《重症感染1》课件

重症感染的诊断及抗菌药物的选择浙医一院ICU苏群Epidemiology

ofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidenceoutcomeandassociatedcostsofcareAngusDC,eta1.CritCareMed,2021,29;1303-10病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因病例患者75岁，咳嗽咳痰2天。入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39℃，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO292%。脓毒血症？严重的脓毒血症？概念脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反响体温>38℃或<36℃；心率>90次／min；呼吸频率>20次／min；白细胞计数>12×109／L或<4×109／L严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注缺乏或功能障碍血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变、肝肾功能障碍脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压感染的诊断易患因素临床表现实验室检查细菌学检查其它检查易患因素没有易患因素并不表示没有发生严重感染的可能，尤其是直接由社区收入ICU的患者临床表现多种多样，隐匿或明显，局限或全身特异性感染的病症和体征大多数的临床表现是非特异的临床表现全身性的病症和体征发热是感染最常见的临床表现畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑部位特异性的病症和体征中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局灶的神经病症呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰音、干啰音腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻实验室检查细菌学检查标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行频繁多部位取标本不仅会产生误导〔标本污染或部位定植〕，也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险取自外周留置或中心静脉导管的标本易产生假阳性结果，因为导管易被细菌污染诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和导管内血标本的比照检测洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者为>105个/ml，后者为>103个/ml抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级)，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级)及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C)其它检查其它检查中枢神经系统腰穿头颅或脊髓的CT或MRI检查脑电图腹部直立位或侧卧位的平片增强CT检查肝胆系超声肾脏超声早期适宜的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率Durationofdeterminanthypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticalofsurvivalinhumansepticshock

2154例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗1h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9%抗生素治疗每延迟1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96抗菌药物最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案抗菌药物的选择抗菌药物耐药性评估该患者身上曾别离到耐药菌株以前有过抗菌药物治疗史住院或住ICU时间较长医院或ICU中正爆发耐药菌流行来自疗养机构或其它医疗机构的患者免疫性疾病或使用免疫抑制剂ESBLs菌株感染治疗药物碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者复合制剂〔舒普深或特治星等〕：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者抗菌药物的选择其它病症并存的情况肾功能障碍骨髓抑制慢性或急性肝功能衰竭已存在听力缺陷怀孕过敏史其它使用抗菌药物的一些建议药物的相互作用药物的副作用应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好控制感染不同部位感染抗菌药物的选择中枢神经系统感染时抗菌药物的选择中枢神经系统----脑脓肿通常是多种微生物感染，病原菌包括链球菌，葡萄球菌，革兰氏阴性菌和厌氧菌。初始的抗菌药物治疗应包括青霉素，大剂量的甲硝唑和三代的头孢菌素对青霉素过敏或当疑心/明确是MRSA或耐药的肺炎球菌时使用万古霉素脑脓肿脑脊液培养阳性率极低，当患者对经验性治疗无反响时应进行脑组织活检中枢神经系统----脑炎或脑膜脑炎单纯疱疹病毒脑炎通常见于免疫正常的个体，给予阿昔洛韦治疗巨细胞病毒性脑炎通常好发于免疫抑制的患者，给予更昔洛韦中枢神经系统----脑膜炎疑心细菌性脑膜炎时，应立即开始抗菌治疗，不必等待腰穿结果成人急性社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，初始的经验性治疗给予三代头孢菌素如果疑心或证实存在青霉素耐药的肺炎链球菌感染，加用万古霉素肺炎链球菌性脑膜炎，建议给予地塞米松〔0.15mg/kgivq6h×2－4天〕中枢神经系统----脑膜炎ICU发热患者的经验性抗感染治疗2021年IDSAICU发热患者诊治指南推荐：对危重度患者初始治疗常为经验性给药，待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反响和药敏结果调整用药如疑心发热由感染所致，经验性抗菌治疗刻不容缓初始经验选择抗菌药物应覆盖G+菌和G-菌治疗意见NaomiP.O’Gradyetal.CritCareMed2021;36:1330–1349TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting28.4%N=14761.9%N=345IbrahimEH,etal.(2000)Chest118:146–55TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsettingIbrahimEH,etal.(2000)Chest118:146–55导管相关血行感染留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。导管相关的局部感染治疗当疑心或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定有关，应立即拔除导管导管部位出现化脓、红斑也应拔除导管葡萄球菌是导管相关性血行感染最常见的病原菌免疫功能正常的患者在凝固酶阴性葡萄球菌感染但无全身病症时，拔除导管即可经验性抗生素的选择感染部位可能的致病菌当地药敏＋＋(n=10409)(n=5981)肖永红等，中华医院感染学杂志2021,18(8):1051-62021年IDSA

CRBSI的推荐葡萄球菌感染治疗方案推荐万古霉素作为经验治疗CRBSI的首选2021-2021热病——抗微生物治疗指南耐甲氧西林葡萄球菌血行感染首选万古霉素万古霉素万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少

RybakM,etal.AmJHealth-SystPharm2021,66:82-98林东昉等。中国感染与化疗杂志2021,9(1):10-7StevensDL,etal.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481–90AbadF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:65–71SorrellTC,etal.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-41呼吸系统----社区获得性肺炎呼吸系统----院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎

常见的致病菌有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌给予三代或四代头孢菌素、酶抑制剂、或碳青霉烯类联用糖肽类抗生素进行充分的病原菌覆盖不是非发酵菌感染的疗程≤8天心脏----感染性心内膜炎血培养阳性和超声心动图见瓣膜赘生物是诊断的关键革兰氏阳性球菌是最常见的致病菌高抗菌药物血药浓度、药物敏感性和足疗程是治疗的关键免疫抑制或中性白细胞减少症在未明确感染部位，等待培养结果的时候，有指征给予发热患者广谱的抗菌药物治疗单一治疗可能有效，但是对重症患者给予联合治疗推荐抗菌药物治疗