%。可为先天或后天获得性，根据病理组织学将胸腺囊肿分为三类：（1）先天性胸腺囊肿，可发生于胚胎期胸腺移行途中颈部至纵隔的任何部位，但最常见于前上纵隔胸腺区。颈部胸腺囊肿最常见于3-8岁儿童，纵隔胸腺囊肿多见于成人。多无症状，偶在查体或因囊肿大有压迫症状，如胸闷不适、胸痛行X线检查时被发现。（2）获得性胸腺囊肿，常见原因为感染，但也有认为Hassall氏小体扩张构成，好发于无症状的男性。有报道在免疫缺陷病毒感染的无症状的患者中可发生巨大的多房性囊肿。（3）囊性胸腺肿瘤，此系胸腺肿瘤囊性变。一些胸腺肿瘤，如：何杰金氏病、精原细胞瘤、胸腺癌也可表现为广泛的囊性改变，甚至掩盖了原来的肿瘤，但后者从未见有完全囊变而形成薄壁囊肿者。213.胸腺囊肿先天性胸腺囊肿表现为位于前纵隔内一侧性边缘清楚的单房或多房的囊性肿块。囊壁薄或不可见，囊内可有分隔，壁可有钙化。囊内的CT值常为水样密度，但也有高密度者。在儿童中伴有向颈部延伸的先天性胸腺囊肿与淋巴管瘤不能区分。在CT上区别胸腺囊肿为先天性或后天性具有一定的意义，因后天性者在手术后可复发、可伴有胸腺瘤或胸腺癌等肿瘤或因与邻近组织粘连而在术中被误认为侵袭性肿瘤。后天性胸腺囊肿表现为边缘欠清楚、密度不均匀、单房或多房的囊性肿块，以多房者多见。如CT上见到有明确的囊壁或伴有钙化时强烈提示为后天性者。胸腺瘤，纵隔囊性畸胎瘤（皮样囊肿），支气管囊肿223.胸腺囊肿ABCASE1Thymiccystina66-year-oldwoman.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsanincidentallynotedanteriormediastinallesion(arrow)withwell-circumscribedbordersandsoft-tissueattenuation.Thelesionisindistinguishablefromasolidmass.(B)OnaT2-weightedMRimage,thelesion(arrow)ishyperintenseandcontainsafluidlevel,findingsthatindicateahemorrhagicormucin-containingcysticlesion.Thelesionwassurgicallyremoved,andpathologicanalysisdemonstratedathymiccyst.233.胸腺囊肿CASE2Thymiccystassociatedwithinfection

ina35-year-oldwoman.Contrast-enhancedCTscanshowsanincidentallynotedanteriormediastinalcysticlesionwithirregularwallsandseparatedareas.Thelesionwassurgicallyremoved,andpathologicanalysisdemonstratedathymiccyst.243.胸腺囊肿CASE3Cysticthymomaina48-year-oldwoman.Axialshortinversiontimeinversion-recoveryMRimageshowshyperintensecysticlesionsinthemediastinumabuttingthepericardium.Notethehypointensenodularlesion(arrow),afindingthatsuggeststhepresenceofasolidcomponent.Thenoduledemonstratedenhancementaftercontrastmaterialadministration.Surgerywasperformed,andpathologicanalysishelpedconfirmacystictypeABthymoma.253.胸腺囊肿CASE4Cysticchangeofthethymusina28-year-oldmanwithHodgkinlymphomatreated3yearsearlier.Contrast-enhancedCTscanshowsathymiccyst(arrow)andthymicreboundhyperplasia(arrowhead).261.胸腺上皮细胞肿瘤：胸腺瘤（二）肿瘤病变低危组高危组胸腺癌TheWHOclassificationschemecorrelateswithinvasiveness:TypesAandABareusuallyclinicallybenignandencapsulated(stageI),typeBhasagreaterlikelihoodofinvasiveness(especiallytypeB3),andtypeCisalmostalwaysinvasive.27胸腺瘤占成人前纵隔肿瘤20%，是成人前纵隔常见的原发肿瘤，好发于>40岁者，无性别差异。15%MG病人伴有胸腺瘤，而30%-50%胸腺瘤病人发生MG。胸腺瘤的病理特征为其在组织学上起源于胸腺的上皮性和淋巴细胞性成分，因而常按其上皮细胞和淋巴细胞的比例而分类。以上皮细胞为主的胸腺瘤预后最差。非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块;边界清晰;多数密度均匀,也可发生囊变;肿瘤内可见钙化;大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧；直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。28Case157岁，女性Case249岁，男性Case258岁，女性Case245岁，男性ABCD29不规则轮廓边缘毛糙／不清纵隔脂肪层浑浊／消失淋巴结肿大胸膜侵犯、血管侵犯、其它脏器侵犯远处转移不均匀强化低危高危胸腺癌30侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。

