医院现代管理方法和工具课件

医院评审中所涉及的

现代管理方法与工具

1医院现代管理方法和工具《二级综合医院评审细则》规定：

4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握一种以上质量管理改进方法及常用技术工具，改进质量管理工作。 4.2.5.2各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。运用相关质量管理技能，开展质量管理 医院能将现代管理方法和工具运用于日常质量管理工作中，并提供案例分享。医院现代管理方法和工具评审追踪检查法DRGs疾病分组PDCA循环灾害脆弱性分析失效模式与影响分析根本原因分析平衡计分卡统计、质控图表信息（数据化）管理标准化管理病种质量管理循证管理ISO9000的运用6西格玛管理（6σ）“5S”活动QCC（品管圈）本周期评审涉及的现代管理方法和工具（鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图……及各种统计图表

）医院现代管理方法和工具

一、PDCA循环

PDCA（plan、do、check、action），分别译为计划、实施、检查、处理

PDCA管理循环现为TQC管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环”

PDCA是一种管理理论，更是管理者实施科学管理的理念和方法，需要很多管理技术、技巧及工具的支持。医院现代管理方法和工具PDCA必须经历四个阶段、八个步骤（1）四个阶段第一阶段—计划，即P阶段第二阶段—实施，即D阶段第三阶段—检查，即C阶段第四阶段—处理，即A阶段25医院现代管理方法和工具

（2）八个步骤①分析现状，找出问题（F程序）标准分析法标杆分析法趋势分析法上级指出问题科内外反映问题事件性或项目性工作应成立5—9人工作小组（O程序）

②明确现行流程和规范；查证最新知识和有用信息（C程序）医院现代管理方法和工具③采用鱼骨图、排列图、质控图、统计图等工具从各种原因及影响因素中，找出影响质量主要原因和因素（U程序）④根据公式计算或（和）头脑风暴法选取、确定措施并制订计划（S程序＋P程序）

明确工作目标：有时限，经量化，可考核

制订落实措施：A确定工作责任人；B明确实施步骤，C安排任务实施时间；D明确实施过程中控制环节和方法；E明确实施情况和数据收集管理方式月程表、周程表（甘特图）医院现代管理方法和工具⑤执行计划，按预定计划和措施，贯彻执行⑥检查效果，把实际工作效果与预期目标进行对比，发现偏差或不足，纠正偏差或加速。⑦巩固措施，将有效的执行进行标准化，制定制度，以求巩固⑧把遗留问题转入下一个管理循环。

如某应急预案PDCA：编制→演练→总结→修改医院现代管理方法和工具⑶PDCA循环的特点第一大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环第二不断提高。每循环一次就提高一步第三联系实际，找出存在的问题及其原因，制定解决的具体措施医院现代管理方法和工具APCDAPDCAPCDACD医院现代管理方法和工具APCDAPCDAPCD维持提高提高维持提高维持医院现代管理方法和工具

迎评创建中某项目PDCA完成后，要将其改进过程及改进成果按照PDCA的4个阶段8个步骤、以质控图、统计图的形式进行总结（最好做出PPT），报医院质控部门备案。以利案例分享，相互促进提高。

医院现代管理方法和工具二、根本原因分析

定义：针对各种警讯事件（或有严重后果的事件）找出导致原因（及根本原因）的过程。基本步骤：A成立RCA工作小组：相关人员7-9人,经RCA培训；B还原事件经过：查看现场、人员访谈、收集资料先弄清：何时、何处、发生何种问题？再弄清：做错了什么？造成什么后果？C确认问题：在详细介绍事件过程后，利用“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”医院现代管理方法和工具D列出直接原因（近端原因）：通常采用“鱼骨图”

形式。

E确认根本原因：从众多原因中找出根本原因。回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么答案“是”，为直接原因；答案“否”，为根本原因；

F制订整改计划：针对根本原因，兼顾直接原因，制订并执行可行性整改计划。医院现代管理方法和工具

医疗质量管理中，不少的问题原因可见于数字表现。此类根因分析应注意搜集数据；将收集到的数据进行整理归纳，形成数、表、图或计算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再对这些数据进行观察分析，编制出统计图表和质控图表，运用于医院各项质控。医院现代管理方法和工具1.因果分析图医院现代管理方法和工具2.排列图法（帕累托图)医院现代管理方法和工具3.质量控制图A医院现代管理方法和工具三、失效模式与影响分析

