重度颅脑损伤的课件

颅脑损伤病人的护理

三种头皮损伤〔scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(braininjury)颅脑损伤可分为一、头皮损伤头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜〔一〕头皮血肿共同表现：局部隆起、疼痛、触痛皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿处理①小的－让其自行吸收〔早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收〕。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。〔二〕头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克〔三〕头皮撕脱伤

因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院保存撕脱的头皮防止污染，隔水、冷藏处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克二、颅骨骨折定义

颅骨受暴力作用致颅骨结构改变

颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。

颅骨骨折

颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大局部。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨结构分类部位形态与外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折线性骨折凹陷性骨折颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2骨折片压迫脑重要部位3凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4开放性骨折处理原那么护理措施〔一〕防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁防止颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT〔二〕病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸〔或纱布等〕：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三防止：1.防止大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.防止从鼻腔插管3.防止屏起气排便四禁止：1.禁严堵深塞2.禁冲洗3.禁滴药4.禁腰椎穿刺

三、脑损伤

是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。分类〔一〕根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。〔二〕根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:脑水肿、颅内血肿〔一〕脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】1.神志不清或昏迷<30分钟2.逆行性遗忘3.神经系检查无异常4.CT正常【处理原那么】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】脑水肿顶峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断】:1、意识障碍2、局灶病症和体征3、头痛、呕吐4、颅内压增高和脑疝5、诊断依“CT〞和“MRI〞检查原发性脑干损伤

1、伤后意识障碍深，时间长2、严重的生命体征紊乱3、眼部体征4、四肢肌张力增高、去皮质强直5、内脏病症：消化道出血、顽固性呃逆一般处理静卧、休息，床头抬高15-30°保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡应用抗菌药物预防感染对症处理，镇静、止痛、抗癫痫严密观察病情变化护理措施(一)保持呼吸道通畅体位去除呼吸道分泌物开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染(二)预防并发症①压疮；不可无视敷料覆盖处②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤废用综合征:关节挛缩、肌萎缩护理措施〔三〕病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其他

睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2T分：插管或气切无法正常发声

无反应1格拉斯哥昏迷分级(glasgowcomascale,G.C.S)8/4/202434E,EyeopeningV,Verbalresponse

语言反响5分：说话有条理〔oriented〕：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。

4分：可应答，但有答非所问的情形〔confused〕：定向能力障碍，有答错情况。

3分：可说出单字〔inappropriatewords〕：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。

2分：可发出声音〔unintelligiblesounds〕：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。

1分：无任何反响〔none〕。

T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T〞〔tube〕表示。

D分：平素有言语障碍史，以“D〞〔dysphasic〕表示。

M,Motorresponse肢体运动

6分：可依指令动作〔obeycommands〕：按指令完成2次不同的动作。

5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置〔localize〕：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。

4分：对疼痛刺激有反响，肢体会回缩〔withdrawal〕。

3分：对疼痛刺激有反响，肢体会弯曲〔decorticateflexion〕：呈“去皮质强直〞姿势。

2分：对疼痛刺激有反响，肢体会伸直〔decerebrateextension〕：呈“去脑强直〞姿势。

1分：无任何反响〔noresponse〕。

3.神经系统病征:有定位意义

A.瞳孔变化B.锥体束征

4.其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。瞳孔的变化

1.瞳孔的生理变化：正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。

2.异常瞳孔的观察：①瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，

②瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡等药物中毒。③两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；3.双侧瞳孔散大、光反响消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反响消失，意识障碍，去大脑强直，四肢强直，角弓反张→中脑损伤；双侧瞳孔极度缩小、光反响消失，意识障碍→脑桥损伤；

瞳孔的观察正常瞳孔等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。灯光的选择自然光线下或黄光方法拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反响。〔顺序：从外眦到内眦〕眼睑水肿的患者要注意手指力度，防止损伤患者的皮肤。脑疝的瞳孔变化小脑幕切迹疝病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(动眼神经麻痹〕并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜；晚期双瞳孔散大,光反响消失。枕骨大孔疝早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散大固定。锥体束征概述：为上运动神经元损害出现的原始反射。当锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不属于病理。成年病人假设出现那么为病理反射。类型：1.Babinski征〔巴宾斯基征〕：患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。正常反响为各趾向跖面屈曲，假设拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤等。2.Oppenheim征〔奥本海姆征〕：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon征〔戈登征〕：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征锥体束征阳性：提示锥体束损伤。一侧阳性：代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。两侧阳性：代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。护理措施(四)加强营养肠内外营养定期评估病人的营养状况(五)其他并发症的观察与处理蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血：尿崩颅内血肿

颅内血肿(intracranialhematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。

2．硬脑膜下血肿1．硬脑膜外血肿

是指颅骨和硬脑膜之间的血肿〔1〕临床表现：①外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；②意识改变：原发性昏迷→中间清醒期→继发性昏迷；③瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反响消失；④生命体征变化：；⑤神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。2．硬脑膜下血肿

血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类：〔1〕急性硬脑膜下血肿：病程在3d以内。〔2〕亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后3d至3周以内。〔3〕慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3周至数月。脑内血肿浅部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人血肿位于白质深部脑外表可无明显挫伤进行性意识障碍加重颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理颅内压增高颅内压：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就代表颅内压。一颅内压的生理〔一〕颅腔容积：成人平均为1400-1500ml其中脑1150-1350ml脑脊液：150ml(二〕正常颅压：〔由三种内容物：脑、血液、脑脊液和颅腔构成〕KPa(70-200mmH2O)KPa(50-100mmH2O)(三〕颅内压的调节：〔1〕脑组织〔2〕脑脊液〔3〕血流量：PaO2PaCO2时血管收缩血流减少ICPPaO2PaCO2时血管扩张血流量增加ICPPaCO250mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤3.颅内感染2.颅内肿瘤4.脑血管病2021年12月6.颅内先天性疾病7.脑缺氧5.脑寄生虫病8.良性颅内压增高2021年12月颅内压增高分三度

1.轻度

ICP2.0～2.6Kpa

2.中度

ICP2.7～5.3Kpa

3.重度

ICP>5.3Kpa颅内压增高主要表现一颅内压增高2021年12月1．头痛头痛是颅内高压的最常见病症之一。初时较轻，以后随颅内压增高进行性加重，清晨或晚间较重。头痛多在前额及双颞，与病变部位常不相关。用力、咳嗽、弯腰低头时常加重。2．呕吐头痛剧烈时可出现恶心呕吐。典型表现为喷射性呕吐。3．视神经乳头水肿是颅内压增高的重要体征。颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现4．生命体征变化出现库欣〔Cushing〕反响：早期代偿性血压增高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢；随病情开展而失代偿，出现血压下降、脉搏细速、呼吸不规那么，最后呼吸、心跳停止。5．意识障碍疾病初期可出现嗜睡，反响迟钝。严重时可出现昏睡、昏迷。八颅内压增高的处理〔一〕一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。〔二〕去除病因：肿瘤切除血肿去除脑积水分流感染控制感染〔三〕降颅压：〔1〕甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。〔2〕脑脊液外因流。〔3〕激素疗法。〔4〕冬眠低温疗法。〔四〕抗感染：〔五〕止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中枢抑制。肌力的评估级别临床表现0级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）1级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）2级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）.5