胃癌教学课件

胃癌胃癌胃癌

胃癌

一、概述：

胃癌居我国常见的恶性肿瘤之一；我国也属胃癌高发国家。胃癌发病率（1/10万）

日本长畸男100.2;女50.1;

大阪男78.0;女38.5;

中国上海男55.7;女21.0;

美国洛杉矶白人男9.5;女4.6;

黑人男16.2;女8.2;胃癌胃癌

一、概述：

胃癌病死率在各类恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。胃癌死亡率（1/10万）

日本1990年男49.4;女27.5;合计：38.8

中国1992年男32.8;女17.0;合计：25.2

美国1990年男7.0;女4.4;合计：6.1

德国1990年男21.7;女19.7;合计：21.2

胃癌胃癌

一、概述：

发病年龄在40～60岁之间，高峰年龄在60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）。胃癌胃癌

二、病因：

1、环境与饮食因素靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。胃癌胃癌

二、病因：

环境：某些前体物NO2－、NO3－和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。饮食：烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。胃癌胃癌

二、病因：

2、种族及遗传因素

人种胃癌发病率（1／10万）

男女

夏威夷人36.6

18.6

日本人34.0

15.1

中国人10.0

6.9

胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。胃癌胃癌

二、病因：

3、癌前病变胃腺瘤性息肉:＞2cm者有恶变倾向，多发＞单发。胃溃疡:癌变率为5%。萎缩性胃炎:10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌:1.3%－8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。胃癌胃癌

二、病因：

4、胃幽门螺杆菌（HP）－－重要危险因子和启动因子之一。

HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其HP感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，HP感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其HP感染率为59.4%。

HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3～6倍。胃癌胃癌

三、病理：

1、发生部位：早期胃癌好发于胃窦及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底贲门部，23.0%；胃体部15.0%。胃癌胃窦癌胃癌胃癌胃癌

三、病理：

2、大体类型：⑴早期胃癌：隆起型，浅表型，凹陷型，⑵进展期胃癌：

Borrmann分型法胃癌浅表型隆起型凹陷型胃癌进展期胃癌的大体类型通常按Borrmann分类为四型:

（1）BorrmannI型（息肉型）：为突入胃腔生长的息肉型或结节型癌肿；

（2）BorrmannⅡ型（溃疡型）：癌肿呈溃疡型生长，边界隆起呈围堤状，周围浸润不明显；

（3）BorrmannIII型（溃疡浸润型），癌肿中央呈溃疡型生长，并向周围浸润，边界欠清；

（4）BorrmannIV型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及广泛，使整个胃僵硬呈皮革状，又称皮革胃。

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三、病理：

3、组织学类型：腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌）未分化癌（弥漫型癌）类癌、鳞状细胞癌：少见胃癌胃癌

三、病理：

4、转移途径：⑴淋巴转移：主要的转移途径，手术时，60－75%的病人已有淋巴转移。5年生存率21%～48%。⑵直接蔓延⑶血行转移：肝（38.1%）、肺（32.2%）。⑷腹膜种植胃癌胃癌

三、病理：

5、临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期

P－－术后病理组织学证实

T－－肿瘤浸润深度

N－－淋巴结转移状况

M－－远处转移胃癌胃癌胃癌

四、临床表现及诊断

1、表现－－－－无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹部包块、腹水等，肿瘤已属晚期。

重视－－40岁以上病人胃癌胃癌

四、临床表现及诊断

2、诊断－－－－早期发现是关键

X线气钡双重造影：86.2%电子胃镜组织学检查：阳性率达95%胃癌胃癌

四、临床表现及诊断

3、新的辅助检查方法⑴超声胃镜:优于电子胃镜⑵腹腔镜检查－－优于CT及B超检查，肿瘤切除率达97%。胃癌胃癌

四、临床表现及诊断

（３）病理学检查免疫组化染色－印戒细胞癌，胞浆中兰染的粘液，阳性率87.5%；

CEA粘液染色－胞浆中棕黄色颗粒，假阳性率较高，对腺癌细胞敏感性强；

AgNOR检测－在良恶性细胞中AgNOR计数有明显差异（P＜0.01)。胃癌胃癌

五、治疗㈠治疗原则：

1、早期诊断、早期治疗；

2、术前、术后辅助化疗、放疗；

3、减量手术；

4、并发症治疗。胃癌胃癌

五、治疗

㈡手术治疗

1、胃癌的生物学行为早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达5－6cm。胃癌胃癌

五、治疗

晚期：BorrmannⅠ、Ⅱ型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，因此，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；而BorrmannⅢ、Ⅳ型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达5－6cm。尤其是BorrmannⅣ型可以侵及全胃，看不到明显的界限。胃癌胃癌

五、治疗

2、手术切除范围及淋巴结清扫胃癌切除三原则：根治、安全、功能粘膜内癌、局限型进展期癌－－癌缘3－4cm切除；粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌－－癌缘5－6cm切除；