失效模式：指能被观察到的错误、缺陷现象（安全隐患）。可表现为医院质量管理中任何可能出现的不良事件。

影响分析：即：分析该失效模式对系统安全和功能影响程度。

通过失效模式与影响分析，从而提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低风险事件的发生。医院现代管理方法和工具主要特点：前瞻性分析适用于：安全隐患或发生频繁的不良事件应用于：高风险领域、薄弱环节评审要求：医院每年进行一次前瞻性风险评估实施程序：组织研究团队（7-9人）→列出事件流程→研讨可能失效模式→提出可能潜在问题→组织相关人员（30人以上）经培训后→各自填写调查表→统计分析判断案例：压疮发生因素分析医院现代管理方法和工具医院现代管理方法和工具严重度、频率、不易探测度等级标准内容等级分值病人影响严重度（S）极为严重10-8导致永久性功能丧失严重7-6导致功能降低导致3个以上患者医疗期增加和医疗程度增加中度严重4-2导致1至2个患者医疗期增加和医疗程度增加轻度严重1患者无医疗期增加或医疗程度增加频度（O）罕见16-30年内曾经发生过不太可能2-43-5年内曾经发生过有可能5-61-2年内曾经发生过很可能7-81年内发生若干次非常可能9-101年内发生超过10次不易探测度（D）非常可能10-9失败原因几乎无法发现很可能8-7失败发生后，一段时间内（出院后）可以发现有可能6-5失败发生后，最终执行者检查时可以发现不太可能4-2失败发生后，至下一工作者可发现罕见1失败发生后，当事者可及时发现医院现代管理方法和工具压疮失效模式与潜在风险原因分析流程失效模式潜在风险原因严重度发生频率不易探测度RPN排序入院无评估或评估不足卧床不起极为严重8.04很可能7.74很可能7.88489.71截瘫极为严重8.09很可能7.35很可能7.23429.723昏迷严重7.7很可能7.05很可能7.07384.045恶液质严重7.68可能6.86可能7.14376.376营养状况不佳严重6.88可能6.98可能6.79326.038大小便失禁严重7.23可能6.39可能7.02323.929手术手术中无压疮预防性措施手术中无实施压疮预防性措施严重7.67可能6.53可能6.84342.357手术时间≥8小时严重7.98很可能7.18很可能7.09405.974手术失血量大严重6.93可能6.26可能6.42278.6915医院现代管理方法和工具手术后护理基础护理措施不落实饮食摄入不足严重5.68可能5.77可能5.58183.0422强迫体位翻身不落实极为严重8.07很可能7.63很可能7.26447.322防治压疮措施不得当早期压疮处理不及时严重7.56可能6.42可能6.49315.1611早期压疮得理不当严重7.53可能6.60可能6.39317.0510受压部位无保护严重7.26可能6.35可能6.81313.9912糖尿病血糖未控制到正常范围严重6.86可能6.30可能6.35274.3816医护人员防止压疮经验不足严重6.91可能5.98可能6.25258.2717医护人员防止压疮意识不足严重7.46可能6.44可能6.47310.7814医疗规章制度不完善无评估制度严重6.65可能5.58可能5.81215.4122压疮护理制度不健全严重6.96可能5.88可能5.96244.1720护理交接班不细致严重7.11可能5.88可能6.39266.6718观察记录不细致严重7.00可能6.00可能6.25262.3219无压疮上报制度严重5.93不太可能4.75可能5.79163.2223预防压疮培训不到位预防压疮培训不到位严重6.84有可能5.84可能6.02240.5421合计7374.22医院现代管理方法和工具四、灾害脆弱性分析即：对易受危险侵袭的方面进行查找和确定：判断那些灾害分析其影响程度考量人们对这些灾害的防御能力评估可能造成的生命、财产和经济损失找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施脆弱性分析实施程序：组织熟悉情况的人员→培训相关知识→研究分析灾害发生的可能性和危害性→熟悉情况的人员在参评人员会上分析、讲解→参评人员各自填写调查表→统计调查结果→进行脆弱性分类和总体排序医院现代管理方法和工具灾害脆弱性分析的主要内容（评审实务321页）1.自然灾害事件台风、飓风、强雷暴、降雪、暴风雪、冰雹、地震、海啸、极端温度、干旱、洪水、野火、滑坡、溃坝、火山爆发、流行病爆发2.技术类事故电力故障、发电机故障、交通瘫痪、燃料短缺、天然气故障、供水故障、污水系统故障、蒸汽故障、火警故障、通讯故障、医用气体故障、信息系统故障、内部火灾、内部水灾、内部危险品暴露、供应短缺、结构性损坏等医院现代管理方法和工具3.人员伤害外伤、医疗、感染引起的大规模伤害事件，恐怖主义、生化类、VIP情况、婴儿诱拐、劫持人质情况、民间暴乱、罢工行动、法医、爆炸物威胁4.危险品伤害大、小规模危险品伤亡事件；外部、化学品暴露；小、中、大规模内部泄露；恐怖袭击、化学性、放射性暴露；内、外部放射性物质暴露。

