等级医院评审与麻醉质控麻醉会会议资料

等级医院评审与麻醉质控

昆医附一院麻醉科衡新华2024/8/51

整体评价环节质量持续改进追踪检查法临床路径单病种质量管理2024/8/52回顾2012昆医附一院等级评审工作进度1-2月组织实施督导检查持续改进迎评启动2月3月4-5月6-7月2024/8/53时间紧迫！刻不容缓！2024/8/54我们应该如何应对与准备？2024/8/55紧紧围绕此标准展开工作2024/8/56评审标准标准条款378条核心条款48条共七章共73节共378条标准条款共48条核心条款（带★）2024/8/57手术麻醉科评审标准共十部分共304条标准条款共32条核心条款（带★）2024/8/582024/8/59-----麻醉科重要的18条-----一、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制（4．7．1）

2024/8/5101、（4．7．1．1）

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

2、（4．7．1．2）

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。3、（4．7．1．3）

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

4、（4．7．1．4）

手术麻醉人员配置合理。2024/8/511二、实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中（4．7．2）

2024/8/5125、（4．7．2．1）

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

6、（4．7．2．2）

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划2024/8/513三、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择（4．7．3）

2024/8/5147、（4．7．3．1）

履行麻醉知情同意2024/8/515四、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中（4．7．4）

2024/8/5168、（

4．7．4．1）

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现

9、（4．7．4．2）

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范

10、（4．7．4．3）

有麻醉效果评定2024/8/517五、有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（4．7．5）2024/8/518

11、（★）（4．7．5．1）

麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位12、（★）（4．7．5．2）

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程2024/8/519六、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行（4．7．6）2024/8/52013、

（4．7．6．1）

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行2024/8/521七、建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血（4．7．7）2024/8/522

14、（4．7．7．1）

建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血2024/8/523八、科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进（4．7．8）

2024/8/52415、（4．7．8．1）

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理16、（4．7．8．2）

开展质量与安全管理培训17、（4．7．8．3）

定期开展麻醉质量评价18、（4．7．8．4）

建立麻醉质量管理数据库2024/8/525主要内容1234临床麻醉复苏镇痛合理用血不良事件2024/8/526监控指标体系项目麻醉过程管理复苏室、镇痛治疗、合理用血麻醉质量评价及管理数据库内容抽查病历及时、准确登记评价、分析、总结、改进2024/8/527检查考核办法麻醉相关数据抽查病历登记/记录本资料分析评价总结提出改进措施教育培训2024/8/528相应材料记录本疑难病例讨论危重病例讨论医疗差错登记医疗缺陷分析讨论死亡病例讨论病历麻醉前访视单麻醉知情同意书手术安全核查表麻醉记录单数据库临床麻醉复苏室镇痛室输血不良事件2024/8/529麻醉非预期相关事件登记意识SpO2催醒意外死亡其他呼吸道麻醉科不良事件报告表2024/8/530月报每月检查考核表管理小组例会不良事件统计表质量与安全教育培训质量与安全指标监控表研究分析并进行质量安全持续改进2024/8/531季报管理小组专题例会季度情况统计汇总改进、再查及评价新规范或要求2024/8/532PDCA循环与安全管理

2024/8/533所有的条款均要求：

完整制度实施规划