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文档简介

泌尿外科常见手术记录

TURP

手术步骤和经过:

1.麻醉成功后,截石位,术区碘伏消毒,铺无菌巾。

2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入膀胱。30度镜见

前列腺两侧叶中叶均大,以中叶为主。精阜山丘状。N-V距离4.5厘

米。

3.电切功率设为207瓦,电凝功率设为70瓦。

4.电切由中叶六点处开始,膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向

深部和两侧及尖部电切,深达纹状结构的被膜层。

5.依次电切两侧叶方法同前。

6.最后电切前列腺尖部,精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合

处,修整创面。

7.创面彻底止血,ELLIC冲洗器冲洗膀胱,吸出前列腺组织碎块,(送

检病理。)

8.膀胱内注水300毫升,拔出电切镜鞘,压膀胱,尿流满意。无尿失

松o

9.尿道置入F20三腔导尿管一条,囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。

术毕。

手术小结:

1.麻醉满意,术中顺利。

2.术中出血约50毫升。未输血。

3.切除前列腺组织碎块约40克。

睾丸扭转

手术步骤和经过:

1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。

2.取右侧阴囊外侧垂直切口,长约3厘米。分层切开阴囊皮肤,肉膜

层。

3.止血钳提起睾丸三层鞘膜,切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上

极,附睾头边,长约0.7厘米,有蒂。暗红色,水肿状。右侧精索在

睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿,色暗红。

4.切除扭转之右侧睾丸附件,送检病理。

5.复位睾丸精索,5分钟后,右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧

睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部

将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。

6.彻底止血,清点纱布器械无误后,分层缝合睾丸鞘膜,阴囊皮肤切

口,外敷无菌敷料阴囊切口纱布加压包扎。术毕。

手术小结:

1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。

2术后右侧睾丸位置满意。

隐睾牵引固定术

手术步骤和经过:

1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。

2.取右侧腹股沟切口,长约4厘米。分层切开皮肤,皮下,暴露腹外

斜肌腱膜,寻及外环,切开腹外斜肌腱膜,无神经副损伤。

3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突,见右侧睾丸附睾大小,

形态无异常。

4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离,并横断睾丸鞘膜

囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。

5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分

离将精索松解。钳夹切断睾丸引带,并切开精索外侧韧带使得精索移

向内侧。

6.精索充分游离后,使得隐睾可以无张力置入阴囊内。

7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离,直达阴囊的底部。

8.在阴囊中部切开阴囊皮肤,用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足

够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜

外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口,仅容精索通过。防止

睾丸之回缩。

9.彻底止血,清点纱布器械无误后,分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤

切口,外敷无菌敷料阴囊切口纱布加压包扎。术毕。

手术小结:

1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。

2.术后右侧隐睾牵引位置满意。

同种异体肾移植术

手术程序:皮肤灭菌:1%,0.5%活力碘

切口:右下腹部斜切口长度:15公分

发现病理:供肾为右肾,大小约9X6X4cm3,表面无花斑,苍白色,

光泽好,供肾动静脉各一根,无破损,动脉长度充分,静脉稍短。供

肾输尿管一根,系膜缘较完好,长度约8cm,供肾热缺血时间约5分

钟,冷缺血时间约9小时。

处理步骤:

1.麻醉成功后,常规消毒铺无菌巾,取上述切口。

2.依次切开皮肤,皮下各层组织,显露并钝性扩大右侧骼窝。

3.显露右侧骼外静脉,剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。

4.显露右侧骼内动脉,剥离其上血管鞘,患者骼内动脉短,自骼动脉

分叉处至骼内动脉分出分支处仅约2cm。

5.右侧骼外静脉上沙氏钳,阻断血流,先用尖刀切开血管壁一小口,

肝素水冲洗,并用剪刀剪至适宜长度。

6.将供肾置入右侧骼窝,将供肾静脉与受者骼外静脉行端侧吻合,(4

点法,6-0尼龙线连续锁边缝合)。吻合结束前肝素水冲洗。

7.双重结扎远端骼内动脉,近端上血管夹两把,剪断骼内动脉,肝素

水冲洗。患者动脉硬化,血管壁较厚、僵硬而有分层。

8.将供肾动脉与受者骸内动脉行端端吻合(3点法,6-0尼龙线间断

缝合),吻合结束前肝素水冲洗,并注入异搏定。

9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流,约5分钟后见少许澄

清淡黄色尿液自输尿管断端流出。

10.上导尿管,注水使膀胱充盈,将双J管置入输尿管断端及膀胱,

将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合,并行抗返流处理,注意勿扭曲输

尿管。

11.检查术域未见活动性出血,于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管

一根。

12.再次检查术域,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意

清点手术器械无误后,逐层关闭上述切口。

同种异体肾移植术2

1.供肾情况:左肾,供肾动脉为单支,静脉为单支,大小约10.0X

4.5X6.5cm。

2.麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾,采用Alexander型

切口,平脐水平沿腹直肌外缘切开皮肤及皮下组织,至骼前上棘水平

横向内侧止于耻骨连合上缘2横指。显露腹外斜肌腱膜,平腹直肌外

缘剪开腹直肌前鞘,牵开腹直肌纤维,切断并双重结扎腹壁下动静脉。

剪开腹直肌后鞘及腹横筋膜见腹膜,钝性分离腹膜牵向内侧,显出腹

膜后血管。

3.剪开骼外动脉鞘筋膜,显出骼内外动脉连接区。选用骼外动脉吻合,

游离骼外动脉至足够长度。向下游离骼外静脉,近侧至骼内静脉连结

处,远侧平腹股沟韧带水平,结扎小分支。从冷冻盒中取出肾,认清

动静脉的排列位置和理想的吻合口位置后,将肾放入塑料袋中并加入

碎冰。袋下端剪一小口,引出肾静脉。先作肾静脉骼外静脉端侧吻合。

骼外静脉用Satinsky钳作血管部分阻断,纵行切开管壁,用6-0尼

龙线褥式吻合口两端,然后连续逢合吻合口前后壁。然后游离骼外动

脉,用Satinsky钳阻断骼外动脉的远近端,在已游离的骼外动脉前

壁纵行切开长约3cm,将供肾动脉与骼外动脉端侧吻合。

4.血管吻合完毕,用哈巴狗阻断吻合口远端肾动静脉,去除原先血管

阻断钳,观察吻合口无漏血.。开放全部阻断钳,肾供血良好,肾实质

即变成粉红色,触之有搏动感,并立即见尿流出。

5.输尿管植入:往输尿管腔内插入双J支架管,剪去多余的输尿管并

剪开0.3CM成斜面,经尿道插入16F双腔气囊尿管,向膀胱内注入生

理盐水200毫升。于切口下方游离腹膜,显露膀胱前壁。用两把皮钳

钳住膀胱壁,向头侧牵引以帮助显露,用小血管钳钝性分离膀胱前壁

肌层,见兰色的膀胱黏膜突起,用尖刀刺开分离好的膀胱黏膜,用一

4号丝线缝合在内支架管远端,置于膀胱内。以5-0肠线间断缝合输

尿管膀胱黏膜,3-0肠线间断缝合浆肌层覆盖吻合口。留置尿管。

6.彻底止血,切口内置入思华龙引流管,清点器械纱块无误,逐层缝

合切口。

根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术

手术程序:皮肤灭菌:1%,0.5%活力碘

切口:下腹部正中切口(绕脐)

