脑膜炎教学学习教案

会计学1脑膜炎教学讲课主要内容

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病因学

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病理与发病机理

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临床表现

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诊断与鉴别诊断

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并发症及后遗症

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治疗第1页/共77页●

由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。

对本病的几点基本认识第2页/共77页

●病因学

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病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第3页/共77页致病菌

主要致病菌

脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、

●

三种菌占小儿脑膜炎2/3以上

-病因学-第4页/共77页

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明

国内（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-第5页/共77页特殊人群中致病菌：●

3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者

易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；第6页/共77页发病率高的原因：免疫力低下：

以Ig为例

新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）

最低60%屏障功能差：

如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。-病因学-第7页/共77页BBB血脑屏障主要是由毛细血管内皮细胞、基膜及神经胶质细胞的突起共同构成的具有防御功能的结构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血脑屏障。其发现可以追溯到1885年，当时科学家在向活体动物静脉内注射盼蓝（tiypanblue）染料以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学和生理学两方面的含义了。

第8页/共77页BBB从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如下：①脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。②脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙小，约为20毫微米，恰好为神经细胞间隙。③约85％的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。④脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种类、大小和速度。第9页/共77页BBB从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。在病理状态，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，这时“屏障”作用也就增值丧失，轻者导致脑功能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。第10页/共77页病原菌入侵途径

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血源性（绝大多数）；菌血症

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邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎

●

异常通道直接入侵；颅骨骨折-病因学-第11页/共77页

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第12页/共77页脑膜为主的炎症病理：●

蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物；●弥漫性脑水肿—血管源性、细胞毒性

●闭塞性小血管炎—灶性脑梗塞第13页/共77页脑和脊髓的侧面模式图第14页/共77页

并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-第15页/共77页

脑－脑膜－颅骨的结构关系第16页/共77页●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍第17页/共77页侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图第18页/共77页

颅底汇集诸多颅神经第19页/共77页

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第20页/共77页●

年龄越小，发病率越高；1岁以下占1/2～2/3；●

≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。-临床表现-第21页/共77页

化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征

典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显第22页/共77页

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第23页/共77页●

早期诊断，早期治疗；

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●

脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-第24页/共77页

几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎

高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）

减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加

正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎

高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —

或+正常或稍高正常第25页/共77页化脑CSF的改变特征：

早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征：

糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。第26页/共77页病脑CSF的改变特征：

外观清亮、糖正常、

WBC正常或轻度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体第27页/共77页不同致病菌化脑的发病倾向性：

●

脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点

●

肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发

●

流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多

●

其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。

鉴别诊断-鉴别诊断-第28页/共77页与其他脑膜炎鉴别

●

病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突

出、CSF改变；

●

结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、

CSF、脑外结核灶、PPD；第29页/共77页

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第30页/共77页硬膜下积液是最常见的并发症！

●

正常婴儿硬膜下积液<1毫升

若一侧积液>2毫升或蛋白定量>400mg/l，可诊断硬膜下积液；

重者积脓，涂片及培养得致病菌。

●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，

1岁后很少见；

一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达

50%或更多。

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。

-并发症及后遗症-第31页/共77页

硬膜下积液的诊断：

（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；

（2）CSF好转、但症状反加重者；

（3）颅骨透照试验；

（4）B超；

（5）诊断性穿刺。-并发症及后遗症-第32页/共77页颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照第33页/共77页颅骨透照试验暗室内，病儿剃光前囟头发，用一大号手电筒，外套一宽1cm硬纸板或海绵，紧贴头皮，依次观察额、颞、枕部手电筒外围光圈大小.未成熟儿小于3cm新生儿小于2cm2-12月小于1.5cm13-18月小于0.5cm第34页/共77页脑室膜炎：●

易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●

诊断依据：

经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；

B超/影像学侧脑室扩大；

侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF脑积水：进行性头围增大、颅压增高、头颅破壶音及神经功能障碍

各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等

-并发症及后遗症-第35页/共77页大头娃—王梦真头围74CM（6岁48—50CM）90%的水腹腔引流蛛网膜下腔-腹腔分流脑室—体腔分流第36页/共77页脑积水大头娃第37页/共77页脑积水王梦真第38页/共77页脑积水王梦真第39页/共77页第40页/共77页

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第41页/共77页控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。●

抗生素：

抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。-治疗-第42页/共77页常见病原菌选药:首选抗生素:

头孢三代类(单用一种)

●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效，

24h使CSF无菌。●头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

疗效特点：同上

★脑膜炎球菌A型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗-第43页/共77页备选抗生素类：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40万U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；价昂贵。

头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗-第44页/共77页

-治疗-疗程：

脑膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感杆菌7～10日。第45页/共77页其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌

●选药：

新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；万古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次。

●疗程：单用或合用，3周。第46页/共77页大肠杆菌

●选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类；

●疗程：3周或更长。B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：

按常见病原菌选药，疗程2~3周。-治疗-第47页/共77页对症及支持治疗

保证热量及水分：

水分供给：60~80ml/（kg·d）

颅压增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：

如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）

-治疗-第48页/共77页硬膜下积液：少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml；

3~4周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、鲁米那等。-治疗-第49页/共77页其它：

●脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；●脑积水：腹腔、胸腔分流装置；●癫痫；抗癫痫药物。第50页/共77页●小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；●化脓性脑膜炎的主要临床表现；●

3月以下幼婴儿化脑的表现特征；●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；●化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点第51页/共77页病例分析病儿9岁，女，发热7天，头痛、呕吐2天。查体：神志清，精神不振，咽部充血，颈部抵抗明显，克氏征及布氏征阴性。实验室检查：血常规WBC3.3×109/L,N0.494,L0.473脑脊液：无色透明，蛋白（+），WBC1400×106N0.1,L0.73，糖1.9mmol/L氯106mmol/L.第52页/共77页

病毒性脑炎和脑膜炎

[概述]病毒性脑炎(viralencephalitis)和病毒性脑膜炎(viralmeningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。第53页/共77页[病因]临床工作中，目前仅能在1／3～1／4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。第54页/共77页[病理]脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。第55页/共77页[病理]在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。第56页/共77页[发病机理]病毒各自经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。第57页/共77页[临床表现]病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。第58页/共77页[临床表现](一)病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。第59页/共77页[临床表现](二)病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。第60页/共77页[临床表现]1．大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。第61页/共77页[临床表现]2．有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直—阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛（手足口病）或强直性发作。皆可出现痛性发作持续状态。第62页/共77页[临床表现]3．若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。第63页/共77页[临床表现]其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。病毒性脑炎病程大多2—3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。第64页/共77页[辅助检查]1．脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