运用PDCA提高医院感染管理

4.20.1.2运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率

消化内镜室胡艳兰

2017年8月17日P-背景及选题

依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

P-背景及选题

经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。

P-计划拟定

P-现状把握

（一）2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。（二）2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。（三）科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次181人次，绘制改善前的问题柏拉图。

P-如图所示：

医院感染管理相关制度落实率为75.9%

问题例数百分比累积百分比手卫生不规范6334.8%34.8%无菌技术操作不规范5228.7%63.5%标准预防不到位3418.8%82.3%环境常态保洁与消毒147.7%90%家属及陪护者管理不善84.5%94.5%设备及设施的配置不到位52.8%97.3%诊疗用品有洁污交叉31.7%99%其他21%100%合计181

P-改善前问题柏拉图

P-目标设定

医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【（1-现况值）×改善重点×组员能力）】=75.9%+【（1-75.9%）×82.3%×51.3%=86.1%减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×组员能力）=181-（181×82.3%×51.3%）=104

P-解析（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。

P-真因验证：制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。

P-验证真因柏拉图

P-对策拟定whatwhyhow评价总分判定whowhenwhere真因说明对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点护士依从性差护士在工作过程中不遵守相关制度及规定1、提高护士的重视度，告知其重要意义424235119√胡艳兰2017年2月第四周至2017年3月第二周消化内镜室2、在病区内设置提示标语404540125√3、督促护士养成良好习惯25403297×培训不到位患者依从性差护士宣教力度不够1、制定具体可行的培训计划453838121√胡艳兰2017年3月第三周至2017年4月第二周消化内镜室2、加强护士操作培训403638114√3、采取多种形式进行考核，确定培训效果22303284×质控力度不够质控标准不严且质控力度不够1、制定合理的质控标准384242122√胡艳兰2017年4月第三周至2017年5月第一周消化内镜室2、每周安排专人进行相关质控434245130√3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化353838111√4、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度404042122√

D-对策实施与检讨对策一对策名称提高护理人员依从性主要原因护士依从性差对策内容What:护理人员依从性差How：1、提高护士的重视度，告知其重要意义2、设置提示标语

对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年2月第四周至2016年3月第二周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：1、晨会时护士长反复告知落实医院感染管理相关制度的重要性；2、督促职能科室印制医院感染相关警示标语及相关措施并张贴上墙对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该措施常态化；对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：对策二对策名称落实医院感染管理相关制度培训主要原因医院感染管理相关制度培训不到位对策内容What:医院感染管理相关制度培训不到位How：1、制定具体可行的培训计划2、加强护士操作培训3、采取多种形式进行考核，确定培训效果对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形式进行考核对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该计划书面化、标准化；

对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：对策三对策名称加大质控力度主要原因质控力度不够对策内容What:质控力度不够How：1、制定合理的质控标准2、安排专人每周进行质控

3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化4、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年4月第三周至2017年5月第一周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：采取提问、试卷等方式进行考核安排专人管理护理管理制度的培训考核将考核成绩纳入绩效考核对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该计划书面化、标准化；

对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：C-效果确认

科室院感小组成员自2017年1月至2017年6月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次87人次。

改善后医院感染管理相关制度落实率为88.4%问题例数百分比累积百分比设备及设施的配置不到位2832.2%32.2%环境常态保洁与消毒2528.7%60.9%家属及陪护者管理不善1314.9%75.8%无菌技术操作不规范1112.6%88.4%标准预防不到位55.7%94.1%手卫生不规范33.5%97.6%其他22.4%100%合计87

C-效果确认

C-改善后柏拉图C-无形成果：通过活动组员成长最明显的为脑力激荡C-效果确认

医院感染管理相关制度的落实率目标值为86.1%，通过一系列持续改进措施，由75.9%提高到88.4%，达到预期改进计划，改进效率比较显著。

改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比

C-标准化A-