各灾害事件危害性评价标准如下（矩阵量表）:医院现代管理方法和工具事件可能性严重性人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、修复所需时间耽误损失工作中断、关键物流中断、外部服务中断、职员减员、病人到达受阻，不能履约、不能遵守规定、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等有效反应所需要的时间、物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求国家和本地的应急反应能力、有关机构相互援助协议、与其他同类医院协调、社区志愿者、物资应急供应合同等。评分标准0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低医院现代管理方法和工具事件可能性严重性风险值0-100%人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应发生的可能性死亡或受伤的可能性物质上损伤或损坏对运营的干扰预案时间，效率，资源社区/互助员工和供给评分标准0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低自然灾害破坏性地震333333294%高温111122217%………………………小计22222.52.5248%技术事故电力故障311111239%信息系统瘫痪311222150%………………………小计3111.51.51.51.544%医院现代管理方法和工具分类自然灾害技术灾害人员伤害危险品小计可能性23………严重性2.21.33………危害相关风险值48%44%………医院现代管理方法和工具将风险值由高到低排位将风险值前10-20位、及各类风险前3-5位的项目作为初选项目召开医院风险委员会审定制订应急预案医院每年至少要组织一次评估，将评出的高风险事件纳入医院年度工作计划，并制定或修订相应的应急预案。医院现代管理方法和工具

五、5S”活动1.“5S”活动的含义

“5S”:整理（Seiri）整顿（Seiton）清扫（Seiso）清洁（Seikeetsu）素养（Shitsuke）

“5S”活动起源于日本，并在日本企业中广泛推行。“5S”活动的对象是现场的“环境”。“5S”活动的核心和精髓是人员素养医院现代管理方法和工具2.“5S”活动的具体做法

A整理：其目的是腾出空间；防止误用。第一步将物品分类为：不再使用的使用频率很低的使用频率较低的经常使用的第二步进行整理，将第1类物品处理掉第2、3类物品放置在储存处第4类物品留置工作场所要领：自己的工作场所（范围）自己负责，每日自我检查。舍得将不用物品清除出工作场所，防止误用，误时、误事。腾出空间，舒适客户和自己，

医院现代管理方法和工具B整顿：对可供放置的场所进行规划；将物品摆放整齐；必要时还应标识

目的：使工作场所一目了然，物品易放易取，消除找寻物品多花的时间，形成整齐的工作环境

要领：整顿实行“3定“原则：定点：放在哪里合适；定容：用什么容器，颜色定量：规定合适的数量医院现代管理方法和工具

C清扫：清扫从地面到墙面到天花板所有物品；清除垃圾、灰尘、乱张贴；仪器工具彻底清理、正确维护；杜绝污染源如水管漏水、噪音干扰；破损物品修复

目的：保持场所干净亮丽，保持良好工作情绪，保持稳定工作品质

D清洁：3S做法制度化、规范化定期检查，红牌子警示，对责任者处罚医院现代管理方法和工具

E素养：提升人的品质，使员工对工作时时处处都讲究认真。①遵守出勤、作息时间②工作保持工作状态（不随意谈天说笑、离开工作岗位、看小说、打瞌睡、吃零食等）③服装整齐，佩带识别卡④待人接物诚恳有礼貌；⑤爱护公物，用完归位；⑥保持清洁；⑦乐于助人。医院现代管理方法和工具促进措施：成立推行组织，制订激励措施制订医院工作规则和礼仪守则。。穿工作服，戴工作帽，便于辨认教育训练（新进人员强化5S教育、实践）推动各种精神提升活动（如打招呼，礼貌活动等）