发现病理:膀胱与周围分解尚清,腹膜后,膀胱周围未触及肿大淋巴

结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤,较大者约3cmX3cmX3cm,菜花状,

小者约0.2cmX0.2cmX0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。

处理步骤:

1.常规消毒铺无菌巾,取上述切口。

2.依次切开皮肤,皮下,腹直肌前鞘,牵开腹直肌,显露膀胱前间隙

及耻骨后间隙

3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺,切断并结扎耻骨前列腺韧带

及耻骨后静脉丛。

4.分理出前列腺尖部,自其下穿过尿管,并于该处剪断之

5.掀起前列腺尖部,向上分离之。

6.打开腹膜,进入腹腔,与腹膜返折处(附着于膀胱前壁处)细心分

离膀胱前壁及顶部,底部。

7.找到双侧输尿管,尽可能向远端分离,保证足够长度后,剪断并结

扎远端,近端插入8号尿管。

8.分离膀胱底,精囊,双侧输尿管(剪断并结扎),将膀胱,前列腺,

精囊切除(含输精管残端及输尿管残端)

9.检查回盲肠及升结肠,未见明显异常。

10.截取回盲肠及升结肠各约15cm,带血管蒂。

11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合(全层+浆肌层缝合)

12.分别用生理盐水及甲硝哇冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净,并

用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。

13.用3—0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱(贮尿囊),并于

浆肌层缝合加固。

14.将结肠带去带化处理。

15.将双侧输尿管断端与贮尿囊(结肠壁)吻合,留置3mm输尿管支

架管各一根,并行抗返流处理。

16.于升结肠最低处剪开一小口,与尿道断端吻合(4点法,1—0合

成线),之前插入尿管,注水充盈气囊,稍用力向外牵引。

17.检查回盲肠升结肠血管蒂,张力不明显,血管搏动良好。

18.腹膜化,尽可能将膀胱置于腹膜外。

19.于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根,甲硝哇冲洗腹腔,吸净后,

注入透明质酸钠2支。

20.于耻骨后检查,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意,

肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。

伤口引流:双侧输尿管支架管各一根

尿管一根

耻骨后,腹腔内血浆管各一根

伤口缝合:7号丝线缝合腹膜,腹直肌前鞘

1号丝线缝合皮肤

经过情形:手术经过顺利

手术后诊断:膀胱多发癌

PCNL术

病人情况:右孤立肾结石如图照影显示多个肾盏积水。

术中顺序:

1.截石位,逆行插管

2.俯卧位,C臂机定位

3.选择穿刺点:十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80

度、穿刺深度大约6.5CM

4.穿刺,证明穿刺成功

5.置入斑马导丝,扩张

6.置入输尿管镜

7.观察各孔及通道,碎石

8.碎石结束,输尿管放入斑马导丝,置入双J管

9.再观察后,放肾造屡管

10.留置尿管。

结果:穿刺2-3个点,第3点穿刺后抽吸有液体吸出,置入斑马导丝

顺利。各个盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。

体会:

1.C臂机成像是反像(即左右相反),其只能了解大致穿刺的方向,

而不能准确评价各个方向,熟悉C臂机是重要的一步。

2.穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。

尿道肉阜切除术

1.麻醉成功,截石位,术区碘伏消毒、铺巾。

2.留置F20三腔尿管,向腹部牵引,见尿道6点处约0.6厘米大小的

深红色肿物。表面光滑。

3.分别在尿道肉阜边缘3,6,9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线

外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜,向外侧牵引尿道,暴露尿道肉阜上缘。

继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。

4.彻底止血,清点纱布器械无误后,以4—0可吸收缝合线对位缝合

尿道粘膜。术毕。

手术小结:1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。

2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。

耻骨上膀胱切开取石术

1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾

2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,

向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.

3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰

黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.

4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝

线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.

5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶

管从切口引出接负压球.逐层缝合.

6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术

毕病人安返病房.

术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个

左肾盂切开取石+左肾实质切开取石术

术前诊断:左肾多发性结石

手术名称:左肾盂切开取石+左肾实质切开取石术

1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,常规消毒铺巾

2.取左腰部第11肋间切口,长约8cm,依次切开皮肤,浅筋膜,腹外

斜肌,腹内斜,肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,

充分显露肾脏.

3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向

上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.V形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液

流出.吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内

有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一

约2.5X3.0X0.8结石.2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂

切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输

尿管通畅.2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口.

5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶

管从切口引出接负压球.逐层缝合.

6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,

术毕病人安返病房.

术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个

(术者的切口稍向下了一点,手术视野的显露不够充分,做的挺别扭;

肾上盏的结石摸的比较清楚,但取石钳试了多次也无法取此不得不

切开肾实质取石)

腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术

术前诊断:右肾巨大囊肿

手术名称:腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术

1.全麻成功后,病人取平卧位,向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾.

2.于脐下做一长约1cm切口,切开皮肤,浅筋膜,刺入气腹针,证

实在腹腔后,人工气腹.置入穿刺器后放入腹腔镜.分别于剑突下和

腋前线下做1cm和0.5cm切口,分别置入穿刺器.

3.将结肠拉向内侧,沿结肠旁沟寻找囊肿.术中见右肾有一巨大囊肿,

约8.0X9.0X11.0cm3大小,壁薄,内充满淡黄色澄清液体.打开后

腹膜,充分游离囊肿后,切开囊壁,吸净囊内容物.检查囊肿未与肾

盂相通.将大部分囊壁切除.

5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体,出穿

刺器.缝合.

6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,

术毕标本送病理,病人安返病房.

术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无

病理:单纯性囊肿,符合右肾囊肿.

膀胱癌根治+回肠代膀胱术

术前诊断:膀胱癌

术前病理:移行上皮癌2级

手术名称:膀胱癌根治+回肠代膀胱术

1.全麻成功后,病人取平卧位,拔除尿管,常规消毒铺巾.

