从认识病历到写好病历课件

从认识病历到写好病历

-病历书写基本规范

重症医学科杨和平从认识病历到写好病历认识决定态度态度决定行为行为决定结果认识、态度、行为、结果从认识病历到写好病历病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。2024/8/4从认识病历到写好病历病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历及书写的定义从认识病历到写好病历文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。病历的种类、组成内容从认识病历到写好病历各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。病历、病历书写的本质从认识病历到写好病历医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据病历的用途1-医疗方面从认识病历到写好病历医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。病历的用途2-医院管理从认识病历到写好病历对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。病历的用途3-医护人员从认识病历到写好病历病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。病历的用途4-病人从认识病历到写好病历临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。病历的用途5-科研从认识病历到写好病历病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。2024/8/4从认识病历到写好病历病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。2、意外伤害类事件、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。2024/8/4从认识病历到写好病历书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。2024/8/4从认识病历到写好病历书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。2024/8/4从认识病历到写好病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。如何写好病历-原则（第三条）从认识病历到写好病历如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全过程，是医师分析在病历中的体现。准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容，进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。2024/8/4从认识病历到写好病历如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。2024/8/4从认识病历到写好病历入院记录一般资料主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。现病史：6方面情况。既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。辅助检查初步诊断书写医师签名如何写好病历-住院病历从认识病历到写好病历入院按记录还包括再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录如何写好病历-住院病历从认识病历到写好病历病程：首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程：

8要素，文体是？日记、记叙文、议论文、散文。上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。疑难病案讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。有创诊疗操作记录会诊记录如何写好病历-住院病历从认识病历到写好病历术前小结术前讨论麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录输注血液制品记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录如何写好病历—住院病历从认识病历到写好病历如何写好病历—住院病历病危（重）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危情况。医嘱：执行时间的有效性。辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。2024/8/4从认识病历到写好病历如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。2024/8/4从认识病历到写好病历辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。心电图申请单按规定要求填写。内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。2024/8/4从认识病历到写好病历辅助检查申请单、报告单病理检查申请单：病理活检、手术切除标本、术中冰冻切片时填写。一般项目、标本部位、个数、以往病理诊断、影像学诊断、手术前治疗（影响肿瘤形态）、手术所见、固定液。细胞学送检单：普通-痰、胸腹水、食管拉网、尿、乳头分泌物有专门要求。阴道细胞学：一般不存档，送检单、报告单一体，防止交叉差错，联号贴在容器上。尸体解剖申请单;送检单2024/8/4从认识病历到写好病历辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盁、排空时间等。介入放射学报告单2024/8/4从认识病历到写好病历辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;1、记述兴趣区CT值。2、复查前后对比。3、以CT表现为依据，结合有关临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理、客观提出诊断意见。（1）具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一疾病。（2）病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某种疾病为主，提出动态观测建议或许结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊或进一步观察。（4）不能肯定的可疑病变，应说明原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。2024/8/4从认识病历到写好病历病历复印及复制可以复印及复制的病历内容：门急诊病例、入院记录、体温医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查知情同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历。申请人范围：医疗事故处理条例及医疗机构病历管理规定-即允许复印部分病历，又要保护患者隐私权。范围-患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安及司法机关。2024/8/4从认识病历到写好病历病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理规定13、14条规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控部门活着专（兼）职人员负责受理复印病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，提供有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。2024/8/4从认识病历到写好病历病历复印及复制3、申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的法定证明。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。2024/8/4从认识病历到写好病历病历复印及复制6、公安、司法机关因办案需要查阅、复印病历资料的，应当出具采集证据的法律证明及执行公务人员的有效身份证明。未归档病历，医务科通知病区，将需要复印的病历在规定时间内，由医务人员送到复印地点（病案室），在申请人在场同时复印。归档病历;按程序直接在病案室提取、复印。复印的病历资料在申请人审核无误后，医疗机构加盖证明印记，可收取工本费。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否决三个过程，是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的应答或允诺。知情同意权;行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利，包含-主动知悉权、被动告知权、主动选择权、拒绝权、同意权这几方面的权利。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权。包括-患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，是法律赋予患者的权利，实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权和同意权两个密切联系的权利组成。知情权是同意权得以存在的基础和前提，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，即便同意，后患无群。而知情权的行使有赖于医师的告知，内容-治疗、诊断方法、益处和风险、准备采取的控制措施、可能出现的风险等方面足够的、必要的说明。医师应如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良影响。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主体—对象是谁?执业医师法26条、医疗事故处理条例11条规定;医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，首选对象患者本人，特殊情况-有资格代为履行知情权的法定代理人。应查看被告知对象的民事行为能力，被告知对象必须要有与被告知事宜相对称的民事行为能力，这种能力是指被告知对象能够理解医务人员做出的诊疗、护理内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有的诊疗方案做出理性的评价，能够根据自己的知识和能力做出取舍的决定，能够理解自己所作决定的行为后果和对自己的影响。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情同意的人—法定代理人，法律规定的继承顺序为病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情况-没有近亲属的，可由病人授权关系代理人代为履行知情同意权；在抢救病人（意识不清，无法授权）时而病人法定代理人或近亲属、关系代理人无法及时签字的情况下（压根没有），可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。但法律同时还规定，医师应当履行保护性医疗措施，避免对患者造成不利的后果。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同意权必须具备的三个条件：1、民事行为能力：民法通则规定，>18周岁的公民，或>16而<18周岁公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，为完全民事行为能力人。卫生部“病历书写规范”10条要求签署医疗文件的病人必须具备完全民事行为能力。2、智力、思维正常：即被告知人应当完全辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物状态的成年人。3、有一定的判断能力：被告知人能够正确理解医生告知的内容并做出理智的选择。

2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”符合以上三个条件，向本人告知病情及预后、诊疗情况等。但在临床工作实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且能给予病人合理化建议的人一起参加谈话。不具备1、2条件的病人应当由病人的法定代理人、近亲属代为履行知情同意权。具备1、2条件，但不具备3条不能自身决断的病人不能亲自行使知情同意权，如：年长老年人、教育程度比较低下的人、意志比较脆弱的病人，由于受自身条件的限制不能或难以理解医生告知的内容而做出理智的决断；或因实施保护性医疗制度，医生应征得病人本人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利，并取得病人泵人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人已委托他的亲属代为行使知情同意权2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”无配偶/配偶不具民事行为能力、有多个子女、病人本人无1、2、3个条件：无配偶/配偶不具民事行为能力、无子女、无父母祖父母、有多个兄妹、病人本人无1、2、3个条件：由法定代理人且具备民事能力但就是不履行行使知情同意权：2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”告知形式书面告知-1、书面告知的内容：对有创检查、治疗、高危病人外出检查，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的检查和治疗，应当履行书面知情同意手续，包括-8项：各类手术；有创检查、治疗；输注血液及制品；实施麻醉；开展新技术、业务；实施临床实验性治疗；手术中冰冻快速病理检查；实施放、化疗；在病人病情危重处于抢救状态下，病人或家属要求终止治疗、出院或转院的。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”书面告知-2、书面告知特殊情况的处理：4种。危重病人拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品时，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或家属短时间不能来院履行相关知情同意手续，病情又允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关知情同意手续，科领导签署意见，医疗主管部门或院领导批准实施。上述情况病情不能等待时，需积极处理、抢救。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”病人家属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、机械通气、血液透析、输血、用药，主治医师应向家属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和家属签名、存入病历档案后方可同意家属要求。2024/8/4从认识病历到写好病历知情告知与知情“同意”正在实施抢救性治疗措施，家属要求终止治疗，并出院，经治医师应当将家属意见报