重症医学资质培训重症患者心血管急症的诊断和处理全面资料

【目的要求】一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断与处理二、熟悉常用抗心律失常药物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的诊断与诱发因素五、掌握高血压危象的诊断和治疗心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。第五章重症患者心血管急症的诊断和处理ICU常见严重心律失常心电图识别与处理

急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。ICU常见心律失常的识别对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速Ⅰ°房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速Ⅲ°房室传导阻滞成对性室性期前收缩RonT型室性期前收缩ICU常见心律失常的分类ICU常见心律失常的识别6

一、器质性心脏病：各种器质性心脏病均是引发ICU心律失常的常见原因，任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。ICU常见心律失常的识别ICU常见严重心律失常的病因与诱因7二、非心源性疾病

急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。其主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。ICU常见心律失常的识别8三、电解质紊乱和酸碱平衡失调

电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人常见的并发症。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。ICU常见心律失常的识别9ICU常见心律失常的识别在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。（四）医源性因素实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。10ICU常见心律失常的识别五、某些生理性因素

ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。六、物理和化学因素的作用与中毒严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。ICU常见心律失常的识别12心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。三、心电图的分析与鉴别诊断ICU常见心律失常的识别寻找P波规律，确定主要心律在心电图分析中首先要找出P波，并观察其形态、方向及其规律，这是心电图分析时的首要任务。其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的。有无过早出现的P波－房性期前收缩。注意有无逆行Pˊ波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波，多提示为房扑。如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤。14ICU常见心律失常的识别RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义：RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动。心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速。15ICU常见心律失常的识别②如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动。普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认。非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线。心房率在240～340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导。16室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同。能看见提前出现P波是房性心动过速。若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波。对快速性心律失常的鉴别诊断ICU常见心律失常的识别宽QRS波群心动过速①

是指QRS波群时间>0.12S，频率超过正常范围的心动过速②80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间>0.14S者③20%为室上性心动过速合并室内传导异常,少数情况下为预激伴房颤①其心电图呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性。②能看见带△波的RR间隔绝对不等。ICU常见心律失常的识别预激综合征伴房颤19一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理（一）处理原则：1、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，2、总体治疗原则：①尽快使用有效的抗心律失常药物。②药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。③对不易辨认的宽QRS波心动过速应按室性心动过速处理。

④尽快查找病因并采取针对性治疗。【抢救原则与措施】ICU常见心律失常的识别（二）常用药物1、室性心动过速常用药物及使用方法：

表﹒5-1-2室性心动过速常用药物及方法（i.v）药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普罗帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min21药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg静推1-2s≤20s20s90%维拉帕米（异搏定）5mg-10mg静推3-5min80s6h>80%普罗帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg静推2-3min≤5min4-6h低于维拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵50mg静推3-5min90s5-10min美西律200mg静推3-5min8-12h70%治疗室上速的常用药物22心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服<400mg/日50-90%索他洛尔80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛尔0.5mg/（kg·min）首剂量1min推注，维持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普罗帕酮（心律平）70mg150mg-300mg静推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地兰）0.4mg静推0.2mg/次23药名用量及用法药物达峰时间药物半衰期β-受体阻滞程度普萘洛尔①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要时，静推2小时3-4小时1烯丙洛尔①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要时，静推1-3分钟10分钟4小时2小时吲哚洛尔①2.5mg-5mg，3次/日，口服②0.2mg，必要时，静推2小时2-5分钟2小时2-5分钟10索他洛尔20mg-80mg，3次/日，口服5-13小时0.3醋丁洛尔200mg-400mg，1-2次/日，口服2-4小时3-6小时0.3阿替洛尔50mg-200mg，1-2次/日，口服2-4小时4-5小时1美托洛尔①25mg-50mg，3次/日，口服②5mg，必要时，静脉推注(无效时间隔5-10min可重复使用）3-4小时1艾司洛尔负荷量0.5mg/kg-1.min-1

静注（1min）维持量25－50μg·kg-1.min-1（4min）最大剂量300μg·kg-1·min-15分钟20分钟0.8比索洛尔初始量2.5－5mg

，逐渐增至10mg-30mg，3次/日，口服40常用β受体阻滞剂的用法急性心力衰竭

急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。急性心衰一词常常用来专门描述急性心源性肺水肿，但也适用于心源性休克的描述，因此，为了更精确的对急性心衰进行临床表述，可以分别采用急性肺水肿或心源性休克的诊断。急性心力衰竭26心脏病变非心脏病变冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急进型高血压病心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心包炎、急性心包镇塞、室间隔穿孔急性乳头肌功能不全、肺心病、各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗心脏外伤及修补术后