2.取耻骨联合上正中切口长约15cm,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜

外脂肪,腹膜,入腹,洗手.

3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双

侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0cm,管壁变薄,内充

满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧骼血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱

癌根治+回肠代膀胱术

4.距离膀胱4cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,

固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子

宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈

部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠

线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.

5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20cm的带蒂回肠肠绊.断端血

运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间

断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3cm,吻合完毕后检查吻合口无张

力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.

提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口

通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引此于麦氏点做一长约3

cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经

由腹壁开口将肠绊引出4-6cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造

瘦口高于皮肤2cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.

6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱

布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹

壁引出•层逐缝合.

7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600ml,未输血,尿量500ml,

术毕标本送病理,病人安返病房.

术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管

术后病理:膀胱移行上皮癌3级,癌组织侵犯膀胱壁深肌层

输尿管移行上皮癌2级,输尿管平滑肌内见癌组织侵润.

耻骨上膀胱切开取石术

1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾

2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,

向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.

3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰

黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.

4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝

线连续缝合闭合膀胱.

5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶

管从切口引出接负压球.逐层缝合.

6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术

毕病人安返病房.

术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个

睾丸切除术

术前诊断:异位睾丸发育不良

手术名称:睾丸切除术

手术步骤:

1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.

2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索.

3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免

滑脱出血.

4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部.注意结扎出血

点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.

4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.

注意事项:

睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,

以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.

术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.

病理:异位睾丸组织.未见恶性细胞.

精索静脉曲张高位结扎术

术前诊断:精索静脉曲张

手术名称:精索静脉曲张高位结扎术

在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,

特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则

不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.

精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3

支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成一2支.故精索内静脉结扎术,

常在腹股沟管内,或腹膜后进行.

手术步骤:

1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4

厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分

别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,

以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.

2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹

股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向

内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经

常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.

注意事项:

腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出

有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可

一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内

静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.

术后诊断:精索静脉曲张

腹腔镜精索静脉结扎术

麻醉成功后,平卧位,常规消毒铺巾。于脐下横行切开皮肤约1cm,

Veress针穿刺置气腹成功后(压力15mmHg),进lOmmTrocar及腹腔

镜,监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、

5mmTrocar,并置入相应腹腔镜手术器械。

切开左侧腹膜,于腹膜后内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。

于内环上方找到左侧精索内静脉(两根),并仔细分离出来,将静脉

用钛夹夹闭后离断,残端各留置两个钛夹。创面冲洗、吸净,再次检

查未见活动性出血后,关气、退镜、缝合各穿刺孔。

术毕,手术顺利,术中出血约10ml,未输血,患者返PACU

腹腔镜肾上腺切除术(肾上腺肿瘤)

麻醉成功后,左侧卧位,常规消毒铺巾。于右骼前上极上方横行切开

皮肤约1cm,Veress针穿刺置气腹成功后(压力15mmHg),进

lOmmTrocar及腹腔镜,监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋

前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm>5mm、10mmTrocar,并置

入相应腹腔镜手术器械。(穿刺部位如图所示)

切开右侧腹膜及结肠旁沟,将左半结肠牵向下方,并向上推开肝脏。

切开右肾周筋膜,暴露右肾上腺区域,右肾上腺中部内侧可见一肿瘤,

大小约2*2*1.5cm左右,色淡黄,实质性,包膜完整,肿瘤血供丰富,

与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾

上腺,结扎离断相连血管,将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官

袋一只,将肿瘤放入袋内,取出体外。创面冲洗,未见明显活动性出

血后,喷涂生物蛋白胶,放置引流管一根。清点器械无误后,关气、

退镜、缝合各穿刺孔。

术毕,手术顺利,术中出血约100ml,未输血,安返PACU。

腹腔镜肾盂成形术(离断式)

麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。于脐旁偏左横行切开皮肤约

1cm,气腹针穿刺置气腹成功后(压力15mmHg),进lOmmTrocar及腹

腔镜,监视下分别于左锁骨中线平脐处、左肋缘下分别置入10mm、

5mmTrocar,并置入相应腹腔镜手术器械。(穿刺部位如图所示)

切开左侧腹膜及结肠旁沟,将右半结肠牵向下方。切开左肾周筋膜,

暴露左肾。游离肾盂、输尿管上段,距PUJ约1cm处斜形切断输尿管,

修剪多余的肾盂壁,行离断式肾盂成形术。于肾盂最低位将输尿管与

肾盂无张力及扭转下用5-0可吸收线间断缝合。并于肾盂输尿管内置

入双J管一根。创面吸净,未见明显活动性出血后,肾周筋膜间断固

定数针,儿丁糖喷洒创腔,肾周放置引流管一根。清点器械无误后,

关气、退镜、缝合各穿刺孔。

术毕,手术顺利,术中出血约30ml,未输血,标本送检,安返PACU。

腹腔镜肾盂切开取石术

麻醉成功后,左侧卧位,常规消毒铺巾。于右锁骨中线平脐处横行切

开皮肤约1cm,Verus针穿刺置气腹成功后(压力15mmHg),进

lOmmTrocar及腹腔镜,监视下分别于右腋前线平骼前上、右肋缘下

平锁骨中线处、右肋缘下平腋前线处穿刺置10mm、5mm、5mmTrocar,

并置入相应腹腔镜手术器械。(穿刺部位如图所示)

