耐多药肺结核患者对二线药物的耐药性与疗效观察

耐多药肺结核患者对二线药物的耐药性与疗效观察

摘要：目的：分析本院耐多药肺结核患者对二线药物的耐药情况，为耐多药结核治疗提供治疗并提供指导参考。方法：选取2015年2月-2016年2月四川省成都市公共卫生临床医疗中心使用标准化疗方案治疗的180例MDR-TB患者，根据对一线药物的药敏试验结果分为A(耐HR)、B（耐HRE）、C(耐HRS)、D（耐HRES）四组。分析四组患者对四种二线药物:卡那霉素(KM)、丙硫异烟胺(PTO).对氨基水杨酸钠(PAS)和氧氟沙星(OFX)的耐药情况及治疗后痰培养结核分枝杆菌转阴率。结果：180例MDR-PTB患者接受标准耐多药治疗一年，痰培养阴转率为87.7％，其中D组低于其他三组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：药物类型是影响二线药物敏感性和疗效的主要因素。在没有二线药物敏感试验结果的情况下，可以参考一线药物的耐药类型选择性的使用二线药物，以获得最佳的治疗效果。关键词：耐多药肺结核、二线药物、耐药性我国每年约有12万耐多药肺结核例是新发的耐多药肺结核患者，是指至少同时对异烟肼和利福平都耐药的结核病。耐多药肺结核患者需要接受二线抗结核药物治疗，其使用导致广泛耐药结核病的出现，对结核病的有效控制构成了严峻的挑战[1]。由于不同地区结核病的流行病学特征，二线抗结核药物在研究人群中的实际使用情况不尽相同。因此耐多药肺结核患者对二线抗结核药物的耐药率存在差异。本研究分析了我院耐多药肺结核患者二线抗结核药物耐药现状及其影响。1研究方法参照文献进行药敏实验，采用WHO推荐的标准比例法(标准接种环稀释法)进行二线抗结核药敏检测：氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)、对氨基水杨酸钠(PAS)和丙硫异烟胺(PTH)。1.1化疗管理选取2015年2月-2016年2月四川省成都市公共卫生临床医疗中心使用标准化疗方案治疗的180例MDR-TB患者，其中90例患者接受6ZKm(Am/Cm)Ofx(Mfx)PtoPAS/18ZOfx(Mfx)PtoPAS治疗方案（简称PAS方案），另外90例患者接受6ZAm(Cm)Ofx(Mfx)PtoCs/18ZOfx(Mfx)PtoCs治疗方案（简称Cs方案）。化疗的整个过程采取全程监督管理，住院期间，患者在医疗监督下服用药物。出院后，由其家属根据医生的指示监督服药。出院后，每月进行随访一次，直至治疗结束。及时记录下药物不良反应，以确保患者定期规律化疗。1.2质量保证所有实验严格按《结核病实验室检测操作规程》进行，本实验药敏试验已通过国家结核病参比实验室熟练度测试并合格。1.3观察指标为患者对二线抗结核药物的耐药情况及经二线药物治疗后痰转阴率。1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用χ２检验；等级资料比较采用χ２检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1二线抗结核药物耐药情况OFX在180例MDR-TB患者中的耐药率最高，为25.6％，明显高于PAS（6.7％），PTH（15.6％）和KM（13.3％）的耐药率。不同性别，年龄，初治和再治疗的对四种二线抗结核药物耐药率差异无统计学意义（P>0.05）。在不同一线耐药分类组中，D组OFX的耐药率高达45.8％，明显高于A组，B组和C组（P<0.05），有统计学意义。表14组耐多药肺结核患者对二线抗结核药物的耐药率比较[例(%)]组别例数PASPTHKMOFXA组301（3.3）2（6.7）1（3.3）2（6.7）B组2802（7.1）06（21.4）C组504（8.0）6（12.0）5（10.0）5（10.0）D组727（9.7）14（19.4）10（13.9）33（45.8）2.2痰培养转阴情况在180例耐多药肺结核病患者中，90例用PAS治疗，90例用Cs治疗，入院后26例患者退组或调整治疗方案，其中A组5例，B组6例，C组8例，D组7例，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。3例因药物不良反应调整为个体化方案，4例因药物不良反应停药，5例停药2个月以上，3例迁出，5例死亡，5例自行退出，1例由于呼吸衰竭而中断治疗，共154名患者接受标准方案治疗1年或以上。154例耐多药肺结核病患者治疗12个月后痰菌阴转率为87.7％（135/157），其中D组患者转阴率低于其他三组，但差异无统计学意义（P>0.05）。3讨论目前，全球肺结核病呈上升趋势，造成这一现象的主要原因包括艾滋病毒感染的蔓延，移民结核问题和多重耐药菌株的传播。我国是结核病耐药性高发的国家之一[2]。研究发现，我国约25％的肺结核患者对异烟肼，利福平或两者同时都有耐药性，耐多药肺结核病约占10％左右。依从性差，不规律用药是耐多药肺结核发生的主要原因，也是部分耐多药肺结核患者治疗失败的原因之一。杜雨华等认为耐多药肺结核病治疗失败的主要因素是：化疗方案不合理，治疗不规范，肺部空洞病变[3]。对于耐药肺结核病，特别是耐多药肺结核病的治疗应选择合理的治疗方案，使用敏感药物，合理使用，提高治疗质量[4]。本研究发现患者的性别，年龄等因素对四种二线药物耐药性的差异无统计学意义；初始耐多药组耐药率虽然比重复治疗耐药组低，但差异无统计学意义，表明性别，年龄和患者初始恢复的状态可能不是二线药物耐药的主要决定因素，简单对病人进行的分类并不能反映二线药物的耐药程度。本研究根据对一线抗结核药物的耐药性将患者分为四组，发现四组患者对二线药物的耐药性不同，且对OFX的耐药性较高。耐多药肺结核病是临床治疗中的一个重大疾病。由于这种疾病的诊断技术，经费来源等因素的限制，四川省很多地区还没有准备好开展二线药敏试验的条件，耐多药肺结核病患者仍主要采用标准化治疗方案。本次研究显示，我院耐多药肺结核病患者对二线注射剂、PTH和PAS耐药率较低，可作为耐多药治疗方案的一部分。MDR-TB患者的一线药物耐药程度及其对LX耐药率与早期XDR的发生存在相关性，在没有得到二线药敏结果或无条件二线药敏试验的一线耐药物耐多药肺结核病人，建议使用OFX优先进行抗结核治疗。总之，需要对耐多药病人进行二线抗结核药物的药敏试验，以尽早发现XDR-TB病人和对MDR-TB病人提供指导意见来进行治疗。参考文献：[1]王明芹，许卓文．耐药性结核快速诊断的研究进展[J]．河北医科大学学报，2013，34(6)：742－744．[2]黎霞.中国耐多药结核病的控制亟待加强[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(8):561-5