高血压危象

慢性严重贫血甲状腺机能亢进症急性坏死性胰腺炎

引发急性心力衰竭的常见原因27急性心力衰竭诱因一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理三、心电图的分析与鉴别诊断一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理首次负荷25-50ug/kg，10-15分钟缓慢静脉推注，①25mg-50mg，3次/日，口服0mg/kg，10-15分钟内静脉28【诊断与鉴别诊断思维要点】1、急性心衰发病一般多有原发性心脏病史，

询问相关病史对确定病因有重要意义。高血压急症、急性冠脉综合征等是急性心衰较常见的原因或诱因。2、如能除外其他原因，患者在病床上轻微活动（包括床铺整理、翻叩背）后呼吸困难或平卧时出现明显气急是ICU患者急性左心衰早期的表现。急性肺水肿是急性左心衰最典型表现。咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困难是急性肺水肿特有体征。3、感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICU常见的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。4、对手术科室转入ICU病房的患者一定要注意仔细询问

本次进入ICU病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，以及过量或快速输液史。5、ICU住院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸困难，应注意到急性左心衰的可能。急性心力衰竭半卧位或坐位高流量吸氧镇静剂有肺水肿吗啡肌注无肺水肿安定肌注快速利尿剂血管扩张剂强心剂无禁忌症者有洋地黄禁忌症者选用洋地黄类选用ß-肾上腺能受体兴奋剂选用磷酸二酯酶抑制剂30-50%酒精加入湿化瓶急性左心衰竭救治其他辅助用药（1）安定；（2）吗啡；（3）哌替啶；（4）注意事项：①安定静脉注射不宜过快或剂量过大，呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。②吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用或禁用。③哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者镇静剂：32（1）速尿（2）注意事项：①禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、主动脉狭窄、严重糖尿病。②使用过程中应注意监测电解质。快速利尿剂：急性心力衰竭336．强心剂1）洋地黄类：①毒毛旋花子甙K②毛花甙丙（西地兰）③注意事项：

用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量。原则上重复给药应间隔4-6小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激综合征者要慎用或禁用洋地黄类药物。急性心力衰竭五、掌握高血压危象的诊断和治疗也是诊断思维中不可忽视的要素。实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液体中稀对血流动力学无明显影响100mg-150mg一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。ICU常见心律失常的识别②能看见带△波的RR间隔绝对不等。第五章重症患者心血管急症的诊断和处理械通气）的患者或昏迷者不宜使用。20mg最大剂量300μg·kg-1·min-1②可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图尖端扭转型室性心动过速34非洋地黄类强心剂：1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.75-1.0mg/kg，10-15分钟内静脉注射，然后以5-10μg/min静脉滴注维持。2）米力酮（米力农）：

首次负荷25-50ug/kg，10-15分钟缓慢静脉推注，维持量0.25-0.75μg/kg·min。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液体中稀释后以2-20μg/kg·min静脉滴注。4）注意问题：①依病情采用间断、短程、小剂量原则。②加强使用过程中的心电监测。急性心力衰竭351）常用剂量：0.25-0.5加入20-40ml液体稀释后缓慢静脉注射。2）用药注意事项：

①不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时。②可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。③静脉注射给药时不宜过快（>15分钟）或浓度过高（<25μg/ml)。④急性心肌梗死伴血压降低者忌用。氨茶碱：急性心力衰竭36肾上腺皮质激素类：（1）地塞米松：10-20mg，静脉注射。（2）甲基强的松龙：80-160mg，静脉注射。（3）注意事项：①不要做为必选药物，可依引发急性心衰的原发病情使用。②使用中应注意激素副作用。③要注意或预防应激性溃疡出血急性心力衰竭

谢谢

实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。38ICU常见心律失常的识别①其心电图呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性。②能看见带△波的RR间隔绝对不等。ICU常见心律失常的识别预激综合征伴房颤40药名用量及用法药物达峰时间药物半衰期β-受体阻滞程度普萘洛尔①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要时，静推2小时3-4小时1烯丙洛尔①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要时，静推1-3分钟10分钟4小时2小时吲哚洛尔①2.5mg-5mg，