BorrmannⅣ癌－－全胃切除。淋巴结清扫－－D0、D1、D2、D3胃癌胃癌

五、治疗３、手术方式：⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。由于早期胃癌淋巴结转移率高达43%，D1术后5年生存率（90.1%）不及D2术后（97.3%）。胃癌胃癌

五、治疗

⑵内镜下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。胃癌胃癌

五、治疗

⑶腹腔镜手术优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。

胃癌胃癌

五、治疗

⑷根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段3－4cm；远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上。胃癌胃癌

五、治疗

⑸全胃切除术－－目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除术。困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。

胃癌胃癌

五、治疗

⑹姑息性手术减量切除－－切除局部病灶，残留远处转移灶；减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。胃癌胃癌

五、治疗㈢化学疗法：

原则－60岁↑，慎用；70岁↑，不用。进展期胃癌根治术后的辅助治疗；转移或复发胃癌的主要治疗手段。

胃癌胃癌

五、治疗

1、新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。1－3个疗程。优点：

a.可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1－7天由于体内肿瘤总量减少而加速生长；

b.可避免体内残留的肿瘤术后因免疫抑制而容易转移；

c.使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散。胃癌胃癌

五、治疗

2、根治术后的腹腔内化疗胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃癌病人最常见的死因。药代动力学显示，腹腔内药物浓度＞血药浓度（400倍），既可避免大剂量静脉用药的毒副作用，又可使腹腔内残余癌灶浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加化疗药物对癌细胞的杀伤力。胃癌胃癌

五、治疗

3、晚期胃癌病人的全身化疗文献报道：对晚期胃癌病人的联合化疗，其生存期明显优于仅仅给予最好的支持治疗。但由于病人的营养状况不良、化疗所致毒副反应、治疗相关死亡。1年生存率低于50%。胃癌胃癌

五、治疗

4、动脉灌注化疗特点：a.局部肿瘤组织药物浓度明显提高；b.全身副作用降低，而局部脏器药物反应相对较重；c.局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高；d.疗效明显提高。动脉灌注化疗主要用于转移性肝癌的治疗，动脉插管的方法有手术中经胃网膜右动脉插管置泵或术后经股动脉插管。胃癌胃癌

五、治疗

㈣预后：文献报道粘膜癌的5年生存率约为98％，粘膜下癌约为88.7%。两者之间的差异在于淋巴结的转移，粘膜内癌淋巴结转移率为5%－6.1%；而粘膜下癌为14.6%－25%。

胃癌胃癌

五、治疗

影响预后的因素还包括：肿瘤的大小－＜2cm，预后好，＞2cm，预后差。生长方式－团块状预后好，弥漫性预后差。组织类型－乳头状腺癌32.9%，粘液细胞癌15.8%。手术的根治度胃癌护理评估１、术前评估（１）健康史和相关因素（２）身体状况局部全身辅助检查（３）心理和社会支持状况胃癌护理评估２、术后评估（１）一般情况（２）早期并发症出血感染吻合口瘘梗阻胃癌术后出血正常：暗红色或咖啡色，二十四小时内少于３００ＭＬ非正常：不断有鲜血流出呕血黑便胃癌十二指肠残端破裂为毕Ⅱ式手术后早期最严重的并发症术后３－６天上腹部剧痛，发热和腹膜刺激症白细胞增加腹穿有胆汁胃癌胃癌胃肠吻合口破裂或瘘术后３－７天体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激症胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加胆汁渗出胃癌残胃蠕动无力或胃排空障碍术后７－１０天进食食物后发生上腹部饱胀，顿痛和呕吐，呕吐物含食物和胆汁胃癌术后梗阻输入攀梗阻：上腹部剧痛，呕吐物量少，多不含食物。完全性梗阻时不含胆汁；不全性梗阻时呕吐物为胆汁。输出攀梗阻：上腹部饱胀，呕吐物量多，多含食物及胆汁。吻合口梗阻：呕吐发生时间较早。胃癌胃癌远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合征：

早期：进食后30分钟，表现为血容量不足及消化道症状。

晚期：进食后2~4小时，表现为低血糖症状，无消化道症状。营养障碍溃疡复发残胃癌胃癌常见护理诊断＼问题１、焦虑和恐惧２、营养失调：低于机体需要量３、舒适的改变：切口疼痛、顽固性咯逆４、潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等胃癌护理目标病人的焦虑恐惧程度减轻能配合治疗和护理病人的营养状况的到改善或维持病人主诉不舒适程度减轻或感觉舒适术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理胃癌护理措施缓解病人的焦虑和恐惧改善病人的营养状况术前营养支持术后营养支持肠内和肠外营养采取有效措施促进舒适感并发症的观察，预防和护理胃癌术后出血病情观察禁食和胃肠减压加强对腹腔引流的观察：量、色、性质止血和输血冰生理盐水洗胃＞５００ＭＬ＼Ｈ手术

胃癌感染完善术前准备呼吸道的准备胃肠道的准备，预防术后并发症．戒烟，有效咳嗽和深呼吸训练体位全麻－低半卧位口