31Thymomatendstospreadalongthepleuralsurfacesandmayextendintotheabdomenviatheretrocruralspace.(A)Smalldiscretepleuralimplant(blackarrow),visualizedtoadvantageonlungwindow.(B)Leftretrocruralspread(whitearrow).(C)Retroperitonealimplant(blackshortarrow).32胸腺癌WHO被分为C型，具有胸腺以外的细胞结构特征，缺乏成熟的淋巴细胞。诊断需排除其他部位的原发肿瘤，因其组织学特征类似于起源于胸腺外的癌。少伴有重症肌无力。CT表现为前纵隔大的肿物，具有侵袭性特点，特点与侵袭性胸腺瘤非常相似。但淋巴性及血源性转移几乎仅见于胸腺癌。33胸腺癌Thymicsquamouscellcarcinomaina40-year-oldmale.(A,B)Largeheterogenousmassextendingalongthepericardium,withprobableinvasion(arrows).(C)SixweeksfollowingaChamberlainprocedure(leftanteriorthoracotomy)thereisnewchestwallinvasion,compatiblewithtumorseedinginthesurgicalwound.342.胸腺非上皮性肿瘤（1）胸腺淋巴瘤原发于胸腺的淋巴瘤少见，临床上一半以上都是淋巴瘤侵及胸腺，且大多数HD累及胸腺。以结节硬化型、女性多见。原发与继发鉴别困难。CT常表现为胸腺体积增大，前中纵隔多发肿大淋巴结或融合成团块状肿大淋巴结，边界清晰，增强扫描为均匀或不均匀强化。35与胸腺瘤需鉴别：a.胸腺瘤常伴有坏死和囊变，增强扫描除囊变坏死区域，其他区域强化较均匀。b.淋巴瘤放疗前无钙化，25%胸腺瘤有钙化。c.全身淋巴结肿大支持淋巴瘤诊断。d.发病年龄。鉴别：胸腺瘤，胸腺增生与胸腺增生鉴别：a.胸腺增生通常为对称性体积增大；b.胸腺淋巴瘤多处淋巴结肿大。36ConcurrentthymicandlymphnodeinvolvementbyHodgkinlymphomaina51-year-oldwoman.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsinvolvementoftheleftlobeofthethymus(arrow)andsubcarinallymphnodes(arrowhead).(B)CoronalPETimageshowsasymmetricFDGavidityoftheleftthymiclobe(arrow)andsubcarinallymphnodes(arrowhead).

ABCase137ThymicinvolvementbyHodgkinlymphomainan18-year-oldman.AxialPET/CT(A)andcoronalPET(B)imagesshowcervicalandaxillaryadenopathy(arrowheadsinB)andasymmetricFDGuptakebythethymus(arrow).ABCase238（2）胸腺类癌胸腺类癌是一种较罕见、分化良好的神经内分泌肿瘤。平均发病年龄为40岁，男性发病率为女性三倍。患者通常表现为内分泌紊乱，如Cushing综合症(25%–40%)，MENI,MENII综合症（20%)。切除后易复发。病理上，胸腺类癌表现为巨大肿块，直径范围6-20cm，平均11cm。大约50％的病灶有包膜，多数包膜完整。胸腺类癌常侵及邻近的纵隔和其他胸内结构，它们常转移到局部淋巴结、皮肤、肾上腺和骨骼，也见有报道转移到肺、胸膜、颅脑和肾脏。大约50%的病人在发现时已经有侵袭或者转移病灶。CT表现缺乏特异性，不易与侵袭性胸腺瘤鉴别。需结合临床。39Thymiccarcinoidtumorina22-year-oldmanwitha3-monthhistoryofapersistentdrycough.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsaheterogeneouslyenhancingthymicmass(arrow).(B)PETimageshowsintenseFDGuptakebythemass(arrow).NotethenodularcontourofthemassinbothAandB;contrastthatappearancewiththehomogeneoustextureandsmoothcontourincasesofthymicreboundhyperplasia.

Case1AB40Case2Thymiccarcinoidina74-year-oldman.Contrast-enhancedCTscandemonstratesalobulated,heterogeneouslyenhancingmassintheanteriormediastinum.Notethelossofthefatplanebetweenthemassandthepericardium,afindingthatsuggestsinvasiveness.Photomicrograph(originalmagnification,40;H-Estain)showstumorcellsinatrabeculargrowthpatternwithoncocyticcytoplasmandovaltoirregularnuclearcontours.41Case3Thymiccarcinoidina62-year-oldman.Non-contrastandContrast-enhancedCTscandemonstratesalobulated(FigA),heterogeneouslyenhancing(FigB)massintheanteriormediastinum.Notethelossofthefatplanebetweenthemassandthepericardium,afindingthatsuggestsinvasiveness.AB42（3）胸腺脂肪瘤胸腺脂肪瘤是前纵隔少见肿瘤，混合了脂肪、胸腺上皮和淋巴组织，占胸腺肿瘤的5％，可发生在任何年龄段，无性别倾向。胸腺脂肪瘤一般预后良好，手术切除后不复发。体积通常较大，典型胸腺脂肪瘤CT扫描表现为前纵隔巨大肿块，其内可见脂肪、纤维分隔、正常胸腺组织。不典型畸胎瘤，膈疝43Thymolipomaina14-year-oldgirlwitha2-weekhistoryofcoughandfever.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsalarge,mostlyfattymass(arrows)inthelefthemithorax.Themasscausesminimal(ifany)displacementoftheheart.(B)CoronalT1-weightedMRimageshowsthemass(arrows),whichhasfibrousseptaandreplacesandassumestheshapeofthecollapsedlung.Afterresectionofthemass,theleftlungfullyexpanded。ABCase144Thy