切开右侧腹膜及结肠旁沟,将右半结肠牵向下方,并向上推开肝脏。

切开右肾周筋膜,充分暴露右肾。游离右输尿管上段,并充分暴露肾

盂直至肾窦内。置入15号刀片纵向切开肾盂,长约2.5cm,取出结

石。冲洗肾盂及各肾盏,未见有结石冲出后,肾盂输尿管内置入双J

管一根,5-0可吸收线缝合肾盂切口,因结石较大,于近骼前上棘处

穿刺孔切开,取出结石。创面冲洗,吸净,未见明显活动性出血后,

肾周放置引流管一根。清点器械无误后,关气、退镜、缝合各穿刺孔。

术毕,手术顺利,术中出血约200ml,未输血,安返PACU。

输尿管套篮取石术

套篮取石术有一定的危险,手术者必须遵守一定的规则以减少危险。

①结石宽度必须小于0.5cm;②限于下段输尿管的结石;③为期不到

3个月。

套篮应该是:①抽拔外鞘使套篮张开;②使用时套篮需全部张开。

不可:①在输尿管内关闭套篮:②牵拉套环或套篮。

有不同类型的结石套篮。Dormia套篮是最广泛被使用的,而Davis

套环导管可能较为安全。Dormia套篮在不熟练者手中是危险的器械,

除非有明确适应证,否则不可滥用,如果试用失败,应在同一麻醉下

随即进行输尿管切开取石术。

使用Dormia套篮时,应调节好锁钮的位置,使外鞘抽拉到尽头时套

篮完全张开。

施行膀胱镜检查术,并按插输尿管导管的方式将闭合的尿石套篮插入

输尿管。将套篮上端插到结石之上至少5cm。

将外鞘外拉,打开套篮。不得将套篮芯子向上推进,如以这种方式打

开套篮,有可能将套篮芯子的末端戳穿输尿管壁的危险。

将套篮完全放开或将套环导尿管的尼龙线下拉直到呈弓形。轻轻外抽

这种取石装置,有时可以将结石一起取出,有时尿石会从套篮中脱出

落在膀胱底部,需另用Ellik排空器将其吸出。

不得在输尿管内闭合套篮,因为这样可将输尿管壁夹在篮丝之间。不

得用力拉紧套篮或套环,这能撕脱输尿管下端。

套蓝与结石交锁在输尿管内。在此情况下,不得往下拉。应将锁钮从

套篮芯子上取下,取出外鞘,作腹部平片,然后将病人送回病房。一

般,套篮和结石可在48小时之内落出,如不落出,需行手术取出。

套篮戳穿输尿管壁。套篮将被绊住,诊断可借X线检查和静脉肾盂造

影来证实。需行手术取出套篮和结石。

输尿管脱垂或撕脱。绊在套篮内的结石,很难从输尿管口排出,因为

尚未完全游离。当结石进一步进入膀胱时,可脱垂一部分输尿管组织。

千万不可再往下拉,这样可增加脱垂的程度。应经膀胱镜放一可弯曲

的小剪分离结石和套篮与脱垂的输尿管,或用电刀或输尿管口切开

刀。

阴茎癌阴茎部分切除术右侧腹股沟淋巴结切取活检术

手术步骤和经过:

1.麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。

2.见阴茎头被包皮包绕,包皮口狭窄,不能上翻露出阴茎头。于阴茎

头右侧可触及直径约1厘米肿物,质地硬。楔形切取阴茎头肿物,送

检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住阴茎头,

用7号丝线结扎,以免肿瘤组织污染手术野。

3.等待冰冻病理结果时,取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分

层切开皮肤,皮下,切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管,

切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以1号丝线分别结扎

淋巴输入输出管。防止淋巴瘦。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血,

清点纱布器械无误后,以1号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压

包扎。

4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术。

5.助手以手夹持阴茎根部,控制出血一,距离阴茎头肿物上缘1厘米处

以手术刀横断阴茎,置入F20气囊导尿管。气囊内注入生理盐水15

毫升。向下牵引尿道,暴露清楚阴茎海绵体与尿道海绵体解剖层次,

保留阴茎海绵体白膜下缘,以手术刀向近侧切除阴茎海绵体1厘米。

再距离阴茎头肿物上缘2厘米处从阴茎背侧切开阴茎皮肤,分别以1

号丝线结扎切断阴茎背浅静脉,阴茎背深静脉,阴茎背动脉,横断已

经在下方游离的阴茎海绵体。同时环切多余之阴茎皮肤。

6.以3-0可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜,缝合时穿过阴茎

海绵体中隔。助手松开阴茎根部,阴茎海绵体断端无出血。

7.以3-0可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤,使重建尿

道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以1号丝线垂直褥式间断缝

合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术

毕。

手术小结:

1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。

2.术中出血约30毫升。切除之部分阴茎及所取三个淋巴结送检大病

理。

关于肾移植手术的讨论

各个医院的做法及习惯可能略有不通,以下结合kissfire,gxglgg

及我院的做法进行讨论:

1、对第一次接受肾移植患者来说,右侧骼窝肯定是首选的移植位置。

2、切开皮肤、皮下时,可根据患者是否已生育决定是否结扎其精索

或卵圆韧带。

3、供肾在骼窝内如何摆放,供肾是应该翻转还是倒置,其原则是:

使移植后的供肾的输尿管位于患者的腹侧,而不是背侧。

4、动脉的吻合:以往认为用骼内动脉吻合,术后对肾脏的血供要好。

但是由于骼内动脉的位置较深,操作的时间要较之骼外动脉长。而事

实上,采用骼外动脉作吻合,术后彩超检查移植肾的血供情况,与用

骼内吻合者并无显著性差异。因此,我院的做法现在是采用骼外动脉。

(以往也是采用骼内动脉)

5、关于输尿管的吻合:以上的两位医师均置入了双J管。我院以往

也采用这种做法,现在的做法是大部分可以不放双J管。只要供肾的

输尿管血供良好,术中输尿管膀胱吻合操作正确,术后漏尿应该是可

以避免的。

右侧肾脏错构瘤剜除术

手术步骤和经过:

1.麻醉成功后,左侧侧卧位,左侧腋下腰下膝关节加软垫,抬高腰桥。

术区碘伏消毒,铺无菌巾,贴皮肤保护膜。

2.取右侧十一肋间切口,长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌,

腹内斜肌腹横肌,背阔肌,下后锯肌,肋间肌,无胸膜损伤。上自动

拉钩。

3.前推腹膜,剪开Gerota筋膜,在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏

包膜,直径约3厘米肿物,包膜完整,表面无肿瘤血管努张。考虑为

右侧肾脏良性肿瘤,在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜,在肿物包

膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口,止血。

4.冰冻病理结果回报为“良性病变,考虑为血管平滑肌脂肪瘤”,决

定保留右侧肾脏。以2—0肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口,将明胶

海绵结扎于缝合线内。创口无出血。

5.以4号丝线缝合Gerota筋膜,以包埋肾脏肿物创口,防止肾下垂。

6.彻底止血,置胶管引流一枚,末端燕尾状,一个侧孔。清点纱布器

械无误后,放下腰桥。分层缝合肌层,皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。

外敷无菌敷料加压包扎。

送检的大体标本:

肿物位于右侧肾脏中极外侧,直径约3厘米。肿物包膜完整。

手术小结:

1.麻醉满意,术中顺利,无副损伤。

2.术中出血约100毫升,未输血。

3.术后双肺听诊,呼吸音无减弱。

包皮环切术

手术步骤和经过:

1.平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。

2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞,笔者的经验是阴茎根周围的皮下

打一圈麻醉剂。

3.背侧纵向切开包皮,在理冠状沟0.5T.0cm处,上一把血管钳。

4.腹侧包皮同样处理,如果没有把握,可再稍微多留0.2cm的皮肤,

前年上海仁济的医生切多了系带,术后患者诉ed,被告了,赔了8

万!!!!。

5将血管钳提起,包皮尽量展开,沿包皮内板显示之弧线环形切除内

外板,也可以分别将内外板切除,老外报道可以减少出血和术后的水

肿,我试过,手术蛮清爽的

6仔细止血,包皮环切其实没花头,但要是你止血不彻底,术后你会

很头疼的。

7内外板间断缝合,线越细越好,笔者喜欢先将系带处吊两针,然后

依次在12点、3点、9点各吊一针,然后依次在四个区域缝合,术后

不会出现内外板对合不良的情况。

8包扎,这是很重要的一步,科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布,

认为第一次换药时可以减少疼痛,其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴

很紧,笔者建议直接用纱布包扎好,嘱咐患者第二天必须来换药,患

者疼痛较轻。

挛缩膀胱扩大术

手术日期:

手术前诊断:结核性膀胱挛缩

手术后诊断:结核性膀胱挛缩

手术名称:回肠膀胱成形术。

手术者:

麻醉:全麻

麻醉者:

手术经过:

麻醉成功后平卧位,臀部垫高,留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消

毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入,长约20

厘米,切开腹白线,用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆

底,分开膀胱颈部与盆壁的间隙,将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢

状面切开膀胱,前壁切开至膀胱颈部,后壁切开至三角区,将膀胱切

开成两半。探查见膀胱容量明显变小,膀胱内未见结核病变,左输尿

管口呈洞穴状,右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管,用可吸收

线固定导管,将其放入橡皮手套内,暂时引流肾盂内尿液。沿左管口

环形电切开粘膜至肌层,沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管

并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm处粘

膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及

支架管一同拉出,输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合,输尿管与

膀胱肌层固定。台下拔除导尿管,台上重新插入F18尿管,气囊注水

6mlo

切开腹膜,检查回盲部和升结肠及系膜无异常,距回盲部15厘米的

回肠处起,向近端检查25厘米回肠段血供良好,两端上2把肠钳,

用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜,在2把肠钳之

间切断回肠。在游离回肠神上方吻合原回肠两断端,恢复肠道的连续

性,检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段,在肠系

膜对侧缘剪开回肠神形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状,用

2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘,中间间断用3-0可吸收线

缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm,用2-0可吸收线连续缝合

两侧相邻肠缘,形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合,

从后壁开始分别向两侧连续缝合,缝合数针后间断缝合一针加固。利

用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定,继续缝合同肠袋

与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。

关闭肠系膜间隙,缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外,扩大膀胱注水检

查未见明显渗漏。冲洗手术区,在盆腔放一乳胶管引流,由左侧切口

旁引出。检查手术区内无出血,清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。

术中麻醉满意,过程顺利。术中出血约200毫升,未输血。手术历时

5小时50分。患者清醒后安返病房

腹腔镜左肾上腺切除术

手中所见:左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块,质软,红褐色,与

周围组织粘连不明显.

手术过程:

1麻妥后右侧卧位,腰部抬高20度,常规消毒铺巾.

2.在脐上2cm处切开皮肤约lcm,Veress针穿刺置气腹成功后(压

力15mmHg),进lOmmTrocar及腹腔镜,监视下分别于左腋前线平脐、

左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm、5mm

Trocar,并置入相应腹腔镜手术器械。(穿刺部位如图所示)

3.用超声刀离断脾结肠韧带,分离棒略抬起脾脏后,切开脾后的后腹

膜.

4.超声刀剪开肾周筋膜,沿左肾表面分离至肾门,暴露左肾静脉,沿

左肾静脉上沿找到左肾上腺中央静脉,游离后用3各钛夹夹闭,切断,

近心端保留2各钛夹.

5.自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺,边游离边夹闭并离断

肾上腺上、中、下动脉.

6.检查肾上腺腺窝,彻底止血.扩大置超声刀的切口至4cm左右,用

特制袋将标本从扩大的切口中取出.。

7放置引流管一根。清点器械无误后,关气、退镜、缝合各穿刺孔。

术毕,手术顺利,术中出血约80ml,未输血,标本送病理检查,患

者安返PACUo

经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路,腔静脉癌栓取出术

手术记录

手术日期:

术前诊断:右肾占位病变、下腔静脉癌栓

术后诊断:右肾癌合并下腔静脉癌栓(膈下)

手术:经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路,腔静脉癌栓取出术

手术者:

麻醉:气管内麻醉

麻醉者:

手术经过:平卧位,胸、腰部垫起,常规消毒术野皮肤,铺灭菌单。

切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口,切开皮肤、皮下、

白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内

斜肌及腹横肌。剪开侧腹膜,探查见肿瘤较大,约20x10cm,质地硬

未固定。游离肾脏下极,游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧

及上极和内侧。寻找右肾动脉并用粗丝线结扎,完全游离右肾后,用

肾蒂钳两把阻断肾血流并切断,然后分束结扎肾动静脉。肾动脉及静

脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫。

游离左肾静脉并套一8号尿管、第一肝门套一8号尿管;开胸置下腔

静脉旁路置管,及下腔静脉右肾静脉开口下6.0cm处置腔静脉管,分

别于膈上下腔静脉、下腔静脉远端,肝门及左肾静脉临时阻断形成静

脉旁路。环切右肾静脉下腔静脉入口,拖出腔静脉癌栓长约IL0cm。

癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断,松开腔血管、肝门血管、

左肾静脉的临时阻断,恢复血流,5-0尼龙线连续缝合腔静脉口,两

层缝合。拔除并缝合腔静脉预置口,关闭心包及胸部切口各层,分别

于心包腔及纵膈后各留一胶管引流。检查肾床有渗血用医用蛋白胶

5.0ml喷洒创面并填止血纱2块,再次检查无活动出血,于切口深部

留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂5支己丁糖防肠粘连。清点器械、敷

料无误,按层关闭切口各层,术毕。

术中麻醉满意,术程顺利,术中失血约400ml,输血370毫升,血400

毫升,回收血820毫升。术中见右肾体积较大,肿瘤直径约15厘米

大小,肾周脂肪少,肾门未发现肿大淋巴结,肾静脉、腔静脉内癌栓

长约11.0cm,与血管壁无粘连,完整取出。左肾、肝脏及腔静脉阻

断约10分钟。切除标本均送病理。手术历时约3小时30分钟。

记录者

腹膜后异位嗜铝细胞瘤切除术(左)

手术记录

手术日期:

手术前诊断:腹膜后异位嗜铭细胞瘤(左)

手术后诊断:腹膜后异位嗜铝细胞瘤(左)

手术名称:腹膜后异位嗜倍细胞瘤切除术(左)