3.医院推行“5S”管理的作用（1）在医院推行5S可以增加患者信任（2）在医院推行5S可以增加员工的自信心（3）在医院推行5S可以塑造医院一流形象医院现代管理方法和工具六、QCC品管圈

品管圈，是由工作性质相近的人员自发组成的数人一小圈的团体。他们自我启发，相互启发，群策群力，找出并改正工作中隐藏的问题，既使工作质量得到改善，又让小组成员感受到工作参与感、满足感、成就感，实现快乐的工作。每个品管圈，7-11人，设有圈长、辅导员，其他为圈员。有圈名、圈徽。品管活动的组织方法：成立组织→立题报批→开展活动→期末考评→结题奖励医院现代管理方法和工具七、甘特图医院现代管理方法和工具

追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式,去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。八、其他管理方法和工具（一）评审追踪检查法医院现代管理方法和工具追踪形式:1、个案追踪：

评价者通过跟踪选定病人的就医过程，与病人和员工的交流，并随即查看医疗记录。

评价者注意收集病人的感知和医者的认知。以病人的角度“看”治疗、服务过程，从而全面分析医院提供治疗、护理、服务的规范程度。医院现代管理方法和工具

2、系统追踪：对个案追踪发现的问题，从系统中的风险管理层面进行追踪：

药物管理医院感染质安改进设备安全

医院现代管理方法和工具3.个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）

个案追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）

系统追踪：垂直状-纵断面-复盖式（子系统）医院现代管理方法和工具管理组追踪地图

访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管

评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度医院现代管理方法和工具访谈人员：业务部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录，（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价医院现代管理方法和工具（二）DRGs（疾病诊断相关分组）法1.医疗服务的“产量”：出院病人例数2.医疗服务的“广度”：DRG组数3.医疗服务的技术难度：病例组合指数值4.同类疾病的治疗费用：费用消耗指数5.同类疾病的治疗时间：时间消耗指数6.医疗服务质量：低风险病例住院死亡率医院现代管理方法和工具采用病历首页数据规范的ＩＣＤ10与ＩＣＤ9编码原来分为：类目3位数亚目4位数9507个今年三月开始：扩增代码6位数22544个把疾病名称代码，设为电子病历书写引导精准疾病诊断规范书写诊断和治疗名称医院现代管理方法和工具（三）标准化管理

1.基本概念标准化管理，是指按照权威部门颁发的标准对系统工作项目进行计划、组织、协调、控制等管理活动的过程2.表现特征（1）质量管理的一切活动依据标准。既要求依照标准实施管理，又要求通过管理实现标准（2）一切指标落实到人，明确工作人员达到目标的责任（3）一切评价运用事实和数据，即运用一系列的指标数据，进行全面的综合评价医院现代管理方法和工具

3.实施程序医院质量标准化管理要经过以下四个周而复始的程序：

（1）领悟标准（2）执行标准（3）标准评价（4）修订标准医院现代管理方法和工具（四）病种质量管理1.单病种过程质量管理三级医院对7个单病种实施过程质控。管理特征：强调过程，强调规范、强调时限

2.临床路径管理卫生部规定十二·五期间：三级医院15个专业60个病种二级医院19个专业40个病种医院现代管理方法和工具（五）循证管理循证医院管理，就是寻找、收集、总结、分析和应用最佳、最适合的科学证据来管理医院

例1：一位女性患者，77岁，独居，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊入院。既往有高血压病史，但控制较好，心脏B超检查左心室有中度功能障碍。患者平时很活跃，并希望保持生活自理，翌日查房时，询问医生服用华法林长期抗凝治疗的好处和风险。医院现代管理方法和工具（1）问题：

如不给予抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有多大（年发病率）？

如给予华法林治疗，中风危险性能下降多少？发生重要器官出血的风险有多大？（相对危险下降值RRR；绝对危险下降值ARR）？（2）循证：文献检索资料证明：若不治疗，其中风险发生率为18%，应用华法林治疗，中风概率降为5%ＲＲＲ＝0.18－0.05＝70%0.18ARR=0.18-0.05=0.13=13%医院现代管理方法和工具（3）决策：经查房讨论，并与患者协商后，患者决定采用华法林治疗。