手术者:

麻醉:全麻

麻醉者:

手术经过:

麻醉成功后,取右侧卧位,常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单。

取左侧12肋下切口,切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,切开背阔

肌,后下锯肌,将肾周筋膜与腰大肌分开,将肾脏推向内侧,找出肾

周筋膜与腹膜之间间隙,沿此间隙游离,即可见腹膜后肿瘤,它位于

左肾动脉下方,腹主动脉外侧,大小4X3X3厘米,与周围组织粘连

紧密,沿肿瘤表面游离肿瘤,遇有血管组织结扎切断,将肿瘤完整切

除。检查周围无肿瘤及淋巴结转移,周围脏器无损伤。检查创面无出

血,清点器械纱布无误,置放乳胶管引流,逐层关闭切口。

麻醉满意,手术顺利,术中出血200毫升,未输血,检查见切除肿瘤

大小4X3X3厘米,切除标本送病理检查,术毕,患者安全返回病房。

记录:

半侧泌尿系切除术

1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。

2.心脑血管意外,术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑

梗、脑出血等,严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。

3.术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病

人猝死,病人家属要有足够的心理准备。

4.如因病情需要输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相

关交待。

5.术后卧床,因动脉硬化及血液高凝等原因,有可能有静脉血栓形

成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。

6.手术属于探查性质,如果占位病变为恶性,则行右半侧泌尿系切

除,但如果肿瘤与周围重要血管或器官浸润,则可能仅行探查术或姑

息切除术。

7.术中因切除病变可能损伤周围组织、器官,导致相应并发症。如

损伤肠管,导致术后肠瘦;损伤大血管,可能导致大失血,失血性休

克,甚至危及生命。

8.术后二次出血,保守治疗无效需要二次手术止血。

9.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合,甚至切口

裂开需要长期换药或者二次手术缝合。

10.术后呼吸系统、泌尿系统感染,如尿道炎,膀胱炎,上尿路感染,

生殖道感染等,重者可出现败血症、脓毒血症,重者可能因多器官衰

竭而导致病人死亡。

11.如为恶性肿瘤,术后有局部复发、远隔转移的可能。

12.术后切口周围,可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等,

属手术后正常现象。

13.其他无法预见的意外情况随时可能发生,严重者甚至导致病人

留有严重后遗症或者死亡,病人家属要有足够的心理准备。

嗜铭细胞瘤切除术

1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。

2.心脑血管意外,术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑

梗、脑出血等,严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。

3.术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病

人猝死,病人家属要有足够的心理准备。

4.如因病情需要输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相

关交待。

5.术后卧床,因动脉硬化及血液高凝等原因,有可能有静脉血栓形

成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。

6.术后二次出血,保守治疗无效需要二次手术止血。

7.术中因切除病变可能损伤周围组织、器官,导致相应并发症。如

损伤肠管,导致术后肠瘦;损伤大血管,可能导致大失血,失血性休

克,甚至危及生命。

8.手术需切除部分10或11肋肋骨。

9.同侧胸膜撕裂,术后形成气胸,需进行相应治疗;如行胸腔闭式

引流等。

10.术后肾上腺低功、肾上腺危象,危及生命;低功者可能需激素终

生替代治疗。

11.术中血压剧烈波动,导致脑损伤,术后病人产生脑功能障碍,甚

至出现植物状态。

12.术后ARDS,多器官衰竭,危及生命。

13.术中、术后病情不稳定,可能入ICU监测病情,费用高。

14.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合,甚至切口

裂开需要长期换药或者二次手术缝合。

15.术后呼吸系统、泌尿系统感染,如尿道炎,膀胱炎,上尿路感染,

生殖道感染等,重者可出现败血症、脓毒血症,重者可能因多器官衰

竭而导致病人死亡。

16.术后切口周围,可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等,

属手术后正常现象。

17.其他无法预见的意外情况随时可能发生,严重者甚至导致病人

留有严重后遗症或者死亡,病人家属要有足够的心理准备。

肾盂成型术

1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。

2.心脑血管意外,术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑

梗、脑出血等,严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。

3.术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病

人猝死,病人家属要有足够的心理准备。

4.如因病情需要输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相

关交待。

5.术后卧床,因动脉硬化及血液高凝等原因,有可能有静脉血栓形

成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。

6.术中根据具体情况决定具体术式,如病情需要,有行肾切除的可

能。

7.术中因切除病变可能损伤周围组织、器官,导致相应并发症。如

损伤肠管,导致术后肠屡;损伤大血管,可能导致大失血,失血性休

克,甚至危及生命。

8.术后二次出血,保守治疗无效需要二次手术止血。

9.术后肾积水形态无法恢复,属于正常现象。

10.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合,甚至切口

裂开需要长期换药或者二次手术缝合。

11.术后吻合口屡,严重者可能需要长期带引流管甚至二次手术修补。

12.术后呼吸系统、泌尿系统感染,如尿道炎,膀胱炎,上尿路感染,

生殖道感染等,重者可出现败血症、脓毒血症,重者可能因多器官衰

竭而导致病人死亡。

13.术中置D-J管,需在术后1-2个月后在膀胱镜下取出,如果D-J

管退入输尿管内,则需在输尿管镜下取管或开放手术取管。

14.术后切口周围,可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等,

属手术后正常现象。

15.术前检查肾盂内和上段输尿管内有结石,手术主要目的行成形术,

术中于手术可及范围内取石,也可能因为结石移动,进入肾盏,无法

取出,则待术后行碎石或其他治疗。

16.术后结石再发的可能。

17.其他无法预见的意外情况随时可能发生,严重者甚至导致病人

留有严重后遗症或者死亡,病人家属要有足够的心理准备

耻骨上经膀胱前列腺切除

1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。

2.心脑血管意外,术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑

梗、脑出血等,严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。

3.病人高龄,术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺

梗等导致病人猝死,病人家属要有足够的心理准备。

4.术后卧床,因动脉硬化及血液高凝等原因,有可能有静脉血栓形

成,引起相应的临床表现,重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。

5.如因病情需要输血,则可能出现与输血相关的问题,详见输血相

关交待。

6.术中因切除病变可能损伤周围组织、器官,导致相应并发症。如

损伤直肠,导致术后肠瘦;损伤大血管,可能导致大失血,失血性休

克,甚至危及生命。

7.术中前列腺腺窝出血汹涌,导致失血性休克,重者危及生命。术

后二次出血,保守治疗无效需要二次手术止血。

8.术后可能发生近期或远期尿失禁,或其它与排尿相关的症状,严

重者可能需要终生带造屡管。

9.术后可能因膀胱颈瘢痕化或者李缩等原因导致排尿困难,严重者

甚至需要二次手术治疗。

10.术后因留置尿管和造瘦管等因素可能导致不同程度的膀胱痉挛,

引起阵发性疼痛,属正常术后反应。

11.术后呼吸系统、泌尿系统感染,如尿道炎,膀胱炎,上尿路感染,

生殖道感染等,重者可出现败血症、脓毒血症,重者可能因多器官衰

竭而导致病人死亡。

12.术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合,甚至切口

裂开需要长期换药或者二次手术缝合。

13.术后造瘦管拔除后,瘦道长期不愈合,需要长期换药,严重者甚

至需要二次手术修补。

14.术后性功能可能下降或丧失,逆行射精。

15.术后前列腺增生症复发,再次出现相关症状。

16.其他无法预见的意外情况随时可能发生,严重者甚至导致病人

留有严重后遗症或者死亡,病人家属要有足够的心理准备。

我业贡献一个:

手术程序:皮肤灭菌:1%活力碘

切口:绕脐2cm,右锁骨中线骼崎上方2横指(1cm长)、肋缘下

2cm,脐上5cm

发现病理:肝脏表面散在多个大小不等的囊肿,囊壁菲薄,囊液清亮。

右肾表面多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿,囊壁不透明,内有黄色

或褐色液体。

腹腔镜肝肾囊肿去减压术

1.麻醉后,常规消毒铺无菌巾。

2.取绕脐切口2cm,插入lOmmTrocar,置入30°腹腔镜,接通照

明系统和引流系统。

3.分别切开右锁骨中线骼崎上方2横指(1cm长)、肋缘下2cm,脐

上5cm切口,置入各操作器械。

4.接通气腹机,发现肝脏表面散在多个大小不等的囊肿,囊壁菲

薄清亮。其中肝上缘,肝下缘胆囊右侧的囊肿大约3X3cmo超声刀

分别剪开囊壁减压,小囊肿电钩切开引流。

5.置入取物袋,取出切下各囊壁,上钛夹于血管处,电凝止血各

出血点。

6.游离右肾周围脂肪组织,完整显露肾包膜。见肾脏表面右肾表

面多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿,囊壁不透明。

7.超声刀或电剪剪开肾表面较大囊肿,吸去囊内液体,取出囊壁。

8.电钩切开肾表面小囊肿,减压引流,电凝止血各出血点。

9.0.9%NaCl反复冲洗肝脏表面和肾脏表面直至创面干净。

10.重新检查整个术野无活动性出血后,放一根血浆引流管于右肝

脏下方切开囊壁处从右锁骨中线肋缘下2cm处引出,一根于肾下极从

右锁骨中线骼崎上方2横指处引出。

11.排空腹膜内气体,逐层关闭各切口。

伤口引流:右锁骨中线骼崎上方2横指(1cm长)、肋缘下2cm处血

浆引流管各一根,尿管一根。

伤口缝合:4号丝线缝合皮肤

经过情形:手术经过顺利,出血少。

手术后诊断:1.多囊肝,多囊肾合并感染。

2.双肾结石。

膀胱全切、尿道全切、乙状结肠直肠膀胱术

麻醉成功后仰卧位,手术野皮肤常规消毒铺巾。保留22号双腔导尿

管。行下腹正中切口,长约20cm。切开皮肤、皮下组织,切开腹直

肌前鞘,钝性分开腹直肌。显露膀胱,于膀胱前壁内可触到3x3cm大

小肿物,于周围组织无粘连。分离膀胱双侧韧带。探查骼窝未见肿大

淋巴结。决定行膀胱全切,尿道全切,乙状结肠直肠膀胱术。切开腹

膜,切断脐尿管、近端以7号丝线结扎。分别切断和结扎两侧输精管,

两侧输尿管在近膀胱壁处结扎并切断,输尿管内置入输尿管导管作支

架引流。分次切断结扎膀胱侧韧带及前列腺侧后韧带,达前列腺尖部。

将前列腺、精囊、输精管壶腹部及临近的膀胱颈整块切除。行耻骨前

尿道切除。尿道残腔内置入22号双腔尿管,气囊内注水10ml。

以乙状结肠直肠交界处为中点,在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近

端纵行切开肠管各12厘米。在乙状结肠直肠交界处缝支持线,

使剖开的肠管呈倒“V”字形折叠。将两相邻的肠壁后缘做

侧-侧吻合,形成储尿肠袋后壁。浆肌层用1号丝线做间断缝合,用

4-0可吸收线做全层连续缝合。将左侧输尿管从肠系膜下动脉下方穿

过肠系膜拉至右侧。于两侧肠壁中线上剪孔,左,右输尿管分别由此

引入肠袋。由此孔向下做粘膜下隧道长3cm,下端粘膜切口。输尿管

由隧道穿过,末端与肠粘膜做粘膜一粘膜吻合。双侧输尿管内各放入

支架管一枚,由肛门引出。将肠袋固定于舐骨岬纵性韧带上。4-0

肠线全层缝合肠袋前壁,1号丝线做浆肌层间断缝合。冲洗盆腔,局

部创面用止血海绵压迫,未见活动性出血。盆腔内放入引流管一根。

冲洗盆腔、清点器械沙布无误后,逐层缝合伤口。

左肾探查术

术前诊断:左肾囊肿?重复肾?左肾积水?

拟行手术名称:左肾探查术

术中和术后可能发生的问题:

1.麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停。

2.术中大出血危及生命。

3.术中损伤周围脏器。如:胸膜、腹膜、脾脏,胃,肠管及神经等

引起相应并发症。

4.由于患者有左肾手术史,可能与周围粘连紧密,分离患肾时可能

损伤周围脏器和组织,导致相应并发症,如果操作极其困难,可能会

切除左肾。

5.手术为探查性质,手术方式根据术中所见而定

6.如果为左肾囊肿,则可能行囊肿去顶术,术后可能发生漏尿,严

重时发生腹膜后感染,伤口延迟愈合,发生尿囊肿,腹膜后纤维化;

可能需要再次手术。

6.肾囊肿可能复发。

7.手术中如果发现为重复肾,则可能切除重复肾。

8.手术中如果发现仅为左肾积水则可能暂不处理或者做引流术。

8.术后肾窝大出血,经输血、补液等保守治疗无效时,需再次手术

探查止血。

9.术后肾窝积血,致发热、感染,肾周积脓等。

11.术后感染,包括切口感染,肺部感染和泌尿系统感染,轻致伤口

延期愈合,重则引起败血症甚至危及生命。

12.术后出现应激性溃疡、呕血、便血危及生命。

13.术中、术后出现心脑血管意外危及生命。

14.术后左肾功能代偿不全,致肾功能衰竭。

15.术中术后出现水电解质、酸碱平衡紊乱如低血钾、酸中毒等,重

者危及生命。

16.本手术时间长,风险大,并发症多,术中术后可出现其它不能预

见的并发症。

手术程序:皮肤灭菌:1%活力碘

切口:左侧第十二肋腰部斜切口长度:10公分

发现病理:左肾与周围组织肌肉严重粘连,上极肾积水,皮质菲薄,

肾盂积脓,整个肾脏体积缩小,表面欠光整,肾门区粘连严重。

处理步骤:

1.醉成功后,常规消毒铺无菌巾,取上述切口。

2.依次切开皮肤,皮下各层,肋骨剪剪断部分十二肋,腹膜后脂

肪,推开后腹膜显露左肾,充分暴露后,发现病理同上。

3.包膜内游离肾脏,剪断结扎输尿管。

4.肾门处分别结扎肾动静脉,完整取下肾脏,肾蒂残端7号丝线

连续缝扎。

5.检查术域未见活动性出血,生理盐水冲洗手术,于肾窝处置血

浆管一根。

6.再次检查术域,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满

意清点手术器械无误后,逐层关闭上述切口。

引流:尿管一根左肾窝引流管一根

伤口缝合:7号丝线缝合鞘膜层,肌层

1号丝线缝合皮肤

经过情形:手术经过较困难

手术后诊断:左肾积水积脓

根治性膀胱全切除+正位可控回肠膀胱术

手术程序:皮肤灭菌:1%,0.5%活力碘分别消毒皮肤和会阴部

切口:下腹部正中切口(绕脐)

发现病理:膀胱与周围分界尚清,腹膜后,膀胱周围未触及肿大淋巴

结。剖开膀胱见膀胱右侧壁近膀胱颈处有菜花状肿瘤,约4cmX4cm

X3cm,基底宽广,肿瘤表面及基底部有坏死及出血。

处理步骤:

1.麻醉满意后,常规消毒铺无菌巾,取上述切口。依次切开皮肤,

皮下,腹直肌前鞘,牵开腹直肌,显露膀胱前间隙及耻骨后间隙。

2.戳开膀胱,显露膀胱腔内,发现病理如上。

3.打开腹膜,进入腹腔,于腹膜返折处(附着于膀胱顶壁处)细心

分离膀胱顶部,底部及部分膀胱两侧壁。

4.找到双侧输尿管,尽可能向远端分离,保证足够长度后,剪断并

结扎远端,近端插入8号尿管标志。

5.分离膀胱底,精囊,双侧输尿管(剪断并结扎),将膀胱,前列腺,

精囊完整切除(含输精管残端及输尿管残端)。

6.向前列腺尖部钝性分离两侧壁及前列腺,切断并结扎耻骨前列腺

韧带及耻骨后静脉丛。分离出前列腺尖部,在近膜部尿道外保留0.8cm

前列腺包膜,以备与回肠新膀胱吻合。然后自其下穿过尿管,并于该

处剪断之。

7.检查回肠,未见明显异常。根据肠系膜血管分布,在距回盲部约

10cm处分离截取大约40cm的回肠,带系膜游离。用1%活力碘反复

冲洗截取肠段肠腔直至清洁。

8.于游离肠裨前方将回肠远端与回肠近端行端端吻合(全层+浆肌

层缝合)以恢复肠道的连续性,并封闭肠系膜缺损。

9.于截取回肠的系膜缘对侧剖开回肠。用3—0合成线全层缝合以闭

合截取肠段使其成为“W”型新膀胱(贮尿囊),将肠段置入盆腔。将

双侧输尿管断端与贮尿囊(回肠后壁)吻合,并行抗返流处理。留置

双"J”管各一根,尾端缝合在双腔气囊尿管头端。

10.于回肠新膀胱最低处剪开一小口,与尿道残端吻合(4点法,1

-0合成线),之前注水充盈尿管气囊,稍用力向外牵引。术毕用生

理盐水100毫升注入新膀胱内,观察吻合口无漏液。

11.干净生理盐水反复冲洗腹腔及耻骨后间隙,吸净后将膀胱,输尿

管肠吻合口固定于腹膜外。闭合腹膜,使新膀胱成为间位器官。于耻

骨后,腹腔内置血浆管各一根。

12.于耻骨后检查,未见活动性出血,检查各吻合口,见缝合较满意,

肠管吻合处通畅。肠血管血供好,遂逐层关闭腹部切口。

伤口引流:双侧输尿管双“J”管各一根

尿管一根

耻骨后,腹腔内血浆管各一根

伤口缝合:7号丝线缝合腹膜,腹直肌前鞘

1号丝线缝合皮肤

经过情形:手术经过顺利

手术后诊断:膀胱癌

尿口成形术

尿口病,又叫尿道处女膜病,主要是尿道阴道口间距短,(小于3mm),

有时尿道后唇呈堤状抬高,其后可见隐窝。这种患者容易尿路感染,

我们常规做尿口成形术,手术步骤如下:

1患者麻醉成功后取膀胱截石位,常规消毒铺巾。

2撑开两侧大阴唇,见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口,其后探

及隐窝,深约0.5CM。

3置入16号金属尿道探条,切开尿道外口前唇12点处,予5/0快微

乔线缝合3针;

4〃M〃型切开尿道后唇,去除多余组织,并予5/0快微乔线〃Y〃型缝合

尿道外口后唇创面,即使尿道外口成形。

经腹保肾的左肾错构瘤切除术

手术过程:麻醉成功后,取平卧位,常规消毒、铺巾,取左侧上腹部

经肋缘下切口,逐层切开皮肤、皮下组织、打开腹外斜肌、腹内斜肌,

腹横肌,切开腹白线。打开腹膜,见肿瘤将结肠脾曲推向内侧。洗手

探查肝脏、胆囊、脾脏无异常,沿降结肠外侧打开侧后腹膜,将左半

结肠推向内侧,见肿瘤与周围组织粘连密切。仔细分离出肾脏及肿瘤,

见肿瘤位于左肾下极偏内侧,约10*12*15cm。取部分肿瘤组织送冰

冻切片检查,结果提示血管平滑肌脂肪瘤;即锐性分离切除肿瘤,保

留正常的肾组织。创面用2-0可吸收线锁边缝合止血,并将创面相互

缝合。分离过程中输尿管断裂,未发现输尿管及肾盂结石,留置输尿

管双J管后用5-0可吸收线间断缝合输尿管。查无活动性出血,以生

理盐水冲洗术野,清点纱布器械无误,肾下极留置双套管引流,大

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