例2：留置导尿病人更换导尿管时间的评价硅胶导尿管与尿液PH值医院现代管理方法和工具（六）ISO9000在医院质量管理中运用

ISO八大原则（质量管理八大原则）

以顾客为关注焦点领导作用全员参与过程方法管理的系统方法持续改进基于事实的决策方法互利的供方关系医院现代管理方法和工具ISO9001体系要求建立六程序文件控制程序记录控制程序内部审核程序不合格控制程序纠正措施程序预防措施程序医院现代管理方法和工具（七）6西格玛管理（6σ）西格玛“σ”是希腊字母，意为标准偏差，质量中描述一个过程或产品数据的平均值偏离目标的离散程度。6西格玛（6σ）管理是摩托罗拉公司在激烈的市场竞争中于1987年首先提出来的。

6σ现已成为现代经营管理的标志，迅速被欧美大公司采用医院现代管理方法和工具

1.西格玛与合格率的关系是：如果是±1σ，产品合格率有68%；±2σ，产品合格率有95%；±3σ，产品合格率便达到99.73%。6σ质量表示产品缺陷率仅为3.4ppm，也就是99.99966%的合格率就一般产品总体而言：要求产品合格率95%，即2σ质量；要求产品合格率达到99%以上，只需3σ质量，也就是说产品中只有0.27%为次贷。很多行业认为产品达至此水平已非常完美。但在医疗服务中，满足于这一标准就不行了。医院现代管理方法和工具2.6西格玛（6σ）五大表现特征（1）真正关注服务对象的满意度而不是站在我们自己的立场上来审视我们的业务。（2）数据为导向，以量化为基础（3）确保持续改进的过程。改进并不是一步到位的。而是一种周而复始、螺旋前进的闭环系统运动的过程。一步步从2σ改进到3σ，再从3σ改进到4σ，直至完善。

医院现代管理方法和工具（4）以减少偏差为侧重点过去，我们习惯用“平均值”即准确性来反映质量水平，而往往忽视了偏差的大小问题。但客户的不满意往往就是由偏差太大造成的。比方说，在A、B两家医院，同样抽查三个病人的CT检查等候时间：A院为40分、45分和47分，平均等候时间为44分B院为20分、28分和81分，平均等候时间为43分，

B院比A院略短，但是B院反而更令人不满，因为有一个病人等了81分钟，非常气愤医院现代管理方法和工具（5）6西格玛（6σ）文化和6σ管理促使每个人都主动去想一想自已的工作中那方面还不够好或者还有改进的余地，不断改进工作。

3.在医院6西格玛（6σ）管理,目前还只有在医院某一部门，某一项工作、某一个方面实行。医疗整体质量达到6σ要求，几乎是不可能的。医院现代管理方法和工具(八)平衡计分卡简称BSC

(TheBalancedScoreCard）20世纪90年代初由美国由哈佛商学院和复兴全球战略集团两位科学家研创的一种绩效评价体系。平衡计分卡在全球企业界被誉为最具影响力的管理工具。美国、新加坡等国家，台湾、香港等地区的医院都广泛使用。医院现代管理方法和工具1.平衡计分卡的特点及实施意义：平衡计分卡方法,打破了传统的、单一使用财务指标衡量业绩的方法。做到了多个方面的平衡。即：内、外部环境的平衡绩效驱动因素与结果的平衡财务指标与非财务指标的平衡短期指标与长期指标的平衡平衡计分卡评价指标体系：财务指标客户评价指标内部经营管理指标员工学习成长指标。平衡计分卡主要是通过图、卡、表中的数字计算来实现战略的规划。医院现代管理方法和工具2.平衡计分卡的设计与实施步骤（1）医院愿景与战略的建立。医院首先要建立愿景与战略，然后每一部门确立愿景与战略。（2）成立平衡计分卡小组。解释医院的愿景和战略，并拟订财务、客户、内部流程、学习与成长四个方面的具体目标。（3）绩效指标体系的设计与建立。对所设计的指标要自上而下、从内部到外部进行交流，征询各方面、各层次的意见。（4）分解、拟定各科室的每年、每季的绩效衡量的具体指标，并与医院的计划和考核连接。（5）绩效指标体系的完善与提高。经短期实践，重点考察指标体系是否全面，设计的是否科学，数据是否可行。反复、认真地改进后才予确定。医院现代管理方法和工具3.平衡计分卡科室（临床）绩效考核指标权重（1）财务维度(0.3)其中：人均收支损益0.20收入成本率0.05药费占医疗费用比例0.05（2）顾客维度(0.2)其中：每门诊人次费用增长率0.05每出院人次费用增长率0.05患者投诉率0.10（3）内部流程(0.4)其中：平均